Mesures de prévention du VIH
(science.org)- lenacapavir est un antiviral utilisé pour le traitement et la prévention du VIH ; lors de son autorisation en 2022, c’était le premier inhibiteur de capside arrivé sur le marché, et il a donné des résultats exceptionnels dans un grand essai clinique de prévention
- Son mécanisme consiste à perturber directement l’assemblage de l’enveloppe protéique du virus ; la molécule se distingue par des caractéristiques de chimie médicinale marquées, comme une masse moléculaire de 968, 10 atomes de fluor, un propargyl sulfone et un fused cyclopropyl ring
- Dans un essai mené auprès de plusieurs milliers de femmes volontaires vivant dans des zones à haut risque en Afrique du Sud et en Ouganda, administré par injection tous les 6 mois, le taux de prévention de l’infection par le VIH a atteint 100 %, si bien que l’essai a été interrompu lors de l’analyse intermédiaire en raison de son efficacité écrasante
- Le groupe comparateur recevait une combinaison de médicaments anti-VIH utilisée à la fois en traitement et en prévention, mais quelques infections sont survenues ; l’observance des patients pour un schéma nécessitant une prise quotidienne reste une contrainte réaliste
- Ces résultats rehaussent fortement le niveau d’exigence pour les essais de vaccins contre le VIH et d’autres médicaments préventifs, tout en attirant l’attention comme moyen de prévention susceptible de réduire plus d’un million d’infections par le VIH chaque année
Mécanisme du lenacapavir et résultats de l’essai de prévention
- lenacapavir est un antiviral destiné au traitement et à la prévention du VIH ; lors de son autorisation en 2022, c’était le premier inhibiteur de capside arrivé sur le marché
- Cette classe perturbe directement l’assemblage de l’enveloppe protéique du virus, un mécanisme antiviral ciblant le VIH qui n’avait auparavant connu aucun succès
- Sur le plan chimique, c’est une molécule d’une masse moléculaire de 968, comportant 10 atomes de fluor, un propargyl sulfone et un fused cyclopropyl ring
- Administré deux fois par an par injection à plusieurs milliers de femmes volontaires dans des zones à haut risque en Afrique du Sud et en Ouganda, il a montré un taux de prévention de l’infection par le VIH de 100 %
- Ces résultats ont reçu une longue standing ovation lors de leur présentation en congrès, et l’article correspondant a été publié dans le NEJM
- Un taux de réussite de 100 % dans un grand essai clinique est rare, et l’essai a été interrompu lors de l’analyse intermédiaire en raison de son efficacité écrasante
Les difficultés posées par le groupe comparateur et les essais suivants
- Le groupe comparateur standard recevait une combinaison de médicaments utilisée à la fois pour le traitement et la prévention du VIH, mais un taux d’infection faible, quoique réel, subsistait dans cette cohorte
- Ces infections pourraient être dues à un manque d’observance des patients vis-à-vis du traitement
- En théorie, la thérapie combinée devrait elle aussi prévenir la maladie, mais dans un grand contexte réel, maintenir une prise quotidienne n’est pas simple
- Une injection tous les six mois peut donc constituer, dans ces conditions, une méthode de prévention plus fiable
- Des essais chez les hommes sont en cours dans plusieurs pays, dont les États-Unis, avec des résultats attendus à la fin de cette année ou au début de l’année prochaine
- Les résultats du lenacapavir placent la barre très haut pour les candidats vaccins contre le VIH et compliquent la conception des essais cliniques de vaccins ou d’autres médicaments anti-VIH
- Si le critère de comparaison est 0 infection, la question devient de savoir quel groupe témoin il est possible d’utiliser
- La question de savoir s’il est éthique de comparer à d’autres critères reste également ouverte
- Aujourd’hui, le VIH peut être pris en charge au point de permettre de vivre longtemps tout en maintenant la maladie dans un état stable, mais plus d’un million d’infections surviennent encore chaque année
- Le résultat de prévention de 100 % et le schéma d’injection semestrielle peuvent être considérés comme une réussite clinique d’un niveau rare dans la prévention du VIH
1 commentaires
Avis de Hacker News
Un autre point remarquable ici, c’est que ce traitement appartient à une toute nouvelle classe de médicaments. Comme l’a estimé Derek Lowe, c’est un médicament assez sophistiqué, et quand des inhibiteurs de l’intégrase comme le dolutégravir sont arrivés à la fin des années 2010, on pensait qu’ils pourraient réduire les nouvelles infections de 90 à 95 %. Ce nouveau médicament semble pouvoir rendre cet objectif plus réaliste.
