- Le service des urgences du Sunrise Hospital de Las Vegas a accueilli plus de 215 patients atteints de plaies par balle pénétrantes juste après la fusillade de masse lors d’un concert, en réorganisant tout le flux de l’hôpital grâce à un plan de réponse aux événements à victimes massives préparé à l’avance
- La réponse clé a consisté à ouvrir toutes les salles d’opération et à faire venir immédiatement les effectifs de chirurgie, d’anesthésie, de soins infirmiers et de perfusion, puis à redéployer le personnel des services vers les urgences via le code triage
- Au lieu d’apposer des étiquettes physiques, les patients étaient envoyés directement dans des zones définies pour gagner du temps, avec la création d’une catégorie intermédiaire, l’orange tag, pour surveiller de près les patients susceptibles de se dégrader rapidement
- À chaque goulot d’étranglement lié à Pyxis, au sang O négatif, aux kits de drain thoracique, aux ventilators, au CT ou à l’interprétation des X-ray, les procédures sur le terrain étaient modifiées afin de maintenir le flux des patients
- En 6 heures, 28 chirurgies de contrôle des lésions ont été réalisées, et 67 opérations au cours des premières 24 heures ; environ 7 heures après le début de l’événement, vers 5 h du matin, la disposition de la majorité des 215 patients officiellement comptabilisés était terminée
Prise de conscience de l’événement et déclenchement immédiat du plan
- Sunrise Hospital a reçu l’alerte d’un événement à victimes massives à Las Vegas via l’EMS telemetry ; à ce moment-là, 4 urgentistes, 1 chirurgien traumatologue et 1 résident en traumatologie se trouvaient aux urgences
- Les radios de la police à proximité évoquaient des “automatic fire” et un “country music concert”, ce qui a conduit à conclure à des tirs d’arme automatique visant une foule en espace ouvert de 10 000 à 20 000 personnes ou plus
- Kevin Menes avait depuis longtemps répété mentalement un plan préalable en imaginant un événement à victimes massives
- Se poser à l’avance les questions difficiles et réfléchir aux solutions
- Simuler la situation de manière répétée pour ne pas être bloqué par des barrières mentales dans le réel
- La première consigne a été d’ouvrir toutes les salles d’opération et de faire venir immédiatement à l’hôpital les personnels nécessaires
- Étaient appelés les scrub tech, nurse, perfusionist, anesthesiologist, surgeon, etc.
- Les trauma nurse ont reçu pour consigne de vider toutes les zones de soins et de préparer des IV bilatérales de 14 à 18 gauge en prévision d’une aggravation des patients
Transformation de l’espace des urgences en système de triage
- Dès le déclenchement du code triage de l’hôpital, le personnel des étages est descendu aux urgences avec des gurney et des renforts humains
- Les lits d’urgences vides et les fauteuils roulants ont été déplacés vers l’ambulance bay, et tous les personnels capables de pousser des patients — agents d’entretien, EKG tech, CNA, etc. — y ont été affectés
- Après avoir examiné un patient, Menes criait sa destination — “Rapid Track”, “Station Four”, “Station Two”, “Station One” — et le personnel l’y emmenait
- Les zones de patients ont été réparties selon la configuration des urgences
- Station 1 : red tag, pour les principales manœuvres de réanimation
- Station 2 : orange tag, pour les patients qui ne se sont pas encore dégradés mais présentent une blessure par balle dans une zone potentiellement mortelle
- Station 4 : yellow tag, pour les patients paraissant stables malgré une blessure par balle au tronc, au cou ou au membre proximal
- Rapid Track / Med Room : green tag, pris en charge par 2 PA qui surveillent toute aggravation
- Les “Death Beds” de la Station 3 étant des pièces isolées hors du champ visuel du poste infirmier, il a été demandé de ne pas y placer de blessés par balle
L’orange tag et le raisonnement centré sur le flux
- Dans le plan de Menes, l’orange tag n’était pas une catégorie de manuel
