Le premier vaccin contre le paludisme réduit la mortalité pendant la petite enfance

 (science.org)
1 points par GN⁺ 2023-10-26 | 1 commentaires | Partager sur WhatsApp
  • Alors que le paludisme reste une cause majeure de décès chez les moins de 5 ans en Afrique subsaharienne, une évaluation pilote de l’OMS a confirmé que RTS,S/Mosquirix a réduit de 13 % la mortalité infantile
  • Ce vaccin, développé par GlaxoSmithKline, a aussi montré une baisse de 22 % des cas de paludisme grave dans des conditions réelles de vaccination dans certaines zones du Ghana, du Kenya et du Malawi
  • Après une efficacité préventive de 36,3 % observée dans l’essai clinique de 2015, le pilote de 70 millions de dollars lancé en 2019 a permis de valider à plus grande échelle la mortalité, la sécurité et la faisabilité opérationnelle de la vaccination
  • Les signaux observés lors des premiers essais cliniques concernant la méningite, le paludisme cérébral et une hausse des décès chez les filles n’ont pas été reproduits dans les données intermédiaires du pilote de 2021, ouvrant la voie à l’autorisation d’un usage large par l’OMS
  • Le fait que la vaccination n’ait pas nui à la couverture vaccinale ni à l’usage des moustiquaires est positif, mais un coût d’environ 10 dollars par dose et la charge opérationnelle sur le terrain restent des freins à une diffusion plus large

Effets confirmés dans des conditions réelles de vaccination

  • Dans une vaste analyse menée par l’OMS en Afrique, le premier vaccin contre le paludisme, RTS,S, ou Mosquirix, a réduit de 13 % la mortalité des jeunes enfants sur environ 4 ans
  • La même évaluation montre une baisse de 22 % du paludisme grave chez les enfants en âge de recevoir les 3 doses
  • L’analyse porte sur certaines zones du Ghana, du Kenya et du Malawi, où plusieurs centaines de milliers d’enfants naissent chaque année
  • L’OMS a présenté les données finales le 20 octobre lors de la réunion annuelle de l’American Society of Tropical Medicine and Hygiene
  • RTS,S a été développé par GlaxoSmithKline, et l’OMS en a autorisé l’usage à grande échelle en 2021
  • En 2021, on estime qu’environ 468 000 enfants de moins de 5 ans sont morts du paludisme en Afrique subsaharienne
  • Dix-sept pays de la région ont déjà reçu l’autorisation d’approvisionnement en RTS,S, et les doses doivent être distribuées à partir de l’année suivante

Pourquoi un pilote était nécessaire au-delà des essais cliniques

  • Dans l’essai clinique publié en 2015, RTS,S a montré une efficacité de 36,3 % contre le paludisme clinique au point médian de 4 ans après vaccination des nourrissons et jeunes enfants
  • Dans le pilote de 70 millions de dollars demandé par l’OMS et lancé en 2019, près de 2 millions de très jeunes enfants ont été vaccinés dans les trois pays
  • Les questions à trancher dans le cadre d’un déploiement réel concernaient la réduction de la mortalité et du paludisme grave, l’intégration au calendrier vaccinal pédiatrique de routine, l’impact sur la couverture des autres vaccins, et la reproduction éventuelle des signaux de sécurité observés dans le précédent essai de phase 3
  • Le premier essai de phase 3 avait mis en évidence des signaux d’association entre la vaccination et la méningite, le paludisme cérébral ainsi qu’une augmentation des décès chez les filles
  • Les données intermédiaires du pilote publiées en 2021, après vaccination de plusieurs centaines de milliers d’enfants, n’ont pas confirmé ces problèmes de sécurité potentiels, et l’OMS a approuvé le vaccin la même année
  • Daniel Kyabayinze, responsable de santé publique en Ouganda, a déclaré aux intervenants de la conférence que les données initiales des essais cliniques continuent d’être utilisées par les opposants aux vaccins

Comment la mortalité et le paludisme grave ont été mesurés

  • Dans ces trois pays, les statistiques d’enregistrement des décès étant jugées peu fiables, les chercheurs ont mené des enquêtes ménagères sur les décès d’enfants en s’appuyant sur plusieurs dizaines de milliers de rapporteurs communautaires
    • Au Kenya seulement, plus de 14 000 rapporteurs ont été mobilisés
  • L’enquête a été menée dans 79 zones où RTS,S était proposé et dans 79 zones comparables où il ne l’était pas
  • Les chercheurs ont comparé, entre ces deux groupes de zones, la mortalité des nourrissons correspondant à l’âge des 3 doses et celle des enfants n’étant pas dans cette tranche d’âge vaccinale
  • Sur 46 mois de comparaison, la baisse de 13 % de la mortalité hors décès accidentels a été attribuée à RTS,S
  • Les hospitalisations pour paludisme grave dans les hôpitaux sentinelles désignés ont été comptabilisées de la même manière, ce qui a permis de confirmer une réduction de 22 %