Comme il existe toujours un risque de perdre des médicaments auparavant efficaces à cause des résistances, on ne soulignera jamais assez la valeur des options redondantes.
https://www.youtube.com/watch?v=9IbzMbfEMIY
Des progrès immenses ont été réalisés au cours des plus de 35 dernières années. Le mari de ma défunte sœur était hémophile et, comme beaucoup d’hémophiles américains[0], il a été infecté par le VIH parce que des laboratoires pharmaceutiques ont refusé de tester des produits sanguins[1] qu’ils vendaient tout en connaissant les risques.
Ma sœur s’est occupée de son mari pendant près de 15 ans, et il est mort en 1996, lentement et dans la douleur. Ma sœur était elle aussi séropositive et, n’ayant personne pour s’occuper d’elle, elle ne voulait pas souffrir de la même façon ; elle a mis fin à ses jours pendant le week-end du Memorial Day en 1996.
Ironie du sort, le premier inhibiteur de protéase a été approuvé par la FDA cinq ou six mois plus tard. Ce qui est encore plus triste, c’est qu’elle serait peut-être encore en vie aujourd’hui si elle avait attendu.
C’est pourquoi je soutiens fermement la recherche visant à prévenir, traiter et guérir le VIH/sida, et je suis entièrement d’accord sur le fait qu’il nous faut de meilleurs médicaments et de meilleurs traitements.
Cela dit, toute valeur peut être exagérée, y compris la redondance des médicaments contre le VIH. Du genre : « s’il n’y a pas assez de redondance dans les médicaments contre le VIH, toute vie dans l’univers disparaîtra », « le Soleil explosera en 2043 », « les océans bouilliront et s’évaporeront dans six semaines ».
L’exagération peut motiver à court terme, mais si l’on veut arrêter le VIH/sida sur le long terme, mieux vaut éviter ce genre de formulations. Elles dévalorisent l’argument et peuvent même réduire les ressources nécessaires.
Vous pouvez ne pas être d’accord, mais dans ce cas vous aurez un cancer en phase terminale[2].
[0] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917149/
[1] https://www.cbsnews.com/news/bayer-says-it-settled-decades-o...
[2] Vous voyez ce que je viens de faire ?
Je me demande combien ce médicament coûtera. Si un médicament administré deux fois par an pouvait devenir bien moins cher qu’un médicament pris 365 fois par an, ce serait un grand changement.
Les comprimés quotidiens actuels sont vraiment chers. L’Australie savait que la PrEP pouvait pratiquement éliminer la transmission du VIH, mais il a fallu des années pour décider d’en assumer le coût, et le débat a été intense.
C’était avant le COVID, et aujourd’hui on est plus favorable aux dépenses de santé publique, mais une PrEP abordable pourrait faire une grande différence dans les pays pauvres où la prévention du VIH est vraiment importante.
Le Truvada générique coûte maintenant environ 30 dollars par mois, donc le prix n’a jamais été une question de coût de fabrication. Il semble évident que Gilead développe ce genre de nouveaux médicaments et d’injectables pour préparer l’après-expiration du brevet de Descovy.
Ils comptent sur le gouvernement pour obliger les assureurs à couvrir les injectables, ce qui tire les prix vers le haut.
Si guérison = X dollars, alors un traitement quotidien vaut X/365, un traitement mensuel X/12, et deux fois par an X/2.
Imaginez un dirigeant de cette entreprise dire : « Comme c’est plus pratique pour les patients, renonçons à 50/52 de nos bénéfices » ; je me demande combien d’heures il lui faudrait, après ce discours, pour se faire licencier.
Ma compréhension est peut-être limitée, mais cela semble être une avancée remarquable. Cela dit, si une grande partie des groupes à risque dans le monde — par exemple les 60 millions de personnes estimées qui recevraient l’injection pour réduire fortement l’incidence mondiale du VIH — se fait injecter ce traitement, n’y a-t-il pas un risque de voir augmenter, quelques années plus tard, des souches résistantes au Lenacapavir ?
Je me demande si c’est comparable à l’augmentation de la proportion de bactéries résistantes due à l’usage des antibiotiques, ou si c’est une tout autre histoire.
Le second mécanisme intervient lorsque l’intégration du génome du VIH a déjà eu lieu. Le Lenacapavir perturbe la production de la descendance virale, la rendant « défectueuse et incapable d’infecter d’autres cellules ».
Autrement dit, comme il entrave la réplication à la fois aux stades précoce et tardif du cycle de vie du VIH, on peut considérer qu’il est difficile pour le virus de s’y adapter. C’est similaire au cas de Descovy ou Truvada, les PrEP largement prescrites aujourd’hui, qui contiennent elles aussi deux médicaments différents dans un seul comprimé et n’ont pas entraîné d’augmentation significative de la résistance.
