- Des fissures découvertes dans la structure de fixation moteur d’un MD-11F cargo d’UPS qui s’est écrasé dans le Kentucky se sont révélées être un défaut que Boeing avait déjà identifié il y a 15 ans sur un appareil similaire
- Le NTSB (Bureau national de la sécurité des transports des États-Unis) a indiqué que des fissures de fatigue au niveau de la fixation moteur étaient liées à la cause de l’accident, et précise que Boeing avait déjà constaté à quatre reprises des ruptures de cette même pièce par le passé
- En 2011, Boeing a envoyé aux opérateurs une « service letter » recommandant une inspection visuelle tous les cinq ans et présentant un ensemble de roulement révisé, sans pour autant en faire une mesure obligatoire
- Des experts en sécurité aérienne critiquent la décision de Boeing de ne pas considérer comme un problème de sécurité un défaut touchant une structure essentielle qui fixe le moteur à l’aile
- L’affaire remet en lumière les problèmes de confiance autour du système global de gestion de la sécurité chez Boeing, après les défauts du 737 Max et les polémiques sur le contrôle qualité
Le crash de l’avion-cargo UPS et un défaut connu à l’avance par Boeing
- Un MD-11F cargo d’UPS en phase de décollage à l’aéroport de Louisville, dans le Kentucky, s’est écrasé après que son moteur s’est détaché de l’aile, faisant 15 morts, dont 3 membres d’équipage et 12 personnes au sol
- L’appareil a brièvement quitté la piste avant de perdre le contrôle et de s’écraser dans une zone industrielle
- Selon l’enquête du NTSB, les fissures découvertes dans l’assemblage de fixation moteur avaient déjà été observées sur plusieurs avions par le passé
- Boeing avait déjà connaissance de ce défaut il y a 15 ans et avait alors conclu qu’il « n’affectait pas la sécurité en vol »
Réponse passée de Boeing et recommandations d’inspection
- En 2011, Boeing a envoyé aux opérateurs une « service letter » pour les informer du défaut et recommander une inspection visuelle tous les cinq ans
- Le constructeur y présentait aussi des modifications de la procédure d’inspection dans le manuel de maintenance ainsi que la possibilité d’appliquer un ensemble de roulement révisé
- Cependant, cette mesure est restée une recommandation sans caractère obligatoire sur le plan légal
- Le NTSB souligne que la fissure à l’origine de cet accident résulte d’une rupture due à des contraintes répétées (fatigue)
Évaluation et critiques des experts
- Tim Atkinson, ancien enquêteur sur les accidents aériens, a qualifié ce rapport de « choquant »
- Il a insisté sur le fait que cette structure n’était pas un simple élément accessoire, mais une pièce essentielle supportant la poussée et la traînée du moteur
- Il a critiqué comme étant « absurde » le fait que Boeing n’ait pas considéré la rupture de cette pièce comme un problème de sécurité
Récentes controverses sur la sécurité chez Boeing
- Boeing fait l’objet de critiques depuis plusieurs années pour ses procédures internes et ses problèmes de contrôle qualité
- Le logiciel défectueux du 737 Max a provoqué deux accidents en 2018 et 2019, faisant au total 346 morts
- En 2024, un panneau de porte s’est détaché peu après le décollage sur un nouveau 737 Max
- Cette affaire ébranle à nouveau la confiance dans la culture de sécurité et le système de contrôle qualité de Boeing
Avancement de l’enquête et position de Boeing
- L’enquête du NTSB est toujours en cours et aucune conclusion finale sur la cause de l’accident n’a encore été publiée
- Boeing a déclaré dans un communiqué qu’il « coopère à l’enquête et adresse ses plus sincères condoléances aux familles des victimes »
- Avant la publication du rapport final, l’étendue de la responsabilité de Boeing et le lien direct avec un défaut structurel ne sont pas encore établis
1 commentaires
Avis Hacker News
En lisant le véritable rapport du NTSB, je suis une fois de plus impressionné par l’expertise du NTSB