Couverture vaccinale et possible effet supplémentaire sur la survie

  • Matthew Laurens, chercheur sur les vaccins antipaludiques à la University of Maryland School of Medicine, estime qu’un bénéfice sur la mortalité a été observé même dans les zones où le taux de déploiement de RTS,S était le plus faible
  • Selon les régions, 63 à 75 % des enfants ciblés ont reçu les 3 doses de base au cours de leur première année de vie
  • Environ un an plus tard, la part ayant reçu la 4e dose atteignait 33 à 53 %
  • Laurens estime que RTS,S pourrait, au-delà de la prévention du paludisme, « entraîner » plus largement le système immunitaire et offrir une protection étendue contre d’autres infections
  • Parmi les autres causes majeures de décès chez les enfants dans ces régions figurent les pneumonies et diarrhées provoquées par des agents pathogènes comme Streptococcus pneumoniae et le rotavirus

Coût et charge opérationnelle freinent l’extension du déploiement

  • L’administration de RTS,S aux enfants âgés de 5 à 24 mois n’a pas fait baisser la couverture des autres vaccins pédiatriques
  • On n’a pas non plus observé de faux sentiment de sécurité conduisant à une moindre utilisation des moustiquaires
  • Certains responsables de santé publique craignent que l’introduction du vaccin n’entraîne des coûts d’arbitrage avec les outils existants de prévention du paludisme
  • David Walton, coordinateur mondial américain de la President’s Malaria Initiative, a indiqué que de nombreux pays ont déjà du mal à déployer les outils dont ils disposent
  • Ajouter RTS,S, qui coûte environ 10 dollars par dose, aux efforts de prévention existants représente une lourde charge pour de nombreux pays
  • Le deuxième vaccin contre le paludisme, R-21, a reçu l’approbation de l’OMS au début du mois et pourrait être moins cher et disponible en plus grande quantité que RTS,S
  • Mary Hamel estime que le pilote long et coûteux de RTS,S a contribué à retarder l’usage large du vaccin, mais qu’il était nécessaire pour répondre aux questions sur sa sécurité, son efficacité, son impact et sa capacité à atteindre les enfants

À lire aussi

1 commentaires

 
GN⁺ 2023-10-26
Commentaires sur Hacker News

  • Étrangement, il n’y a qu’un lien vers un ancien article [0] qui rapportait au départ uniquement les cas graves de paludisme et les complications, et il est difficile de trouver la source de la réduction de la mortalité.
    Cela dit, dans un petit pilote, la baisse de la létalité était de 13 %, donc parler de “slashing” me semble un peu exagéré. C’est très prometteur, mais sensationnaliste ; on dirait qu’ils pensent qu’il faut répondre de la même façon à la peur alimentée par les antivaccins.
    [0] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25913272/

    • Dire qu’« il faut répondre de la même façon à la peur alimentée par les antivaccins » est totalement injustifié dans ce cas.
      Ce vaccin a été associé, dans certains sous-groupes, à une hausse des décès par rapport au groupe témoin, et son efficacité globale était faible dans l’essai de phase 3. La réduction de 13 % de la mortalité observée dans cette étude est assez bonne compte tenu des attentes, mais s’interroger encore aujourd’hui sur l’équilibre sécurité/efficacité n’est pas de l’alarmisme.
      Par exemple, il est très probable que ce vaccin ne soit pas administré dans les zones qui ne sont pas à haut risque. Le fait que le signal de sécurité ait « disparu » dans cet essai semble davantage refléter le risque de base de la population ciblée qu’un changement du vaccin lui-même.
      Proposer d’ajouter ce vaccin au calendrier vaccinal obligatoire aux États-Unis serait complètement insensé. Même en dehors des pires régions d’Afrique où sévissent la malnutrition et des maladies infantiles évitables, il reste difficile de déterminer s’il devrait être largement utilisé.
      Les vaccins ne sont pas automatiquement bons, et vouloir évaluer un vaccin précis n’est pas de la « peur antivaccin ». Il faut tester si, dans la population visée, les bénéfices l’emportent sur les risques.
    • Une baisse de 13 % de la mortalité toutes causes confondues est énorme. Il peut y avoir des préoccupations méthodologiques ou de fiabilité, mais le paludisme n’est pas responsable de presque 100 % des décès d’enfants.
    • Dans l’article, le passage pertinent est : « Après 46 mois de comparaison, une réduction de 13 % de la mortalité attribuable au RTS,S a été observée, hors décès accidentels ».
      Autrement dit, cela ne signifie pas que seuls les décès dus au paludisme ont diminué de 13 %, mais que l’ensemble des décès, toutes maladies confondues et hors décès accidentels, a diminué de 13 %.
    • La stratégie consistant à dire qu’« il faut répondre de la même façon à la peur alimentée par les antivaccins » est douteuse et risque fort de se retourner contre ses auteurs. J’espère qu’ils ne le pensent pas vraiment.
    • Le point important semble être qu’un vaccin antipaludique à l’efficacité modérée a montré des résultats en conditions réelles.
      Dans les résultats d’essai clinique publiés en 2015, RTS,S affichait une efficacité de 36,3 % contre le paludisme clinique, à une médiane de 4 ans après la vaccination des jeunes enfants.
      Plusieurs effets indésirables qui suscitaient des inquiétudes semblent aussi avoir été écartés. Administrer RTS,S à des enfants de 5 à 24 mois n’a pas réduit la couverture des autres vaccins pédiatriques, et un faux sentiment de sécurité n’a pas non plus entraîné une baisse de l’utilisation des moustiquaires.

