Le droit de savoir pourquoi votre assurance santé a refusé votre demande de remboursement

Le droit de connaître les raisons du refus d’une demande de remboursement par l’assurance santé

• Aux États-Unis, les assureurs santé refusent chaque année des millions de demandes de prise en charge.
• Les patients ont le droit de demander le dossier de leur demande afin de connaître les raisons du refus, mais certains assureurs ne le fournissent pas correctement.
• ProPublica a suivi l’expérience de lecteurs ayant demandé leur dossier de demande et met en lumière les réponses insuffisantes des assureurs.

Comment demander le dossier de demande

• Les patients peuvent demander à leur assureur le dossier de demande afin de connaître les raisons d’un traitement refusé.
• En vertu des lois et réglementations fédérales, les assureurs doivent répondre rapidement aux demandes écrites et, dans la plupart des cas, fournir le dossier dans un délai de 30 jours.
• ProPublica a publié un guide expliquant comment demander un dossier de demande et a partagé un modèle de lettre pour cette requête.

Les problèmes posés par les assureurs

• Des assureurs comme Cigna et Anthem indiquent à tort qu’il faut une décision de justice ou une assignation pour obtenir un dossier de demande.
• Des assureurs comme UnitedHealthcare traitent à tort les demandes de dossier comme s’il s’agissait d’un recours.
• Plusieurs assureurs, dont Aetna, enfreignent le droit fédéral en ne fournissant pas le dossier dans les 30 jours.

L’avis de GN⁺

Le point le plus important de cet article est que les patients ont le droit de savoir pourquoi leur demande auprès de leur assurance santé a été refusée, et qu’ils peuvent pour cela demander le dossier correspondant. Cela leur donne les moyens de participer plus activement à la gestion de leur santé et, si nécessaire, de préparer un recours, contribuant ainsi à un système de santé plus transparent et plus équitable. Cet article est intéressant parce que ProPublica met au jour, à travers des cas concrets, les pratiques opaques des assureurs et fournit aux patients les informations nécessaires pour faire valoir leurs droits.