- Des patients atteints par balle dans une zone létale mais pas encore en collapsus
- Des patients susceptibles de se dégrader vers la fin de la Golden Hour
- Des patients les plus susceptibles de devenir les prochains red tag entre le traitement des red tag et leur transfert au bloc opératoire
- Les red tag étaient réanimés par les urgentistes puis envoyés en Trauma 3 ou Trauma 4, où le chirurgien traumatologue fixait les priorités d’accès au bloc
- En cas de traumatisme pénétrant de masse, le bloc opératoire constituait le principal goulot d’étranglement pour arrêter les hémorragies et sauver des vies
- Faute de suffisamment de moniteurs, les soignants s’appuyaient sur l’examen clinique visuel et la palpation du pouls carotidien
- Plutôt que de perdre du temps à se demander longuement quels examens faire en premier, la priorité allait à la stabilisation et au transfert vers le bloc
- Les premiers patients arrivaient par voitures de police, 3 à 4 par véhicule, allongés sur le plancher ou la banquette arrière
- Certains patients des premières vagues étaient proches d’un black tag selon les critères classiques, mais Menes n’a placé personne en black tag immédiat
- Même les patients présumés décédés étaient envoyés en Station 1 pour être revus par un autre médecin
- Pour lui, un black tag n’était justifié que si deux médecins concluaient tous deux au décès
Tri sur le terrain et afflux initial de patients
- Fort de son expérience au SWAT et en médecine d’urgence, Menes utilisait un jugement visuel qu’il appelait “Applied Ballistics and Wound Estimation”
- Estimer la trajectoire balistique et les lésions internes à partir de la localisation de la blessure
- Évaluer si le patient allait se dégrader immédiatement, dans quelques minutes ou dans une heure
- Pour gagner aussi le temps nécessaire à poser de vraies étiquettes, les patients étaient envoyés directement dans des zones physiques
- Les patients atteints au cou ou au thorax mais encore réveillés et capables de parler étaient dirigés vers la zone orange
- Ils risquaient selon lui de se dégrader en environ 30 minutes
- Il fallait que les red tag quittent rapidement la zone vers le bloc afin de pouvoir faire face lorsque les orange passeraient en red
- En 30 à 40 minutes, environ 150 patients sont entrés dans les urgences, extraits par groupes de 5 à 6 de voitures de patrouille, de pick-up ou d’ambulances
- Le tri de l’ambulance bay a ensuite été confié à Deb Bowerman RN, tandis que Menes entrait en Station 1 pour résoudre les retards de réanimation à l’intérieur
Élimination des goulots d’étranglement liés aux médicaments, au sang et à l’imagerie
- La Station 1 débordait de patients jusque dans les couloirs, et des médecins ont intubé simultanément 3 blessés par balle allongés côte à côte
- Lorsque l’attente liée au scan d’empreinte pour sortir les médicaments du Pyxis s’est révélée être un goulot d’étranglement, il a demandé au pharmacien des urgences l’intégralité des stocks hospitaliers d’etomidate et de succinylcholine
- La totalité possible de sang O négatif a aussi été montée depuis la banque du sang, les infirmières gardant médicaments et poches de sang sur elles ou à proximité pour accélérer le flux de réanimation
- Pour éviter que des patients atteints d’une plaie par balle crânienne ne bloquent les urgences, les cas d’altered isolated GSW to head étaient intubés, passaient au CT, puis étaient envoyés en Trauma ICU en attendant l’arrivée de la neurochirurgie
- Quand le CT est devenu le goulot d’étranglement, le CT tech restait dans la salle de contrôle pour ne faire qu’appuyer sur les boutons, tandis que les infirmières alignaient les patients dans l’ambulance hallway devant le CT pour les surveiller et aider à leur déplacement
- Cette méthode a été surnommée la CT Conga Line
- Parmi les green tag, les blessés par balle aux membres avaient besoin de X-ray à cause du risque de fracture ou de fracture ouverte
