Votre droit de savoir pourquoi votre assureur santé a refusé votre demande de prise en charge
(propublica.org)- Aux États-Unis, les assurés santé peuvent demander par écrit un claim file contenant les motifs d’un refus de soin ou de prise en charge ; ce dossier devient un élément essentiel pour préparer une contestation de la décision
- En vertu de la loi fédérale et des règlements, la plupart des assurés couverts par une assurance fournie par leur employeur doivent recevoir leur dossier de réclamation dans un délai de 30 jours après leur demande, mais sur le terrain, les consignes et les procédures de traitement restent floues
- En suivant les cas de lecteurs, ProPublica a constaté que certains assureurs dépassaient les délais, exigeaient une citation à comparaître ou une ordonnance du tribunal, ou traitaient à tort une demande de dossier de réclamation comme une contestation
- Cigna, Anthem, UnitedHealth, Aetna et d’autres ont présenté, dans certains cas, des retards ou des erreurs ; après les questions de ProPublica, quatre assureurs ont commencé à fournir les dossiers, et certains ont promis de mettre à jour leurs règles internes
- Un responsable du Department of Labor a estimé que les assureurs qui ne fournissent pas ces documents enfreignent la loi, et que les demandeurs doivent pouvoir examiner les preuves pertinentes utilisées par l’assureur pour pouvoir les contester correctement
Pourquoi le dossier de réclamation est important
- Dans le secteur américain de l’assurance santé, des dizaines de millions de demandes de personnes cherchant à obtenir des soins médicaux sont traitées par des algorithmes, des employés et des dirigeants
- Les décisions de refus peuvent être prises dans l’intérêt financier de l’entreprise plutôt que dans celui de la santé du patient, ou résulter de simples erreurs
- Une entreprise a refusé une prise en charge pour un traitement pédiatrique en appliquant des critères adultes plutôt que des critères pédiatriques
- Un autre examinateur interne a mal lu le type d’intervention demandé par le patient, puis a refusé la prise en charge sur la base de cette erreur
- Grâce à des documents tels que les notes des employés de l’assureur, les e-mails et les enregistrements téléphoniques, des patients ont pu comprendre un processus de décision qui leur était au départ inconnu
- Ces documents servent aux patients et à leurs défenseurs à bâtir une contestation et à obtenir les soins nécessaires
Droits légaux et obstacles à l’accès
- La loi fédérale et les règlements obligent les assureurs à fournir les informations du dossier de réclamation sur demande écrite
- La plupart des personnes assurées via leur employeur doivent recevoir leur dossier de réclamation dans un délai de 30 jours
- Lorsque ProPublica a suivi le parcours de lecteurs ayant adressé des demandes à cinq assureurs, plusieurs entreprises n’ont commencé à partager les documents qu’après avoir été contactées
- Les modalités de demande d’un dossier de réclamation et des modèles de lettre sont disponibles dans Claim File Helper
- Plus de 120 personnes ont indiqué avoir demandé, ou prévoir de demander, leur dossier de réclamation ; certaines ont reçu des informations les aidant à comprendre les motifs du refus, mais beaucoup d’autres ont rencontré des problèmes de traitement
- L’assureur a dépassé le délai légal
- Il a exigé une citation à comparaître qui n’était pas nécessaire
- Il a confondu la demande de dossier de réclamation avec une autre procédure
Réactions des régulateurs et des assureurs
- Le bureau de Tim Hauser, sous-secrétaire adjoint au Department of Labor, supervise les règles relatives aux dossiers de réclamation, qui s’appliquent à plus de 131 millions de personnes
- Hauser a déclaré qu’un assureur qui ne fournit pas les documents enfreint la loi
- Selon Hauser, le demandeur doit pouvoir voir les preuves pertinentes utilisées par l’assureur dans sa décision afin d’y répondre
- ProPublica a présenté à cinq assureurs les demandes de patients et les réponses des entreprises, puis a demandé des explications pour chaque cas
- Tous les assureurs ont reconnu que les patients avaient le droit de recevoir les documents demandés
- Quatre assureurs ont commencé à fournir les dossiers après les questions de ProPublica
- Deux assureurs ont indiqué qu’ils mettraient à jour leurs règles internes pour le traitement des futures demandes
- Anthem Blue Cross Blue Shield a déclaré qu’une formation supplémentaire des employés sur les règles était nécessaire
- Cigna a déclaré que les patients n’avaient pas besoin d’une citation à comparaître pour accéder à leurs documents, et qu’elle mettrait à jour ses règles internes et ses communications