C’est à cause de ce risque de résistance que les personnes séropositives prennent une combinaison de plusieurs médicaments, et que les PrEP comme Truvada ou Descovy exigent aussi des tests VIH réguliers. Si une personne devient positive, il faut passer à une combinaison thérapeutique.
Plus sérieusement, selon l’agent infectieux, il peut ou non évoluer pour échapper à un vaccin. On ne reçoit pas une injection contre la polio chaque année, alors que les vaccins contre le COVID ou la grippe sont annuels.
Il est encore trop tôt pour savoir si le VIH a une voie d’évolution lui permettant d’échapper à ce médicament, mais cela pourrait être lié à l’efficacité avec laquelle on élimine le VIH dans la population dès le départ.
Il est rare qu’un essai clinique soit interrompu prématurément pour cause d’efficacité, mais c’est vraiment une excellente nouvelle.
J’étais un peu sceptique parce que le nombre de participants et le niveau de risque n’étaient pas mentionnés, mais l’échantillon n’était ni petit ni composé de personnes à faible risque. L’article dit ceci :
« Parmi les 5 338 personnes initialement séronégatives, 55 nouvelles infections par le VIH ont été observées. Dans le groupe Lenacapavir, qui comptait 2 134 personnes, il y a eu 0 infection. »
Les infections du groupe témoin ne concernaient pas des personnes ne faisant rien, mais des personnes qui prenaient un autre médicament préventif.
Je me demande quelles démarches il faut réellement suivre pour se protéger. Par exemple, que doit faire une personne séronégative au VIH si elle a des activités directes avec une personne séropositive au VIH, ou avec quelqu’un dont le ou la partenaire est séropositive ?
Je me demande aussi s’il suffit de prendre rendez-vous à l’hôpital et de demander un médicament précis, ou s’il y a d’autres choses à faire, comme pour quelque chose qu’on pourrait acheter sans ordonnance.
Dans ce domaine, il y a énormément de termes à apprendre. La PrEP est différente de la PEP, et la PEP semble aussi distincte de ce dont parle cet article. Ce serait bien d’avoir un guide 2024 qui récapitule les moyens de prévention et de protection les plus récents.
Si vous n’avez pas de médecin traitant ou de prestataire de soins stable, Planned Parenthood peut vous aider à en trouver un. À plus long terme, on se dirigera probablement vers le Lenacapavir de Gilead, un injectable administré deux fois par an[2]
À l’heure actuelle, la meilleure situation consiste à obtenir, grâce au traitement antiviral, une charge virale indétectable ; dans ce cas, on ne peut pas transmettre le virus à d’autres personnes[3][4][5]
Ceci n’est pas un avis médical, mais a un but éducatif. Votre situation personnelle doit être suivie par un professionnel de santé.
[1] https://www.hiv.gov/hiv-basics/hiv-prevention/using-hiv-medi...
[2] https://news.ycombinator.com/item?id=40742163
[3] https://www.hiv.gov/hiv-basics/staying-in-hiv-care/hiv-treat...
[4] https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/treatment-prev...
[5] https://www.hiv.gov/blog/science-validates-undetectable-untr...
La PrEP se prend régulièrement quand on connaît son risque, par exemple en raison de ses pratiques sexuelles ; la PEP ne se prend qu’après un événement précis d’exposition possible, si l’on ne prenait pas déjà la PrEP.
Quand c’est possible, la prévention avant exposition vaut mieux qu’après exposition, et le traitement post-exposition peut être lourd pour l’organisme et rendre malade.
C’est similaire pour les hommes : les hommes hétérosexuels ne courent pas un risque élevé, tandis que les hommes bisexuels et gays sont plus à risque.
Si vous avez un partenaire séropositif au VIH, bien prendre la PrEP suffit à être en sécurité. Il faut simplement la prendre comme prescrit, systématiquement.
La PEP s’utilise lorsqu’on a pu être exposé, et il faut l’obtenir le plus vite possible. Comme la pilule du lendemain, il faut la prendre dans les 72 heures suivant l’exposition, mais plus tôt c’est mieux.
Pour les personnes qui ont des rapports occasionnels non protégés, il existe aussi la doxypep, qui réduit fortement le risque d’IST bactériennes comme la gonorrhée, la chlamydia et la syphilis.
Si vous voulez qu’une vraie personne vous explique tout cela directement, il existe dans les villes américaines des cliniques qui seront ravies de vous l’enseigner. L’éducation fait aussi partie des objectifs de leur budget.