- Un radiologist a été amené directement aux urgences avec un X-ray tech
- Il regardait l’écran de l’appareil mobile et interprétait immédiatement les images pour décider de la disposition
Soins réalisés sur place pour contourner le manque de matériel
- En Station 2, deux patientes blessées dans une même chambre ont été intubées et ont reçu 4 drains thoraciques, avant d’être envoyées en Station 1 pour la priorisation opératoire
- Les premiers red tag n’ont pas eu de FAST ni de CT, et il n’y a pas eu non plus de central line ni de needle decompression
- Quand un blessé thoracique se dégradait, un diagnostic chest tube était posé immédiatement
- Quand les thoracostomy tray ont manqué, des suture kit et des scalpel ont été utilisés
- L’incision allait jusqu’aux côtes
- La plèvre était ouverte avec un needle driver ou une Mosquito clamp
- Le même suture kit servait à fixer le drain
- Lorsqu’il n’y avait plus de chest tube, un ET tube était utilisé provisoirement comme drain thoracique en attendant du matériel supplémentaire
- Aucune thoracotomy n’a été réalisée cette nuit-là, le temps étant consacré à la stabilisation des patients red et orange tag
- Quand les ventilators ont commencé à manquer, l’équipe s’est préparée à connecter deux patients de gabarit et de tidal volume similaires sur un seul ventilator, en doublant le tidal volume et en utilisant un Y tubing
Pose des IV et aggravation en fin de Golden Hour
- Le fait d’obtenir d’emblée des IV bilatérales chez tous les patients a été crucial
- Poser les IV tant que l’état veineux du patient est encore favorable
- Permettre ensuite de transfuser et de stabiliser rapidement en cas d’aggravation
- Éviter de perdre du temps à chercher des veines aplaties après la dégradation clinique
- En fin de Golden Hour, même des patients yellow tag de la Station 4 ont commencé à passer en red tag
- Deux femmes atteintes d’une blessure par balle au cou avec expanding hematoma ont été intubées ; l’une a reçu un chest tube, puis toutes deux ont été transférées en Station 1 et au bloc opératoire
- Comme plusieurs patients se dégradaient simultanément en Station 4, ils ont été regroupés au même endroit avec des lits disposés comme des pétales, afin d’administrer médicaments, intubation, transfusion et drains thoraciques à plusieurs patients avant de les transférer en Station 1
Arrivée de renforts et briefing des rôles
- Les urgentistes nouvellement arrivés recevaient un briefing rapide sur la répartition dans les urgences, les procédures de contournement déjà en place et le rôle à tenir
- Menes disait aux médecins arrivant sur place : “You’re a shark. Get out there and find blood!”, pour les pousser à repérer parmi les patients ceux qui étaient en train de mourir
- En quelques heures, des centaines de médecins, d’infirmières et de personnels midlevel sont arrivés à l’hôpital pour prêter main-forte
- L’un des derniers grands cas de réanimation concernait un patient atteint d’une blessure par balle du côté droit du thorax
- Il présentait un état de choc dû à un pneumothorax du côté opposé
- Après un diagnostic chest tube à gauche et une transfusion sanguine, sa pression artérielle s’est stabilisée
- Il a été transféré au bloc, où une aorte sectionnée a ensuite été identifiée
- Le patient aurait survécu et quitté l’hôpital
Résultats et leçons retenues
- Le bilan officiel fait état de 215 blessés par balle pénétrante, mais le nombre réel était plus élevé
- Parmi les green tag, certains sont repartis à pied sans s’enregistrer, estimant que “ce n’était pas si grave”
- Le nombre réel de patients aurait dépassé 250
- Les équipes chirurgicales ont réalisé 28 chirurgies de contrôle des lésions en 6 heures, et 67 opérations au cours des premières 24 heures
- Environ 7 heures après le début de l’événement, vers 5 h du matin, la disposition de la majorité des 215 patients officiels était terminée
- Cela représente environ 30 blessés par balle pris en charge par heure
