Comment remplacer votre CPAP en seulement 666 jours

Remplacement d’un CPAP : 666 jours de vie et de lutte

• Récit d’un parcours de réclamation d’assurance long de presque deux ans, déclenché par la panne d’un appareil CPAP.
• Parmi de nombreux problèmes rencontrés avec le support client de l’assureur Anthem, l’auteur conseille de rester courtois pendant la procédure de réclamation, de tout documenter, de tenir un journal, de suivre la procédure de réclamation, de vérifier les lois de son État sur les demandes d’assurance, d’appeler le service client une fois les délais légaux dépassés, de déposer une plainte auprès de l’organisme de régulation de l’État et de contacter directement l’équipe du CEO.

Panne de l’appareil CPAP et procédure de réclamation

• Après la panne du CPAP, l’auteur contacte Anthem Ohio pour savoir comment le faire réparer, reçoit une liste de fournisseurs locaux de matériel médical et tente de les joindre.
• Il découvre que la plupart des entreprises de cette liste ne proposent pas de service pour les CPAP, et que certaines refusent toute réparation sans instruction d’un médecin.
• Il contacte le centre du sommeil qui avait fourni le CPAP à l’origine ainsi que son médecin traitant, et leur demande d’échanger directement.
• Au 34e jour, Anthem approuve le remplacement du CPAP et il est inscrit sur une liste d’attente.
• Pendant 233 jours, il contacte régulièrement l’entreprise de matériel médical pour suivre l’avancement, mais découvre qu’aucun progrès n’est possible faute de stock.

Solution via CPAP.com et problèmes supplémentaires

• Constatant que l’appareil nécessaire est en stock sur CPAP.com, il l’achète en payant plus de 3 000 dollars.
• Il soumet ensuite sa facture à Anthem en ligne, avec tous les documents nécessaires.
• Après l’envoi, il reçoit d’Anthem une lettre incompréhensible liée à un appel, sans aucune mention de sa demande de remboursement.
• Il devient impossible de retrouver la trace du dossier sur le site d’Anthem comme via le service client, et on lui demande de renvoyer la facture par courrier.

Communications continues avec Anthem et résolution des problèmes

• Lors d’autres appels avec le service client d’Anthem, il découvre que la réclamation a disparu et se voit répondre qu’il n’existe aucun dossier.
• Il contacte CPAP.com pour demander des explications après qu’Anthem a affirmé qu’un adhérent ne pouvait pas déposer lui-même une demande de remboursement pour ce type d’équipement.
• Il recontacte Anthem pour confirmer qu’il a bien soumis la facture, puis prépare la demande une troisième fois et l’envoie en courrier recommandé.
• Il reprend contact avec Anthem pour exiger une réponse au sujet de la réclamation et apprend qu’elle a été rejetée.

Action juridique et résolution finale

• Comme l’assurance est un secteur réglementé, il vérifie la législation de l’Ohio et découvre que l’assureur doit répondre à une réclamation dans un délai de 30 jours.
• Il dépose une plainte auprès du département des assurances de l’Ohio et signale qu’Anthem a dépassé le délai légal.
• Il reçoit ensuite un e-mail d’Anthem indiquant que la demande a bien été enregistrée dans leur système et qu’elle est en cours de traitement.
• Le traitement continuant à traîner, il envoie un e-mail au CEO, puis est contacté par un dirigeant exécutif d’Anthem.
• Ce dirigeant règle finalement le problème et décide de rembourser intégralement la demande.
• Au bout de 666 jours, il reçoit enfin le chèque et l’encaisse.

GN⁺ L’avis de GN

• Ce cas montre de façon concrète la complexité et les délais que peut entraîner une procédure de remboursement en assurance santé.
• Il souligne l’importance de la patience et de la documentation dans ce type de démarche, tout en mettant en lumière les difficultés possibles dans les échanges avec l’assureur.
• Ce récit peut aider les assurés à mieux comprendre le processus de réclamation et les actions à entreprendre si nécessaire.

[GN⁺]

Avis Hacker News

• Importer un appareil CPAP américain au Vietnam peut réellement tourner à l’aventure.

