- Aux États-Unis, le coût des services d’ambulance provient en grande partie de la capacité de disponibilité nécessaire pour garantir une intervention 24 h/24, plutôt que du transport lui-même, mais leur modèle économique doit récupérer les coûts via un système de facturation par trajet instauré avec Medicare en 1965
- Le manque à gagner causé par les remboursements inférieurs au coût réel de Medicare et Medicaid, ainsi que par le fort taux d’impayés des patients non assurés, se concentre sur les assurés du privé capables de supporter le coût réel
- Les assureurs ne peuvent pas orienter un patient en urgence vers une ambulance précise, et ont donc du mal à offrir une contrepartie à un contrat de réseau ; environ 80 % des coûts de transport en ambulance terrestre aux États-Unis sont ainsi facturés hors réseau
- Le coût moyen réel d’un transport est de 2 673 dollars, mais Medicare ne rembourse qu’environ 329 dollars ; si l’on limite aussi la facturation aux assureurs privés, il ne reste plus de financeur pour couvrir les coûts fixes de l’activité
- Au lieu de faire payer des sommes énormes aux seuls usagers effectifs, il faudrait répartir entre tous les habitants le coût du droit à être secouru, via l’impôt, un système d’adhésion ou l’achat public du service, afin de financer à la fois la disponibilité permanente et d’éliminer les factures surprises
Un cas de facturation à 12 873 dollars pour un transport de 6 miles
- En juillet 2023, Jagdish Whitten, 25 ans, a été percuté par une voiture alors qu’il courait à San Francisco, mais il s’est rendu à l’hôpital en voiture avec un ami par crainte du coût d’une ambulance
- Il a reçu un diagnostic de légère commotion cérébrale, d’orteil fracturé et de contusions
- Comme il s’agissait d’un patient traumatisé, l’hôpital devait l’envoyer à San Francisco General, le seul centre de traumatologie agréé de la ville
- Pour ce transfert en ambulance de 6 miles entre hôpitaux, sans soin supplémentaire, il a été évalué puis renvoyé chez lui le jour même, mais l’opérateur American Medical Response (AMR) lui a facturé au total 12 873 dollars
- 737 dollars de kilométrage
- 314 dollars de surveillance cardiaque
- 151 dollars de contrôle des infections
- 11 670 dollars de forfait de base
- Son assureur a d’abord refusé de payer, au motif qu’AMR était un prestataire hors réseau et qu’aucune autorisation préalable n’avait été obtenue
- Whitten n’avait pourtant aucun droit de choisir l’ambulance ni le mode de transfert
- Après recours, l’assureur a pris en charge 9 967 dollars, mais il restait environ 3 000 dollars à payer
- Faute d’accord sur le litige de facturation avec AMR, il a payé lui-même environ 2 900 dollars pour éviter un recouvrement susceptible d’affecter sa cote de crédit
Les factures surprises sont fréquentes avec les ambulances
- Une facture surprise (surprise bill) survient lorsqu’un patient reçoit des soins d’un prestataire hors réseau sans en avoir été informé ou sans avoir donné son accord
- L’assureur ne rembourse que le montant qu’il juge raisonnable
- Le prestataire facture ensuite au patient la différence restante
- Même une personne assurée peut donc devoir payer le solde
- Chaque année, environ 3 millions d’assurés privés utilisent une ambulance en urgence, et environ la moitié reçoivent une facturation hors réseau
- Les patients non assurés, eux, n’ont pas d’assureur pour absorber une partie du coût et doivent supporter l’intégralité du montant non remisé
- En 2020, le Congrès américain a interdit les factures surprises dans l’essentiel du système de santé, mais les ambulances terrestres sont restées une exception
- Dans une enquête de 2024, 23 % des Américains ont déclaré avoir déjà renoncé à appeler une ambulance à cause du coût
Ce que vend une ambulance, ce n’est pas le transport mais l’option d’être secouru
- Un service d’ambulance ressemble moins à une activité de taxi vendant un trajet qu’à une activité vendant une option de secours (option on rescue)
- En finance, l’acheteur d’une option acquiert le droit d’exécuter une transaction à l’avenir, et le vendeur de l’option doit l’honorer si ce droit est exercé
- Une personne assurée contre l’incendie paie une prime pour obtenir le droit d’être indemnisée si un incendie survient