- Les leçons de ce “Controlled Chaos” convergent vers la suppression des goulots d’étranglement pour faire avancer les patients vers les soins définitifs
- Flow is king : il faut supprimer les goulots d’étranglement pour que les patients accèdent aux soins définitifs
- Placer les patients dans des zones physiques claires permet d’économiser le temps nécessaire à rédiger des tags
- L’orange tag permet de rester concentré sur les cas les plus graves tout en surveillant de près ceux qui risquent de se dégrader rapidement
- En cas de pénurie de ventilators, on peut associer deux patients de gabarit comparable, doubler le tidal volume et partager un seul ventilator via un Y tubing
- Les scénarios difficiles doivent être répétés mentalement à l’avance
- Quand les moniteurs manquent, il faut garder les patients dans le champ visuel et s’appuyer sur le jugement clinique pour repérer les aggravations
1 commentaires
Commentaires sur Hacker News
La leçon centrale de l’auteur est que « le flux est roi », mais ce qui m’a encore plus marqué, c’est que les gens ont eu la liberté de faire leur travail
On n’a pas limité l’accès des infirmières aux médicaments, on a laissé les techniciens CT se concentrer sur leur métier, on a laissé les urgentistes circuler, et on a délégué le triage aux infirmières. Le succès ici vient du fait d’avoir confié des responsabilités aux gens et de leur avoir fait confiance
Beaucoup de procédures hospitalières sont conçues pour le fonctionnement normal, et ce sont de bonnes procédures en temps normal. Elles permettent de revérifier les résultats, de laisser au radiologue le temps de poser le bon jugement, de s’assurer que le bon médicament va à la bonne personne, et que le patient est correctement préparé pour une intervention. Cela prend du temps, mais ce sont des procédures qui font passer le résultat attendu de 95 % à 99 %
Mais dans ce cas, le résultat attendu était une catastrophe proche de 0 %. 250 personnes arrivaient, et chacune de celles qui entraient pouvait devenir un décès dans les minutes qui suivaient. À ce moment-là, le flux est vraiment roi, et obtenir ne serait-ce que 50 % du résultat attendu est déjà une amélioration énorme. En réalité, on dirait qu’ils ont atteint environ 65 %. Donc il faut faire entrer autant de personnes que possible en salle de CT, pousser le radiologue à prendre des décisions quasiment sur le moment, et même si une infirmière donne le mauvais médicament, il est peu probable que ce soit cela qui tue le patient, donc il faut passer au suivant
La vraie leçon, c’est de reconnaître ce que sont les enjeux d’une situation et d’agir en conséquence. Il faut voir quel est le résultat important, et quelles activités rapprochent du résultat souhaité. Parfois, la réponse, c’est la prudence et l’attention ; parfois, il faut faire la meilleure estimation possible, exécuter, et accepter le résultat
Immenses félicitations à l’auteur, et à ceux qui ont construit un système lui permettant d’agir ainsi. Ils ont probablement enfreint presque toutes les règles du manuel pendant ces 6 heures. Beaucoup de catastrophes ont empiré faute d’avoir reconnu une situation extrême et d’y avoir répondu avec souplesse
Vérifier deux fois que le bon médicament est donné au bon patient est extrêmement important dans 99 % des cas. Le fait qu’un radiologue interprète des radiographies de manière asynchrone est plus efficace en termes de débit dans 90 % des cas. Confier le triage à la personne la plus expérimentée est aussi, en général, la meilleure utilisation du temps et cela sauve des vies
Mais ces hypothèses ne tiennent plus dans un événement à victimes massives
Dans beaucoup d’organisations, le respect de la procédure compte plus qu’un bon résultat. Il est intéressant de voir qu’au moins dans cet hôpital, à ce moment-là, ce n’était pas le cas
N’attendrait-on pas de meilleurs résultats si ces mêmes patients étaient arrivés au rythme normal de fonctionnement ?