  • Je pensais qu’il existait déjà un vaccin contre le paludisme et que la Gates Foundation le distribuait pour éradiquer la maladie, mais jusqu’ici la prévention reposait sur des méthodes existantes : modifier les moustiques, empêcher les symptômes ou éloigner les humains de l’environnement à risque. Un vaccin est une avancée énorme.

    • C’est vraiment un événement majeur. Le fait qu’il n’y ait pas eu de vaccin contre le paludisme ou la dengue peut paraître surprenant, mais cela se comprend quand on regarde les populations et les régions touchées.
      C’est donc d’autant plus énorme, et j’espère que l’accès sera assuré. J’espère maintenant qu’un vaccin contre la dengue sera approuvé dans mon pays. Je l’ai eue une fois : je ne la souhaiterais même pas à mon pire ennemi, et je préférerais encore attraper le Covid.

  • Ces résultats semblent très prometteurs. Si je comprends bien les chiffres, environ 450 000 enfants meurent chaque année du seul paludisme.
    Une réduction de 13 % des décès signifierait que plus de 50 000 enfants pourraient être sauvés chaque année. En plus, comme les 13 % portent sur la mortalité totale et qu’il existe d’autres causes de décès infantiles, c’est une estimation basse.
    Certains semblaient attendre un chiffre plus élevé, mais le développement d’un vaccin contre le paludisme a toujours été très difficile, et l’on savait déjà que ce vaccin n’était pas extrêmement efficace. Avec ces éléments en tête, on devrait bien le considérer comme une percée.

    • Les 13 % correspondent à une baisse de la mortalité toutes causes confondues. Autrement dit, si tous les décès évités par ce vaccin étaient des décès dus au paludisme, cela signifierait que les décès dus au paludisme ont diminué de plus de 99 %.

  • Comme les statistiques d’enregistrement des décès dans les trois pays sont peu fiables, la méthode consistant pour les chercheurs à employer des dizaines de milliers de personnes — dont plus de 14 000 rapporteurs communautaires rien qu’au Kenya — et à enquêter auprès des foyers d’enfants décédés dans 79 zones où RTS,S a été administré et 79 zones de comparaison où il ne l’a pas été ne paraît pas du tout fiable.
    La phrase « des bénéfices en matière de mortalité ont été documentés même dans les zones où la couverture RTS,S était la plus faible » est elle aussi impossible à interpréter sans les données réelles.

    • 13 % est une taille d’effet importante ; pour la réfuter, il faudrait supposer qu’il y avait un biais systématique dans la fiabilité entre les zones comparées.
      La réalité rend l’étude difficile, mais ce n’est pas une raison pour ne pas étudier. Les essais de terrain sont toujours désordonnés, et les signalements communautaires peuvent parfois être plus fiables que les rapports politiques de certains gouvernements.
    • Le seul moyen de juger la fiabilité d’un produit est un essai randomisé contrôlé contre placebo.
      Les fabricants le savent aussi. S’ils choisissent une autre méthode, ce n’est pas bon signe.

  • Je voudrais voir une étude indépendante, pas une entreprise publier ses propres recherches.
    Permettre à des personnes ayant d’énormes incitations financières de mener leurs propres essais cliniques me paraît aberrant.

    • Qui paierait un essai clinique s’il n’avait aucun intérêt dans les résultats ?
      Le fait qu’une entreprise mène son propre essai clinique n’empêche pas d’autres essais ensuite. Est-ce que cela semblerait mieux si les pays de l’Union africaine payaient pour l’essai ? Eux aussi auraient d’énormes incitations financières, même si elles reposent sur l’efficacité plutôt que sur les ventes.
    • L’alternative est qu’une autre organisation assume les coûts énormes d’un essai clinique à grande échelle.
      Dans ce cas, l’incitation à ne pas réaliser d’essais coûteux et inutiles disparaît aussi.
    • Ce n’est pas l’entreprise elle-même qui exécute directement l’essai clinique. Des centaines de médecins et d’hôpitaux participent à la réalisation de l’essai clinique pour le compte de l’entreprise.

  • C’était un article intéressant, et il y avait beaucoup de passages sceptiques par endroits, mais c’est une bonne chose que cela avance.
    Des progrès significatifs semblent se produire sur le marché des vaccins antipaludiques abordables.
    L’efficacité réelle contre le paludisme semble limitée, comme les premières études l’avaient suggéré, mais le simple fait qu’une médecine préventive existe améliore l’ensemble de la situation, et ce vaccin apparaît aussi comme un composant utile pour stimuler le système immunitaire.