- Une caserne de pompiers maintient en attente équipements et pompiers afin que les habitants puissent demander de l’aide à tout moment, et les habitants financent cela via l’impôt
- Les habitants de San Francisco peuvent appeler le San Francisco Fire Department en cas d’urgence sans contrat particulier, et le service doit pouvoir intervenir à tout moment
- Même s’ils n’appellent jamais d’ambulance, ils bénéficient au quotidien de la valeur de cette option de secours garantie
- Le véritable produit du service n’est donc pas le transport, mais la préparation permanente
- Dans un modèle rationnel, chaque foyer bénéficiant de cette garantie de secours devrait payer une petite prime finançant personnel, véhicules et bases, afin de couvrir les coûts de disponibilité indépendamment du nombre réel d’interventions
Les premières ambulances étaient exploitées par des pompes funèbres
- Les innovations de la médecine de guerre du XIXe siècle se sont diffusées dans le civil, et l’arrivée de l’automobile au début du XXe siècle a fait émerger des véhicules dédiés au transport rapide des patients vers l’hôpital
- Les blessés graves devaient être transportés allongés pour éviter d’aggraver le choc ou l’hémorragie, et les véhicules disposant alors d’un espace de chargement long, bas et plat étaient le plus souvent des corbillards
- Pendant l’essentiel du XXe siècle, les pompes funèbres ont assuré les services d’ambulance
- Le même corbillard servait de combination car pour transporter aussi bien des patients vivants que des corps
- Les pompes funèbres fonctionnaient déjà 24 h/24, puisqu’elles ne pouvaient pas prévoir l’heure des décès et devaient pouvoir envoyer à tout moment personnel et véhicule
- L’équipement se limitait à un brancard, des couvertures et une bouteille d’oxygène, et l’un des employés sans formation médicale partait en intervention, ce qui entraînait une mortalité élevée
- Le transport en ambulance servait de produit d’appel à perte pour sécuriser une activité funéraire plus rentable
- Les familles qui demandaient un transfert à l’hôpital pouvaient aussi confier ensuite les funérailles au même prestataire
- Comme il utilisait déjà ses employés et ses corbillards, le coût additionnel restait faible
- Il arrivait même que le patient ne paie qu’un montant symbolique, voire rien du tout
Un système de paiement à l’acte figé en 1965
- En 1965, le gouvernement américain a créé Medicare pour les plus de 65 ans et Medicaid pour les ménages modestes, avec un remboursement a posteriori des services médicaux listés, unité par unité
- Le transport en ambulance a lui aussi été ajouté comme un acte donnant lieu à un paiement par transport effectué
- À l’époque, l’ambulance était un service simple et peu coûteux, ce qui rendait raisonnable son traitement comme un acte individuel
- Par la suite, les assureurs privés ont également construit leurs systèmes de remboursement à partir de la grille tarifaire de Medicare, en reprenant le même modèle
- Même après la transformation profonde de la structure de coûts des services médicaux d’urgence, cette logique de paiement à l’acte est restée en place, créant le décalage actuel
Les années 1960 ont permis de soigner pendant le transport
- Vers 1960, la réanimation cardio-pulmonaire (CPR) mise au point à Johns Hopkins a permis de maintenir la circulation sanguine par compression thoracique même lorsque le cœur s’était arrêté
- En 1965, l’arrivée du défibrillateur portable a fortement amélioré les chances de survie en cas d’arrêt cardiaque hors de l’hôpital, et la télémétrie radio permettait d’envoyer à distance à un médecin les signes vitaux relevés sur place
- L’ambulance a alors cessé d’être seulement un véhicule de transport vers l’hôpital pour devenir un espace où de véritables actes médicaux pouvaient être réalisés en route
- En 1966, la National Academy of Sciences a publié Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society
- Le système américain d’ambulance souffrait alors d’un grave manque de formation en médecine d’urgence et d’équipement
- Un soldat grièvement blessé au Vietnam avait plus de chances de survivre qu’un automobiliste grièvement blessé dans une rue d’une ville américaine
La diffusion des EMS et des paramedics