En temps normal, le processus de vérification croisée des médicaments et des dosages réduit les erreurs médicales et sauve des vies. En temps normal, je ne voudrais pas non plus être opéré par un chirurgien tellement épuisé qu’il ne comprend plus les mots sur la page, comme l’auteur le décrit
Il y a des moments où le problème est écrasant par rapport aux ressources disponibles. Des moments où le simple fait de traiter les patients devient plus important que de les traiter parfaitement. Mais je pense que la leçon consiste à décider quels compromis sauveront le plus de vies
Pour quelqu’un qui sait, comme le médecin ici, que « le mieux qu’on puisse faire avec ce qu’on a » reste très en deçà de « la meilleure médecine que nous pouvons fournir », cela laissera un poids encore plus lourd
Sur un site, on disait que les soudeurs travaillaient déjà au maximum, mais en réalité ils transportaient aussi les pièces et les plaques d’acier avant de souder
Pour un expert en efficacité, l’optimisation du soudage consistait à faire en sorte que les soudeurs ne fassent que souder en continu. D’autres personnes pouvaient leur apporter les pièces métalliques à assembler
Le fait d’avoir évité que l’opérateur CT fasse lui-même entrer et sortir les patients entre deux examens est un exemple classique. Le technicien CT et la machine CT devaient tourner aussi continuellement que possible, et d’autres personnes sans cette compétence devaient se charger du déplacement des patients
« Le Dr Greg Neyman était résident un an au-dessus de moi, et il a étudié l’usage des respirateurs en situation de victimes massives. La méthode qu’il avait imaginée consistait, si l’on avait deux personnes de gabarit et de volume courant à peu près similaires, à doubler le volume courant et à les raccorder à un seul respirateur avec un tube en Y. »
Cette technique a ensuite été utilisée pendant la pandémie de COVID-19, quand la demande en respirateurs était forte et l’offre insuffisante
https://www.vice.com/en/article/this-risky-hack-could-double...
Il est intéressant de voir à quel point ils ont dû réfléchir et improviser sur le moment.
Je travaille comme ambulancier en Belgique, et ici tous les hôpitaux doivent disposer d’un plan d’incident à victimes multiples. Les zones d’accès des ambulances sont construites de façon à pouvoir être converties en unités de triage, des lits de réserve sont stockés à proximité, et il y a souvent même une salle de commandement dédiée.
Le fait d’élaborer des plans permet de mieux se préparer à certains imprévus et augmente les chances de mieux réagir à ce qui se produit réellement. Malgré cela, une part d’improvisation reste toujours nécessaire.
Ce n’est pas pour pinailler, mais une salle de commandement dédiée peut sembler pertinente sur le papier alors que, dans l’événement raconté ici, cela paraît presque à l’opposé de ce dont ils avaient besoin.
En écrivant ce commentaire, j’ai appris que ces caisses avaient été inspirées par les attentats à la bombe de Bruxelles : https://www.shponline.co.uk/fire-safety-and-emergency/mascal...
J’espère qu’elles ne serviront jamais, mais au moment où elles deviendraient nécessaires, elles seraient extrêmement utiles.
Le système de santé américain mérite beaucoup de critiques, en particulier sur les coûts, mais la qualité des soins est bonne, comme dans les autres pays occidentaux. Les médecins y sont compétents, et j’imagine que les médecins belges le sont aussi. Et bien sûr, n’importe quel hôpital doté d’un service d’urgences prépare un plan d’incident à victimes multiples. Probablement tous.
Le Dr Joshua Corso était le chef des internes de garde la nuit de la fusillade du Pulse Nightclub à Orlando, et la photo de ses baskets couvertes de sang avait largement circulé.
Je l’ai vu intervenir à une conférence EMS il y a quelques années, et c’était à la fois très marquant et très instructif. Il a parlé de choses auxquelles les gens ne pensent pas forcément : à un moment, un grand bruit sourd près des urgences a été pris pour une reprise des tirs, ce qui a entraîné un verrouillage plus strict. En conséquence, certains aspects de la réponse, comme le transfert des patients des urgences vers le bloc opératoire, sont devenus plus difficiles.
Je ne suis pas fan d’Orson Scott Card, mais j’aimais vraiment la Shadow Series dans l’univers de Ender’s Game, racontée du point de vue de Bean.
Dans l’un de ces livres, Bean décrit sa manière de diriger ainsi :
« J’expliquerai toujours pourquoi quelque chose est important, et pourquoi on le fait de cette façon. La raison, c’est que si un jour nous nous retrouvons dans une situation où je ne peux pas donner d’ordres, vous saurez ce que je prioriserais et comment je réfléchirais. Et plus encore, si je peux donner des ordres mais pas les expliquer, vous comprendrez que c’est simplement parce qu’il n’y a pas le temps, et qu’il y a probablement une bonne raison, et vous exécuterez immédiatement ces ordres. »
On dirait que ce service d’urgences fonctionnait de manière assez similaire.