Types de problèmes récurrents
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Exigence inutile d’une citation à comparaître ou d’une ordonnance du tribunal
- Cigna et Anthem ont indiqué à des assurés qu’une ordonnance du tribunal ou une citation à comparaître était nécessaire pour obtenir les documents du dossier de réclamation
- Wells Wilkinson, de Public Health Advocates, a déclaré que les consommateurs avaient le droit d’accéder à toutes les informations utilisées par leur assureur santé dans le contexte d’une décision de refus
- Lisa Kays, résidente du Maryland, a demandé le 12 juillet à Cigna les relevés d’appels liés au refus de prise en charge de l’orthophonie de son fils de 4 ans
- En septembre, Cigna lui a envoyé une lettre indiquant qu’une citation à comparaître était nécessaire pour obtenir une transcription ou un enregistrement audio
- Après les questions de ProPublica, Cigna a envoyé une transcription partielle de l’appel et a remboursé une partie de la prise en charge précédemment refusée
- Kays attend toujours les fichiers audio
- Pamela Tsigdinos a été informée le 19 juillet, 50 jours après avoir soumis sa demande, par un employé du centre d’appels d’Anthem qu’une citation à comparaître était nécessaire pour recevoir son dossier de réclamation
- Un porte-parole d’Anthem a présenté ses excuses, expliquant que cette réponse était une erreur, et l’entreprise a rassemblé le dossier de réclamation pour l’envoyer à Tsigdinos
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Demandes de dossier de réclamation prises à tort pour des contestations
- Au moins cinq personnes ont indiqué qu’après avoir demandé leur dossier de réclamation, l’assureur avait compris à tort qu’il s’agissait d’une contestation
- Dans un cas impliquant UnitedHealthcare, S.J. Farris a demandé son dossier de réclamation le 10 mai et a reçu cinq jours plus tard une réponse indiquant qu’une demande de contestation avait été reçue
- Farris a envoyé un courrier de correction, mais le responsable des contestations basé en Irlande ne comprenait pas la demande de dossier de réclamation
- Après les questions de ProPublica, UnitedHealth a indiqué en octobre que le dossier de réclamation était en cours de traitement et qu’il serait bientôt disponible
- UnitedHealth a déclaré prendre au sérieux sa responsabilité de donner aux membres accès à leurs documents et disposer de procédures de conformité à la loi
- Beth Tolley a demandé un dossier de réclamation à Anthem au nom de sa petite-fille, mais l’assureur lui a envoyé une lettre indiquant qu’il avait reçu une demande de contestation
- Anthem avait auparavant indiqué que toutes les voies de contestation internes avaient été épuisées
- Début octobre, Anthem a envoyé à la famille Tolley un chèque correspondant au montant de la prise en charge initialement refusée
- Anthem a indiqué que les documents seraient eux aussi envoyés prochainement
Cas de dépassement du délai de 30 jours
- En vertu de la loi fédérale, la plupart des personnes couvertes par une assurance fournie par leur employeur doivent recevoir leur dossier de réclamation dans un délai de 30 jours
- Parmi les demandeurs suivis par ProPublica, 12 étaient couverts par ce type d’assurance mais n’ont pas reçu leurs documents dans ce délai
- Parmi eux, cinq ont attendu plus de 70 jours une réponse avant que ProPublica ne contacte l’assureur
- Isabella Gonzalez a demandé son dossier de réclamation par courrier recommandé le 8 août
- Un représentant d’Aetna lui a indiqué qu’il ne voyait pas la demande dans le système et lui a conseillé de la téléverser sur le portail en ligne
- Quelques jours plus tard, un autre agent du service client a déclaré qu’Aetna répondrait sous 45 jours
- Alex Kepnes, responsable de la communication d’Aetna, a indiqué que l’entreprise n’avait pas répondu parce qu’elle n’avait pas initialement identifié la demande de Gonzalez
- Kepnes n’a pas répondu aux questions de suivi sur les raisons pour lesquelles les employés n’avaient pas correctement identifié la demande ni sur les mesures prises pour éviter que cela ne se reproduise
- UnitedHealth, Anthem et Cigna figurent également parmi les entreprises qui n’ont pas respecté le délai de 30 jours
- Hauser a déclaré qu’il était très important de répondre dans les délais et que, dans le cas contraire, cela contrevenait aux règles
1 commentaires
Avis Hacker News
Ce qui m’est arrivé à répétition avec les demandes de remboursement, c’est que les personnes qui approuvent ou refusent les demandes ne sont pas médecins, et que celles contre qui il faut se battre pour contester un refus ne sont évidemment pas médecins non plus.