- À partir du milieu des années 1960, le concept d’Emergency Medical Services (EMS) et celui de paramedic, professionnel non médecin capable de pratiquer des soins pendant le transport vers l’hôpital, se sont diffusés
- La série médicale de NBC Emergency!, diffusée pendant six saisons, a aussi joué un rôle important dans la popularisation des EMS
- L’Emergency Medical Services Systems Act of 1973 a financé environ 300 systèmes régionaux d’EMS dotés de paramedics formés, d’équipements et de standards de répartition des moyens
- Au début des années 1960, les États-Unis ne comptaient pratiquement aucun technicien médical d’urgence certifié, mais ils étaient plusieurs centaines de milliers au début des années 1980
- Les pompes funèbres, incapables d’absorber financièrement ces standards plus élevés, ont quitté le marché ; l’espace laissé vacant a été occupé par des brigades bénévoles, de petits opérateurs privés et des programmes publics comme Medic One à Seattle
Comment les pompiers sont devenus des acteurs des EMS
- À partir des années 1980, les services d’incendie se sont eux aussi mis à exploiter des ambulances
- Le durcissement des règles de construction et la généralisation des détecteurs de fumée ont fait baisser le nombre d’incendies
- Les collectivités locales avaient besoin d’un nouveau rôle pour justifier leurs budgets
- En 2020, 64 % des sorties des services d’incendie aux États-Unis étaient liées aux EMS, tandis que les interventions pour incendie ne représentaient que 4 %
- Beaucoup de services d’incendie n’en ont plus que le nom et fonctionnent en pratique davantage comme des organismes d’EMS
Une économie moderne de l’ambulance dominée par les coûts fixes
- Avec l’émergence d’une infrastructure capitalistique faite de paramedics spécialisés, de véhicules embarquant du matériel médical et de bases d’intervention, l’exploitation d’une ambulance est devenue un service à coûts fixes élevés
- Le coût marginal de faire effectivement sortir une ambulance est faible, mais le coût de maintien permanent des équipes et des équipements disponibles est élevé
- Une compagnie aérienne ou de taxis peut améliorer l’utilisation de ses équipements pour répartir les coûts fixes sur davantage de chiffre d’affaires, mais une ambulance doit pouvoir répondre à tous les appels d’urgence et doit donc conserver de la capacité inutilisée
- Pour un service d’urgence fonctionnant correctement, le taux d’utilisation visé est d’environ 30 à 50 %
- Au-delà, le risque augmente de manquer des appels lors d’une brusque hausse de la demande
- Depuis 1970, les coûts de disponibilité ont explosé, mais les revenus ne tombent toujours que lorsqu’un transport a effectivement lieu, ce qui signifie qu’un petit nombre d’usagers supporte le coût total de cette mise en attente
- C’est l’équivalent d’un système inversé où l’on offrirait gratuitement une assurance incendie, puis où l’on facturerait l’intégralité du coût de la caserne au seul client dont la maison a pris feu
Medicare et Medicaid remboursent en dessous du coût réel
- Les personnes âgées, qui utilisent le plus souvent l’ambulance, sont couvertes par Medicare, et Medicare, en tant que plus gros acheteur de soins de santé aux États-Unis, fixe ses propres tarifs
- Depuis 2002, Medicare applique un barème national des ambulances définissant un remboursement maximal selon le type de transport
- Le coût moyen d’un transport en ambulance est de 2 673 dollars, mais Medicare ne rembourse qu’environ 329 dollars
- Pour un transport type d’un patient Medicare, le service d’ambulance perd donc plusieurs milliers de dollars
- Medicaid, selon les États, paie souvent encore moins que Medicare
- La balance billing, c’est-à-dire le fait de réclamer au patient la différence entre le remboursement de l’assureur public et le montant facturé, est illégale avec Medicare et Medicaid
- Le transport lui-même est déjà déficitaire pour les principaux groupes d’usagers, et cela avant même de tenir compte des coûts fixes de disponibilité qui représentent la majeure partie des dépenses
Les patients non assurés ne comblent pas non plus le déficit
- Pour les patients non assurés, c’est le tarif complet qui est facturé, sans remise négociée par un assureur, ce qui devrait en théorie en faire les cas les plus rentables sur le papier