Partir d’un champ de débris long de 3 000 pieds pour finir par identifier une « microfissure de contrainte dans la piste de roulement avant de l’élément à billes de l’ensemble de roulement sphérique du wing clevis du bulkhead de fixation arrière du pylône gauche », c’est remarquable
Le passage cité dans le rapport sur l’accident du bouchon de porte d’Alaska Airlines m’avait particulièrement marqué
C’était la partie qui désignait comme cause profonde de l’accident le fait que Boeing n’avait pas correctement suivi la procédure de remontage des pièces, en raison d’un manque de formation et de supervision du personnel de fabrication
Je pense qu’il manque l’élément le plus important dans le titre de l’article
Boeing connaissait déjà ce défaut et avait envoyé une lettre à ce sujet aux compagnies aériennes en 2011
C’est une zone assez grise
Un DC-10 s’était aussi écrasé de manière similaire à Chicago en 1979, donc l’origine du problème remonte peut-être assez loin
Leur jugement a pu être erroné, mais il ne s’agit pas d’une dissimulation ni d’un scandale
Même des ingénieurs peuvent parfois se tromper
On dirait que certaines personnes ont oublié la gestion des risques en ingénierie
Aucune technologie n’est parfaite, et tous les systèmes ont des défauts
On évalue donc le coût sur l’ensemble du cycle de vie des défaillances, puis on met en place des mesures de réduction du risque rentables
Par exemple, du stockage redondant est souvent un choix bien plus efficace qu’un support de stockage à très haute fiabilité
Une « fissure inattendue » et un « défaut connu laissé en place » sont deux choses complètement différentes
Dans le second cas, cela revient à mettre des vies en danger pour réduire les coûts
« Tant pis si on n’a pas de chance » n’est pas une méthode reconnue d’évaluation du risque
Je me souviens qu’immédiatement après l’accident, beaucoup de gens ont blâmé l’équipe de maintenance étrangère
Pourtant, dans ce cas, il se peut que ce soit lié à la maintenance, ou pas
Vu son emplacement, la pièce en cause est presque impossible à inspecter visuellement
Même avec un endoscope, il est difficile de voir la fissure, et au moment où elle devient vraiment visible, il est déjà trop tard
Il faut démonter une grande partie de l’aile pour y accéder
On avait vu apparaître une logique pro-Boeing du type : « avec des pilotes américains, ça se serait bien passé »
Avec le climat politique actuel, je m’inquiète de voir que tout devient politisé
Personne ne sait si Boeing a versé des pots-de-vin pour orienter le rapport en sa faveur, ou au contraire s’ils ont refusé et se sont pris un résultat plus sévère
L’influence générale de la corruption est devenue si forte qu’il est difficile d’accorder une confiance totale aux résultats d’enquête
Je pense que les fabricants connaissent probablement une bonne partie des défauts des pièces qu’ils produisent
Surtout lorsqu’il s’agit de pièces critiques
Je me demande sur quoi Boeing s’est appuyé pour conclure que les dommages sur une pièce soumise à des efforts pouvaient être ignorés
Était-ce une logique du genre : « ça n’a pas posé de problème depuis 50 ans, donc ça devrait continuer » ?
Quand on cherche à satisfaire certaines conditions, d’autres parties deviennent parfois excessivement robustes
Par exemple, dans la conception d’un logement de roulement ou d’une boîte de vitesses, des raisons structurelles peuvent conduire à une sur-résistance
On choisit aussi parfois un simple design « overkill » pour réduire les coûts de QA et de test
Cet équilibre doit être considéré avec les volumes de production, les coûts et la complexité du processus
J’ai vérifié directement le document officiel du NTSB
Je partage un lien alternatif pour contourner le paywall
Chaque fois que je vois ce genre d’accident, je repense à une scène du film Fight Club