Je suis surpris que les comptes rendus aient été plus rapides quand le radiologue travaillait avec le manipulateur radio sur place.
À l’époque où je faisais des radios, un radiologue rapide pouvait interpréter une série de clichés en environ une minute.
Je pouvais faire passer 6 patients par heure en radiographie, tout en gérant en parallèle la saisie des données, la facturation et l’orientation vers les salles d’examen. Même en supprimant les tâches administratives, je doute que cela ait permis d’aller plus de deux fois plus vite.
Il n’y avait qu’un seul technicien, qui ne traitait qu’un patient à la fois, disparaissait souvent, et même quand il était là, il passait plus de temps à convaincre l’équipement d’envoyer les images au dossier médical électronique qu’à réaliser les clichés eux-mêmes.
J’ai eu l’impression qu’en rationalisant le processus, on aurait facilement pu multiplier par 4 le débit, ainsi que l’utilisation de ce matériel coûteux. Rien que pour ce patient, au moins 45 minutes, probablement plus, ont été gaspillées dans des tâches sans réelle valeur.
Corriger cela pour de bon serait sans doute complexe, mais en situation d’urgence, on imagine facilement une amélioration d’un facteur 4 du débit en sautant l’intégration au dossier médical électronique et la paperasse, en prenant simplement les clichés puis en faisant venir quelqu’un dans la salle pour les lire immédiatement, même si le lecteur serait individuellement moins productif qu’en les regardant depuis son bureau.
Si deux techniciens pouvaient partager un radiologue, ce ne serait peut-être pas 4 fois, mais 8 fois.
Si l’interprétation se fait directement sur place, on peut décider de la suite avant même que le patient ne descende de la machine, puis l’envoyer immédiatement vers la prise en charge indiquée par le résultat du scan.
J’y ai aussi vu l’idée qu’ils ont gagné du temps en contournant des systèmes complexes de dossier médical électronique et de facturation. L’auteur dit que le radiologue regardait les images directement sur le « petit écran » de l’équipement lui-même.
Quand je suis allé aux urgences avec une quasi-fracture de la cheville, il y avait une panne du système, et le médecin a fait exactement ça avec le manipulateur radio, directement sur la console de l’appareil plutôt que sur un poste PACS.
Dans ce genre de système, en cas d’incident à victimes multiples, il existe généralement une option d’« emergency entry » qui permet de saisir les patients manuellement et de commencer les clichés. L’idée est de radiographier d’abord et de régulariser ensuite, au lieu de suivre la procédure administrative normale.
Réduire le temps d’attente des patients, donc la faible latence, passait avant le nombre total de radiographies traitées par heure.
Par exemple, même si les spécialistes des radios travaillaient très vite, cela n’aurait servi à rien si les résultats revenaient aux patients en gros lots une fois par heure. Il se peut que les patients ne soient plus en vie avant de recevoir ces résultats.
J’aime vraiment voir des gens compétents faire le nécessaire en situation de crise. Le leadership en temps de crise est une compétence rare.
« Cela faisait des années que je planifiais comment gérer un MCI, mais je ne l’ai presque jamais partagé parce que j’avais peur que les gens me prennent pour un fou. »
C’est vraiment un gros problème.
Il s’agit de documents sur les étiquettes de triage pour incidents à victimes multiples
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459369/
https://www.nj.gov/health/ems/documents/ems-task-force/disas... [PDF]
https://en.wikipedia.org/wiki/Triage_tag
https://www.boundtree.com/triage-tags/c/269?srsltid=AfmBOoq-... [ARTICLE PAYANT]
Si ce type de psychologie des catastrophes et de planification vous intéresse, The Unthinkable d’Amanda Ripley pourrait aussi vous plaire
Le livre traite de plusieurs catastrophes célèbres et des contextes qui les ont façonnées. Il donne aussi des conseils sur la psychologie des victimes, la façon de se préparer individuellement et la manière de se préparer en tant que communauté
C’était un livre recommandé par un ambulancier qui donnait des cours de TECC, et je l’ai trouvé très passionnant. J’aimerais aussi recevoir d’autres recommandations dans le même domaine.