- Mais les non-assurés appartiennent plus souvent à des populations pauvres et sont fréquemment incapables de payer
- Les opérateurs EMS revendent généralement l’essentiel de leurs créances irrécouvrables à des sociétés de recouvrement pour une fraction minime de leur valeur faciale
- En pratique, les patients non assurés ressemblent eux aussi à un groupe qui paie moins que le coût réel, au même titre que les bénéficiaires de Medicare ou Medicaid
Pourquoi la charge se concentre sur les assurés du privé
- Les seuls susceptibles d’absorber à la fois les coûts d’exploitation des ambulances, les coûts fixes de disponibilité 24 h/24 et les pertes générées par Medicare, Medicaid et les patients non assurés sont les assurés privés
- Dans un contrat de réseau médical classique, l’assureur envoie des patients à un prestataire en échange de tarifs remisés
- Pour une ambulance d’urgence, l’assureur ne dirige pas le patient vers un opérateur précis : le véhicule part là où se trouve l’appel
- L’assureur n’apporte donc aucun avantage en termes de volume de patients à l’opérateur EMS
- Pour l’opérateur, un contrat de réseau revient ainsi à une baisse de tarif sans contrepartie
- En conséquence, beaucoup d’ambulances ne participent pas aux réseaux des assureurs, et environ 80 % des coûts de transport en ambulance terrestre aux États-Unis sont facturés hors réseau
- L’opérateur fixe un tarif destiné à récupérer les coûts de disponibilité, l’assureur n’en paie qu’une partie jugée raisonnable, et le reste devient une facture surprise pour le patient
Une structure où coexistent prix élevés et déficits chroniques
- Les services publics d’ambulance, même lorsqu’ils sont exploités par des services d’incendie ou des agences locales, ne parviennent pas à couvrir leurs coûts avec les seuls revenus de facturation
- Les opérateurs privés, malgré des tarifs plus élevés, subissent eux aussi des pertes récurrentes
- À mesure que des prestataires quittent le marché chaque année, les déserts d’ambulance (ambulance deserts), c’est-à-dire des zones rurales situées à plus de 25 minutes de la base d’ambulance la plus proche, s’étendent aux États-Unis
- Le secteur de l’ambulance se retrouve ainsi dans une situation où il facture des prix très élevés tout en restant exposé au risque de faillite
Pourquoi l’augmentation de taille ne suffit pas à régler le problème
- Dans les activités à coûts fixes élevés et coûts marginaux faibles, on cherche en général à croître pour répartir les coûts fixes sur un plus grand nombre de transports
- Dans une enquête menée en 2012 par le Government Accountability Office, le coût par transport allait d’environ 224 dollars chez les gros opérateurs à 2 204 dollars chez les petits, soit un écart d’un facteur proche de 10
- AMR, plus grand opérateur privé d’ambulances terrestres aux États-Unis, a atteint une grande taille par acquisitions et intégration, mais conserve malgré cela de faibles marges et une dette élevée
- Rural/Metro, qui fut un temps le principal concurrent d’AMR, a déposé le bilan en 2013
- Les assureurs refusent des tarifs qu’ils n’ont pas négociés, les opérateurs peinent à éviter l’insolvabilité, et les patients refusent parfois l’ambulance à cause du prix ou reçoivent de lourdes factures pour des services qu’ils n’avaient pas demandés
Ce qui se passe quand on interdit seulement les factures surprises
- Limiter les factures surprises ne fait que déplacer le coût si l’on ne décide pas qui doit supporter le coût de la disponibilité à la base du système
- En 2015, l’État de New York a interdit les factures surprises pour les ambulances hors réseau en obligeant les assureurs à payer des montants proches de ceux facturés
- Les opérateurs ont ainsi pu faire prendre en charge par les assureurs les tarifs qu’ils avaient eux-mêmes fixés
- Les assureurs ont répercuté cela sur les consommateurs via des primes plus élevées
- Le prix des transports en ambulance a augmenté de 13 %
- Si l’on plafonne directement les tarifs d’ambulance, on fait disparaître celui qui payait jusque-là les coûts fixes de disponibilité récupérés sur les assurés privés
- Le No Surprises Act de 2020 a interdit l’essentiel des soldes surprises dans les soins d’urgence, mais a exclu les ambulances terrestres pour éviter une insolvabilité généralisée du secteur