Du coup, même quand on connaît la raison du refus, elle peut être absurde et entrer en contradiction frontale avec la politique même de l’assureur.
J’ai bataillé pendant des mois au sujet de comprimés de mesalamine DR, pour découvrir que les gestionnaires de l’assurance traitaient le dossier comme s’il s’agissait d’une demande pour des gélules de mesalamine EC, une forme pharmaceutique complètement différente.
Un médecin ou un pharmacien verrait tout de suite que les deux ne sont pas équivalents, mais le système de l’assureur avait des critères d’approbation distincts, et on continuait à me refuser le médicament que je voulais au motif que je ne remplissais pas les critères du médicament que je ne voulais pas, alors même que je remplissais ceux du bon médicament.
Encore, les deux sont des formes orales ; si ça avait été traité comme la version en suppositoire, l’erreur aurait sans doute été plus évidente.
Sur deux mois l’an dernier, des médecins de Cigna ont rejeté plus de 300 000 demandes de paiement de cette manière, avec, d’après les documents, un temps moyen de 1,2 seconde par dossier.
Le motif était que cela devait relever de l’assurance optique, mais celle-ci n’autorise qu’une visite par an et a donc refusé aussi.
Le médecin qui a traité mon conjoint a même publié un article sur ce cas, donc ce n’était absolument pas « routine ».
Heureusement, je suis tombé sur une bonne interlocutrice chez l’assureur, qui a appelé elle-même l’hôpital pour faire recoder le dossier.
Les choses se mettraient alors en ordre toutes seules.
L’assureur affirmait que les frais hors réseau étaient supérieurs au niveau habituel, et a tout essayé pour faire classer l’affaire ou la retarder.
J’ai dû aller au tribunal quatre fois, mais j’ai fini par les faire comparaître devant le juge, qui a vu que l’argument de l’assureur ne tenait pas debout et m’a donné raison.
Leur objectif est d’encaisser un maximum de primes et de verser un minimum de remboursements.
C’est bien de pouvoir connaître la raison d’un refus, mais ne devrait-on pas surtout interdire les refus en l’absence d’alternative raisonnable approuvée par le médecin ?
Par exemple, demander d’utiliser un générique au lieu d’un médicament de marque se comprend.
Mais qu’un médecin qui connaît la situation réelle veuille faire quelque chose et que l’assureur puisse simplement dire « non », c’est absurde.
Si l’on craint que des médecins pratiquent des actes inutiles pour toucher des remboursements, il faut aussi traiter ce problème séparément.
Le refus doit venir d’un médecin individuel, et pas d’une simple signature : ce médecin doit être à l’origine du refus.
Son identité réelle doit être communiquée au patient, et si un refus injustifié cause un préjudice au patient, il doit en répondre personnellement et professionnellement.
Je l’entendais demander au téléphone à l’interlocuteur de l’assurance s’il avait un diplôme de docteur en médecine et, si oui, de lui expliquer le motif du refus.
C’était fascinant d’entendre ce genre de scène à l’époque.
La plupart du temps, cela revient simplement à cliquer sur « CONFIRM » sur un refus automatique généré par une machine.
On ne peut pas engager de poursuites pour les effets indésirables des médicaments génériques.
C’est ce qu’on appelle la thérapie par étapes (step therapy) : si un médecin demande une autorisation préalable pour un médicament de marque, l’assureur peut refuser et demander d’essayer d’abord des alternatives génériques.
Ce genre de problème survient souvent parce que le prestataire de soins ne consulte pas les règles de couverture de l’assureur avant de définir le plan de traitement.
Cela dit, du point de vue du prestataire, cela prend du temps supplémentaire, non rémunéré, et les règles varient d’un assureur à l’autre, ce qui représente une lourde charge.
Les nouveaux standards d’allègement de la charge liée aux autorisations préalables du HL7 Da Vinci Project fournissent une API permettant aux prestataires de vérifier les règles de couverture en temps réel, ce qui peut aider à automatiser une partie du processus.
https://www.hl7.org/fhir/us/davinci-crd/
Fondamentalement, l’assurance maladie comportera forcément une forme de maîtrise des coûts et de rationnement des soins.
Une grande partie du travail des assureurs consiste à vérifier qu’un traitement est médicalement nécessaire selon les meilleures pratiques actuelles, et à évaluer le rapport coût-bénéfice pour éviter le gaspillage, la fraude et les abus.
Malheureusement, il arrive que le patient se retrouve pris au milieu.
Je suis exactement dans le même bras de fer avec Blue Shield en ce moment.
Rien n’avançait, jusqu’à ce que je me connecte avec des dirigeants sur LinkedIn et commence à les embarrasser publiquement ; le dossier a alors été transmis à l’executive relations team.