La PEP consiste, pour une personne séronégative au VIH, à prendre des antirétroviraux pendant une période donnée, dans les 72 heures suivant une exposition au VIH, afin d’éviter l’infection.
Cet article parle de la PrEP injectable. Il existe déjà une forme injectable administrée tous les deux mois, généralement utilisée dans les groupes pour lesquels on ne peut pas raisonnablement s’attendre à une prise quotidienne de comprimés. L’article traite d’une nouvelle forme de cette PrEP injectable, dont l’intervalle passe à une injection tous les six mois.
Les applications aussi indiquent généralement seulement « sous PrEP », sans distinguer de quel type de PrEP il s’agit.
Quand ce médicament arrivera sur le marché, il sera probablement rangé de la même façon sous « PrEP » dans les communautés, les détails étant discutés avec le médecin.
Il existe aussi Doxypep, qu’on appelle simplement Doxy. C’est lié aux IST, mais pas au VIH.
« Ce médicament empêcherait le VIH d’atteindre le noyau des cellules infectées, entravant ainsi la réplication virale » : mais concrètement, comment fait-il ?
Cela perturbe des étapes clés de la réplication, notamment l’entrée nucléaire de l’ADN proviral du VIH-1 médiée par la capside, l’assemblage et la libération du virus, la production des sous-unités de protéine de capside et la formation du cœur de capside[1].
Autrement dit, il empêche la capside, l’enveloppe protéique du virus, de se former correctement et, par conséquent, bloque aussi le processus normal de décapsidation après l’entrée du virus dans la cellule hôte.
[1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Lenacapavir
[2]: https://en.wikipedia.org/wiki/HIV_capsid_inhibition
Après s’être lié à la protéine de capside p24, il perturbe aussi d’autres étapes du cycle de vie du virus[1].
« Le lenacapavir est un inhibiteur sélectif de la fonction de la capside du VIH-1 à plusieurs étapes, qui se lie directement à l’interface entre les sous-unités de protéine de capside (p24) au sein des hexamères. Les sensorgrammes de résonance plasmonique de surface ont montré que la liaison du lenacapavir aux hexamères de capside réticulés de type sauvage est dose-dépendante, saturable, et présente une constante de liaison à l’équilibre (KD) de 1,4 nM. Le lenacapavir inhibe la réplication du VIH-1 en bloquant l’entrée nucléaire de l’ADN proviral du VIH-1 par inhibition de la liaison des protéines d’import nucléaire à la capside, en perturbant les fonctions de Gag/Gag-Pol, ce qui réduit l’assemblage et la libération du virus ainsi que la production des sous-unités de protéine de capside, et en déréglant la vitesse d’association des sous-unités de capside, conduisant à la formation de capsides malformées. »
Derek Lowe écrit vraiment très bien. Si vous voulez lire davantage de ses textes, sa série Things I Won't Work With vaut aussi le détour.
https://www.science.org/content/blog-post/things-i-won-t-wor...
Il y a 30 ans, en Afrique du Sud, on craignait de pouvoir être infecté par le VIH par l’oreille via le combiné d’un téléphone public, et d’en mourir. C’était absurde et impossible, mais cette peur existait.
Même les médecins des services de traumatologie redoutaient l’infection ; la stigmatisation et la désinformation étaient énormes, et l’espoir presque inexistant.
Quand on pense à tout ce qui s’est passé depuis, c’est stupéfiant. Un diagnostic de VIH traité ne modifie plus nécessairement l’espérance de vie ; avec un traitement, un partenaire séronégatif ou un fœtus ne sont plus forcément infectés ; et l’observance du traitement se résume désormais à deux visites par an.
Les médecins disposent de solutions immédiatement disponibles en cas d’exposition accidentelle, et je ne me souviens même plus de la dernière fois où j’ai vu un téléphone public.
Article connexe de 2022 : https://www.tht.org.uk/news/heterosexual-hiv-diagnoses-overt...
J’ai été vraiment surpris de découvrir qu’on en était arrivé au point où l’on peut parler de manière réaliste d’éradiquer le VIH.
Je ne soutiens pas du tout les Tories, mais il faut reconnaître qu’ils ont mis sur la table l’objectif de zéro nouvelle infection au VIH au Royaume-Uni d’ici 2030. D’après ce que je comprends, le gouvernement actuel continue aussi de soutenir ce plan.
Bien sûr, zéro nouvelle infection au Royaume-Uni ne signifie pas encore l’éradication ; celle-ci serait l’étape suivante. Je ne connaissais pas le lenacapavir, mais cette nouvelle venue de Munich est vraiment formidable.