- Le choix fait en 1965 de rembourser le transport en ambulance comme un acte médical ordinaire a produit simultanément un système d’urgence coûteux, insolvable et décrié
Une autre solution : faire payer l’option de secours elle-même
- La solution la plus efficace consiste non pas à facturer uniquement les patients effectivement transportés, mais à faire payer à tous les habitants pouvant être secourus une petite prime pour ce droit
- Le United Kingdom et le Japan financent directement les services d’ambulance par l’impôt
- L’État de Victoria, en Australie, propose une adhésion à Ambulance Victoria permettant une utilisation illimitée pour environ 70 dollars par an et par famille
- Aux États-Unis aussi, il existe déjà certains modèles de mutualisation du coût de la disponibilité
- Beaucoup de zones subventionnent déjà le transport en ambulance via le budget public des services d’incendie
- Certains comtés ruraux financent intégralement le service d’ambulance par la taxe foncière
- Les villes de Tulsa et d’Oklahoma City achètent aux opérateurs des heures de véhicules dotés de personnel
- Les foyers peuvent prépayer quelques dollars par mois via leur facture de services publics, et ne rien avoir à payer de plus si une ambulance intervient réellement
- Quel que soit le mode de facturation retenu, quelqu’un doit payer le coût des équipes, des véhicules et des bases en attente ; si ce coût de l’option de secours n’est pas partagé collectivement, il se concentre alors en montants énormes sur les seuls utilisateurs effectifs
1 commentaires
Commentaires Hacker News
La première fois, il a refusé de monter dans l’ambulance, et il aurait aussi pu refuser la deuxième. Tant qu’une personne a la capacité de prendre une décision raisonnable, elle peut à tout moment refuser le transport ou les soins ; si elle est A&Ox4 selon l’évaluation des EMT — c’est-à-dire correctement orientée dans le temps, l’espace, l’identité et l’événement — le choix revient au patient.
Transporter quelqu’un sans son consentement peut constituer une séquestration illégale ou un enlèvement ; il faut donc qu’un consentement implicite puisse être établi, par exemple si la personne est mineure sans tuteur présent, si elle n’est pas A&Ox4, ou si les forces de l’ordre sont impliquées.
Le petit service rural dont je fais partie ne facture qu’en cas de transport, environ 900 dollars, avec une distance minimale de transport de 37 miles, et réduit le montant selon les revenus et le type d’incident. Comme nous couvrons 20 miles d’autoroute de montagne dangereuse ainsi que des zones de ski et de VTT, il y a beaucoup d’accidents impliquant des personnes de passage ; les recettes des transports payants financent les sorties gratuites, la conduite hivernale, les véhicules, l’équipement, les uniformes et la formation.
Nous ne voulons pas décourager les appels au 911 par précaution : même si nous intervenons 99 fois pour constater qu’il n’y a rien, il vaut mieux cela que de manquer une seule affection cardiaque imminente. Le simple fait de franchir un col à 4 000 pieds d’altitude peut être très éprouvant pour un patient déjà à la limite, et il arrive souvent que des personnes parties vers Seattle pour recevoir de meilleurs soins voient leur état s’aggraver à cause de l’altitude.
En situation d’urgence, l’assureur aurait dû couvrir les services hors réseau, j’aurais donc dû contester, mais à l’époque j’étais jeune et je n’avais jamais eu affaire à une compagnie d’assurance. Même sans avoir le choix, on peut recevoir une facture énorme, et après cela on hésite à appeler le 911.
J’aime les textes qui interprètent les phénomènes par l’économie ou la finance, mais comparer une ambulance à une option de secours paraît un peu tiré par les cheveux et n’est pas nécessaire pour expliquer la conclusion. On peut dire plus simplement que Medicare et les assureurs paient trop peu, si bien qu’il faut facturer davantage aux autres patients.
Le coût moyen d’un transport est de 2 673 dollars, alors que Medicare ne paie qu’environ 329 dollars ; selon ce calcul, à chaque transport d’un patient Medicare, l’entreprise d’ambulance perd plusieurs milliers de dollars.