Cette équipe n’arrive pas davantage à résoudre le problème, mais cela fait au moins un service de plus auprès duquel je peux déposer des réclamations qui ne mènent à rien.
Elle passe des heures au téléphone, mais elle finit généralement par obtenir le résultat voulu.
Pour cela, il faut comprendre les garanties, les codes CPT et les motifs de refus.
Autrefois, dans les family offices de grandes fortunes, quelqu’un gérait ainsi les dépenses médicales de toute la famille.
Nous avons réfléchi à un moyen de proposer cette compétence comme service aux gens ; il y aurait certes des difficultés liées à HIPAA, mais il semble y avoir une vraie occasion d’aider.
Je vais donc donner mon argent à quelqu’un d’autre.
Ce sera probablement tout aussi mauvais, mais au moins j’aurai fait ma part.
Pour le contexte, cela peut être utile : sauf s’il s’agit d’un petit employeur, les demandes de remboursement sont généralement prises en charge par l’employeur lui-même via une auto-assurance.
L’employeur utilise Cigna ou BCBS pour les fonctions administratives, mais c’est lui qui fixe en pratique le ton sur les montants qu’il est prêt à payer.
C’est pourquoi, même dans le même État et avec en apparence le même assureur, la couverture peut varier.
Ils doivent toutefois respecter les lois et règlements fédéraux.
En 2005, quand je travaillais chez Dupont, j’ai passé un test auditif obligatoire.
Quand j’ai demandé les résultats, on m’a répondu qu’ils appartenaient à l’entreprise et que je ne pouvais pas y accéder.
Même à l’époque, je trouvais contraire à l’éthique qu’on me cache des informations concernant ma santé ; avec le recul, je me dis que cela aurait même pu être illégal.
Je l’ai évidemment réussi, mais comme j’étais curieux de voir les résultats, j’ai demandé ; l’entreprise chargée du test m’a aussi répondu que ces résultats appartenaient à l’entreprise.
Je me demande si tout cela a vraiment un sens.
Les assureurs refusent les demandes parce que leur objectif est de réduire les coûts.
Quelle que soit la justification, il y a de fortes chances qu’elle renvoie au bout du compte à un prétexte inventé, ou à des politiques internes absurdement complexes conçues pour rendre les choses floues.
On peut exiger que ces politiques soient publiées, mais comment garantir qu’elles soient finies et compréhensibles par un humain ?
Les libellés de référendums ou les contrats de téléphonie mobile en sont des exemples comparables.
Il pouvait s’agir d’une dissimulation intentionnelle, mais quelqu’un a aussi pu tout simplement se tromper.
Les erreurs humaines existent bel et bien.
L’article lui-même montre plusieurs erreurs commises par des personnes, y compris celles de gens qui ignoraient que l’employeur était légalement tenu de fournir le dossier de réclamation sous 30 jours.
Dans la dystopie qu’est le système de santé américain, on en est à réarranger les chaises longues sur le pont du Titanic.
Y a-t-il vraiment des gens qui croient sincèrement que c’est un bon système ?
L’ensemble du système illustre comment le capitalisme échoue lorsque la demande est inélastique.
Les assureurs santé existent pour accroître leurs profits en ne fournissant pas de soins, et pour extraire de la richesse des consommateurs et du gouvernement.
Il existe un lien direct entre les refus d’autorisation préalable et l’augmentation des profits [1].
Fait intéressant, Obamacare, c’est-à-dire l’ACA, a intégré, grâce au lobbying, une interdiction des hôpitaux détenus par des médecins [2].
Cela ajoute des barrières artificielles et de la recherche de rente destinées à accroître les profits.
Les assureurs santé continuent de se consolider ; par exemple, ils obligent les patients à faire exécuter leurs ordonnances uniquement auprès de pharmaciens approuvés par leur propre PBM, ou rachètent des prestataires de soins.
L’idée qu’une personne qui ne serait pas un gros actionnaire de UnitedHealthcare puisse défendre ce système me paraît totalement folle.
Et pourtant, des gens ordinaires le défendent au motif qu’ils « ne veulent pas perdre leur assurance », ce qui est incroyablement court-termiste et égoïste.
[1]: https://www.healthleadersmedia.com/revenue-cycle/cost-denial...
[2]: https://www.fiercehealthcare.com/providers/hospital-groups-a...
Ce n’est pas exactement le même sujet, mais il existe de nombreux cas où, quand une facture d’hôpital semble trop élevée et qu’on demande une facture détaillée, le montant baisse comme par magie.
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