  • Au Vietnam, le prix des appareils CPAP grimpe de 650 $ à plus de 2 000 $.
  • Une ordonnance est nécessaire aux États-Unis, et une simple visioconférence via un service en ligne permet d’obtenir une « ordonnance ».
  • La machine a été envoyée via un service de réexpédition, mais des problèmes de paperasse sont survenus.
  • Elle est restée bloquée à la douane vietnamienne pendant près de 4 mois.
  • La douane soupçonnait que la machine semblait d’occasion ou qu’elle était importée pour être revendue.
  • Malgré l’exigence de fournir une ordonnance, on ne prescrit pas de CPAP au Vietnam.
  • Les résultats d’un test d’apnée du sommeil ont finalement été acceptés comme preuve suffisante, ce qui a permis de récupérer la machine.
  • Malgré tout, cette bureaucratie aléatoire est encore préférable au système d’assurance américain.

• Les problèmes de « compliance » des appareils CPAP avec l’assurance santé américaine.

  • Les assureurs exigent l’accès aux journaux d’utilisation de la machine et ne remboursent pas tant qu’ils n’ont pas vérifié qu’elle est réellement utilisée.
  • Les appareils CPAP intègrent des mécanismes de journalisation complexes et inviolables, y compris un modem cellulaire pour téléverser les données.
  • Cette surveillance est intrusive et nuisible au traitement de l’apnée du sommeil.
  • Environ la moitié des personnes ayant besoin d’un CPAP ont du mal à apprendre à l’utiliser, ce qui les conduit à abandonner.
  • En cas de suspicion d’apnée du sommeil, il est recommandé de consulter un médecin ; le CPAP fonctionne pour beaucoup de gens, mais il existe aussi d’autres options thérapeutiques.

• Il n’est pas nécessaire de passer par des procédures d’entreprise compliquées.

  • Il suffit de vérifier sa police d’assurance, de payer la nouvelle machine, puis de demander le remboursement à l’assureur.
  • Si le remboursement n’arrive pas sous 30 jours, il faut engager une procédure devant le tribunal des petites créances.
  • Les assureurs ne veulent ni comparaître au tribunal ni voir un huissier se présenter à leur siège, donc ils finissent par payer.

• Retour d’expérience sur le flux de gestion des demandes de remboursement.

  • L’histoire laisse entendre qu’il existe de graves dysfonctionnements dans les processus internes de l’assureur américain Anthem.
  • Des procédures complexes permettent de faire disparaître des demandes légitimes dans un trou noir bureaucratique afin d’éviter de payer.
  • En réalité, il n’y a souvent aucun lien entre la décision de gestion du dossier et celle de régler effectivement les frais.
  • Chez des assureurs comme Anthem, la majeure partie des coûts est en fait supportée non par Anthem lui-même, mais par des administrateurs tiers ou par le gouvernement fédéral.
  • Le traitement de cette demande a probablement coûté bien plus cher qu’un paiement direct par Anthem.
  • Comme il est difficile d’estimer le ROI d’un investissement pour corriger le problème, il est important de mettre en avant de nombreux petits cas afin de faire prendre conscience de la nécessité du changement.

• Expérience d’un professionnel de santé utilisant Kaiser Permanente.

  • Kaiser est un prestataire de soins intégré qui combine assurance santé et fourniture de soins.
  • Kaiser n’est pas parfait, mais ce genre de cauchemar n’y arrive pas.
  • Si un médecin le prescrit chez Kaiser, la prise en charge est garantie, et il n’y a pas de service de réclamations séparé.
  • En choisissant Kaiser, cette personne économise 3 000 $ par an et a la tranquillité d’esprit de ne jamais voir de facture lorsqu’elle est hospitalisée dans un établissement Kaiser.
  • Il faudrait davantage de systèmes intégrés et une concurrence permettant de choisir entre des réseaux hospitaliers proposant une couverture entièrement intégrée.

• On comprend pourquoi le Royaume-Uni tient autant au NHS malgré les tentatives progressives de démantèlement menées par les conservateurs.

• Toutes les expériences avec l’assurance santé ressemblent à cela ; dans n’importe quel autre secteur, on appellerait cela une « arnaque ».

• Aux États-Unis, le plus grand obstacle à la mise sur le marché de traitements innovants est le remboursement par l’assurance.

  • La technologie est validée depuis des décennies, mais obtenir sa prise en charge par l’assurance américaine reste un combat.
  • Il existe des équipes spécialisées dans les démarches de remboursement, alors qu’en dehors des États-Unis les barrières liées à l’assurance sont bien plus faibles.

• Un visiteur venu d’Australie aux États-Unis est surpris de pouvoir acheter un CPAP en Australie à bas prix et sans ordonnance.

• Cette histoire met en colère. Beaucoup de gens auraient abandonné, mais l’auteur n’a pas lâché et a fini par résoudre le problème.