Si les 60 ambulances du service d’incendie de Philadelphie répondent à 700 appels par jour et que 70 % aboutissent à un transport, cela fait environ 8 transports par véhicule et par jour ; le coût unitaire hors frais indirects est donc d’environ 200 dollars. C’est un calcul grossier et il manque certainement des coûts, mais le remboursement de Medicare semble suffisant pour laisser même une marge confortable ; dans ce cas, d’où vient ce chiffre de 2 673 dollars ?
Il y a 15 ans, mon père était dans un état critique et a été transféré en hélicoptère du Royal Devon and Exeter au Royal Brompton sur décision du Royal Devon and Exeter. La facture d’origine paraissait plausible jusqu’aux 11 000 dollars de forfait de base, mais ce forfait est tout simplement impossible à justifier.
Les coûts de disponibilité permanente peuvent être compensés par des contrats forfaitaires, mais si de nombreux patients génèrent des pertes, une structure où un type rare de patient paie très cher peut malgré tout apparaître.
L’auteur semble ne pas comprendre comment les fonds de private equity extraient de l’argent. Dans les activités très exposées à la responsabilité et fortement surveillées, ils laissent volontairement très peu de bénéfices, et les vrais profits sont transférés en amont de la chaîne d’approvisionnement.
Si les fonds de private equity rachètent aussi des hôpitaux à but non lucratif, c’est parce qu’ils peuvent contrôler auprès de qui l’hôpital achète ses services et son équipement.
J’ai travaillé dans une société de facturation médicale, y compris pour les ambulances, et les montants facturés étaient toujours gonflés, avec un système conçu pour que le prestataire récupère 20 à 50 % de cette somme lors de la négociation. Le cœur du processus, c’était le codage médical, qui transformait même des notes de soins griffonnées à la main en factures ; au passage, on ajoutait des codes ou on choisissait des codes plus chers, et la logique automatique modifiait aussi les formulaires pour augmenter petit à petit le montant
Si l’assureur, ou plus rarement le patient, payait davantage, c’était du bonus. Les sociétés de facturation touchent généralement seulement 20 à 50 dollars par dossier et ne profitent donc pas directement du montant gonflé, mais les clients choisissaient leur prestataire en fonction du montant moyen obtenu après accord, et les sociétés de répartition prenaient aussi une part
Les ambulances terrestres étaient traitées dans le secteur comme une activité sans grand intérêt, mais les hélicoptères médicaux atteignaient des factures de plusieurs centaines de milliers de dollars, ce qui rapportait gros à tout le monde. Si 12 000 dollars étaient facturés, le revenu réellement attendu était plutôt de l’ordre de 3 000 à 4 000 dollars ; dans certaines zones, les transports terrestres se réglaient généralement entre 500 et 2 000 dollars, mais il me semble que les hélicoptères tournaient en moyenne autour de 200 000 dollars, avec des pics à 500 000 dollars
Quand je vivais en Chine, mon père est tombé malade pendant une visite à cause d’une anémie et a dû aller à l’hôpital. Comme une ambulance pouvait entrer jusque dans la résidence sécurisée à accès contrôlé, nous en avons appelé une plutôt qu’une voiture. Pour 3 km de trajet, une voiture coûtait environ 3 dollars et l’ambulance environ 30 dollars, donc l’écart de prix n’était pas un vrai sujet d’inquiétude
À l’époque, le revenu net mensuel moyen de cette ville était d’environ 1 700 dollars
Au milieu des années 2010, à San Francisco, j’ai appelé le 911 pour une urgence, et un véhicule du SFFD, qui opère plus de 80 % des ambulances de la ville, est venu me transporter à l’hôpital. Mais comme mon assureur n’avait pas de contrat avec le SFFD, il a refusé de payer au motif que c’était hors réseau, et j’ai reçu une facture d’environ 1 000 dollars
En vertu de la loi qui impose aux assureurs de payer au tarif du réseau en cas d’urgence, j’ai immédiatement déposé une plainte auprès du régulateur californien ; en moins de deux semaines, j’ai reçu une lettre m’indiquant que l’assureur avait corrigé la facture et payé la totalité
En somme, l’assureur connaissait la loi et savait à quoi servent les ambulances, mais maintenait un réseau médical très insuffisant, rejetait presque toutes les factures d’ambulance en ville, puis ne payait que la minorité de personnes qui connaissaient la loi et allaient jusqu’à déposer plainte. Même s’il se fait prendre, il ne paie que ce qu’il aurait dû payer au départ, donc il n’y a pratiquement aucune sanction réelle
Si vous ou quelqu’un que vous connaissez vivez la même chose, il ne faut pas laisser passer. Je comprends l’idée de l’article selon laquelle les patients assurés dans le privé paient des montants élevés pour subventionner les autres patients, mais je n’ai aucune sympathie pour des assureurs qui dégagent d’énormes profits tout en essayant de supprimer un poste de coût de leur activité
J’ai reçu une facture trois ans après l’accident, mais j’ai demandé le détail poste par poste, la base légale, le rapport d’accident détaillé et les preuves des tentatives de contact avec l’assureur, tous éléments qu’ils sont légalement tenus de fournir pour justifier le montant. Comme je n’ai toujours rien reçu au bout d’un an, s’il n’y a pas de preuve concrète, il n’y a pas lieu de payer
Ce mode de facturation est désormais interdit par la loi en Californie. L’assureur n’a qu’à payer le tarif du réseau, et c’est tout
Il est difficile d’imaginer devoir gérer, pendant qu’un proche traverse une crise qui change sa vie, à la fois des coûts capables de provoquer une faillite et des démarches administratives horribles
J’ai longtemps travaillé dans la finance de la santé, et pour la plupart des services médicaux, les tarifs Medicare ne correspondent pas à une perte réelle. Ils ne génèrent pas forcément de gros profits, mais ils sont proches du coût raisonnable des soins ; ils ne laissent simplement pas de marge pour des hôpitaux luxueux, des frais administratifs excessifs, la rémunération des dirigeants ou les rendements attendus par le private equity
En général, la marge sur coûts variables est légèrement positive, et le nombre de patients Medicare est suffisant pour couvrir des frais indirects raisonnables ainsi qu’un faible bénéfice. Dire que le coût réel du service est dix fois le tarif Medicare est un signal fort qu’il y a une manipulation comptable
Affirmer d’emblée que Medicare fonctionne à perte crée l’idée fausse que les autres payeurs doivent combler un énorme trou. Pour faire une analyse utile, il faudrait retirer les coûts inutiles ou excessifs et une marge raisonnable, puis calculer le coût adéquat d’un transport en ambulance ; 13 000 dollars pour le service décrit n’a aucun sens. Dans un secteur qui présente un chèque en blanc au motif que c’est hors réseau, un encadrement raisonnable des prix est nécessaire
En Australie, même à 2 000 km dans l’outback, un avion-ambulance vient gratuitement vous chercher et vous transporte jusqu’à une ville. En revanche, si vous faites appel à un opérateur privé alors que vous n’avez pas de couverture pour les ambulances privées, vous pouvez recevoir une facture salée.
Je vis en Poland et, même si c’est un pays européen, je comprends qu’il faut être affilié à l’assurance publique ou à une assurance privée pour avoir droit aux soins ; personnellement, j’ai les deux. Si l’on passe par des médecins ou hôpitaux publics, on peut attendre des mois pour des examens et des années pour une opération, mais je n’ai jamais entendu parler de quelqu’un ruiné par la maladie ou lésé parce qu’un assureur aurait refusé de couvrir des soins.
Aux États-Unis, il n’y a pas de système de santé public et les consultations médicales comme les examens sont rapides, mais les assureurs semblent chercher à éviter de payer, et il arrive effectivement que des gens fassent faillite à cause d’une maladie.
Pour des examens spécialisés ou des interventions non vitales nécessitant un spécialiste, l’attente peut être longue, mais le compagnon de ma mère a passé ses examens en moins de deux semaines et son opération d’ablation d’un cancer a été programmée dans les trois mois suivant la biopsie de la tumeur. Comme il fallait de toute façon adapter son régime alimentaire pendant au moins un mois avant l’opération, le retard réel dû à l’attente était d’environ deux mois ; on lui a dit que si le cancer avait été agressif, on ne lui aurait laissé qu’un mois de préparation.
En Europe, une opération de confort peut parfois prendre un an et il peut y avoir une part à charge, alors qu’aux États-Unis on peut l’obtenir en quelques jours.