- La question de la structure des profits dans le système de santé américain évite la réponse simpliste selon laquelle Big Pharma serait le principal bénéficiaire, et montre que l’enjeu réside dans la complexité des intérêts en présence
- Le 4 octobre, plus de 75 000 employés de Kaiser Permanente se sont mis en grève pendant trois jours, faisant émerger au grand jour les tensions sur le terrain
- Cette grève, la plus importante de l’histoire du secteur de la santé aux États-Unis, a mis en lumière les problèmes de pénurie de personnel dans les hôpitaux et les cliniques
- La même semaine, dix laboratoires pharmaceutiques ont annoncé qu’ils allaient négocier les prix des médicaments avec Medicare, le système public de santé destiné aux personnes âgées
- La législation concernée a pratiquement forcé les laboratoires à venir à la table des négociations, marquant le premier cas de négociation des prix des médicaments avec l’État
La question de la structure des profits dans le système de santé
- Le titre original demande qui profite le plus du système de santé complexe des États-Unis
- D’après le résumé généré, le sous-titre indique que le principal bénéficiaire n’est pas Big Pharma
La grève chez Kaiser Permanente et la pénurie de personnel
- Le 4 octobre, plus de 75 000 employés de la grande chaîne de santé Kaiser Permanente ont commencé une grève de trois jours
- Cette grève a été la plus importante de l’histoire du secteur de la santé aux États-Unis
- Elle a attiré l’attention sur la pénurie de personnel que connaissent les hôpitaux et les cliniques américaines
Négociations sur les prix des médicaments avec Medicare
- La même semaine, dix laboratoires pharmaceutiques ont annoncé qu’ils négocieraient les prix des médicaments avec Medicare
- Medicare est le système public de santé américain destiné aux personnes âgées
- Ces négociations sont le résultat d’une législation qui a, de fait, contraint les laboratoires pharmaceutiques
- C’est la première fois que des laboratoires négocient les prix avec l’État
1 commentaires
Avis de Hacker News
J’ai écrit Hacking Healthcare chez O’Reilly, j’ai dirigé des systèmes hospitaliers et des cabinets de groupe, et j’ai aussi été patient atteint d’une maladie potentiellement mortelle. Cet article ressemble surtout à un texte à faible effort qui ne définit même pas correctement ce qu’est le soin de santé ; et comme la santé représente plus d’un cinquième de l’économie américaine, le postulat « qui profite de ce cinquième ? » est en soi bancal
Aux États-Unis, il n’y a pas un système de santé, mais plus de 50, et l’idée selon laquelle le fédéral les exploiterait et les superviserait principalement est fausse. Il est vrai en revanche que le gouvernement fédéral est un énorme acheteur en tant que fournisseur d’assurance
Les comparaisons avec des pays beaucoup plus petits que les États-Unis n’ont pas grand intérêt, et il n’existe pas non plus de système de santé unique en Europe. À cause de l’éducation subventionnée et du contrôle des prix, comparer avec les systèmes étrangers est atrocement difficile, et les données de santé de l’OCDE sont, pour le dire simplement, proches de « déchets ». Par exemple, aux États-Unis, les lunettes correctrices relèvent de la santé, alors que dans la plupart des autres pays, les lunettes ne nécessitent pas d’ordonnance. Le marché américain des lunettes sur ordonnance pèse entre 20 et 30 milliards de dollars selon la méthode de calcul
La structure de paiement des soins aux États-Unis est très inefficace et comporte beaucoup trop d’intermédiaires, résultat de multiples hasards historiques. Le pays est vaste et sa population dispersée ; il attend un très haut niveau de soins ; il consomme énormément de médicaments ; une nourriture bon marché et abondante semble corrélée à l’obésité ; et, culturellement, les activités à risque y sont aussi bien plus fréquentes : de nombreux facteurs se superposent
Plutôt que de se tordre les mains devant les différences culturelles, il faudrait regarder des sujets moins vendeurs en titres putaclic, mais plus pratiques : les 3 millions de pages de directives de facturation de Medicare, le fonctionnement des clearing houses et leurs conflits d’intérêts, de meilleures incitations autour de la responsabilité au niveau des États, les actions antitrust, etc.
Les coûts sont traités de manière transparente pour le patient, qui n’a qu’à présenter sa carte CEAM.
Autrement dit, qu’il s’agisse d’un modèle d’accès gratuit ou d’un modèle avec reste à charge, on peut considérer 32 systèmes de santé, chacun avec ses particularités, comme une sorte de système de santé universel unique
Si 32 pays aux systèmes juridiques, langues et conceptions de la santé différents peuvent couvrir environ 500 millions de personnes, on voit mal pourquoi les États-Unis, avec 50 États sous un seul gouvernement fédéral, ne pourraient pas faire la même chose pour 333 millions de personnes
https://en.wikipedia.org/wiki/European_Health_Insurance_Card
Dans le cas du Royaume-Uni, la réciprocité EHIC ne s’applique qu’à l’UE et à la Suisse, pas à l’EEE
Il suffit de voir combien d’États et de responsables politiques se sont dressés pour bloquer l’ACA. Je suis assez âgé pour me souvenir d’une époque où les assureurs refusaient des soins au motif d’une pathologie préexistante parce que ma mère avait eu un AVC. La solution à ce type de corruption reste de traiter les problèmes après coup, au lieu de les empêcher dès le départ
Cela pourrait relever des « actions antitrust », mais la monopolisation croissante de nombreux systèmes de santé régionaux est aussi un gros problème
C’est particulièrement vrai lorsqu’on discute de politiques fédérales, comme l’ACA, capables de changer à l’échelle nationale la façon dont les Américains font l’expérience de ce système
Quelle solution serait réellement envisageable aux États-Unis ? La plupart des pays développés ont déjà montré que les soins socialisés sont la seule voie, et les détails comme le degré de mixité privé/public importent peu tant que chacun bénéficie de soins gratuits au point de prise en charge.
La vraie question est de savoir comment opérer concrètement la transition dans un pays comme les États-Unis, où tant d’intérêts sont profondément ancrés dans le statu quo. Existe-t-il un moyen d’amener les gens à accepter, dans les faits, le licenciement de millions d’employés administratifs et d’actuaires de l’assurance santé ? Vu l’état actuel de la politique américaine, cela ressemble à un problème presque insoluble.
Par exemple, en France, il faut une coassurance de 30 %, et la plupart des gens souscrivent une assurance privée complémentaire pour la couvrir. Structurellement, Obamacare ressemble beaucoup aux systèmes de santé néerlandais et suisse.
Le point commun des systèmes européens, c’est le contrôle des prix. La grande différence entre les systèmes néerlandais et suisse et Obamacare, c’est que les Pays-Bas et la Suisse réglementent directement les prix des services de santé.
J’ai commencé dans la tech avant de reprendre des études d’économie, et les marchés de l’assurance fonctionnent bien pour des événements imprévisibles, comme une jambe cassée. Mais ils fonctionnent mal lorsque la demande est prévisible, comme pour les maladies à vie. Il faut donc des solutions non marchandes, et il faut alors aussi traiter la question de savoir comment éviter que les patients ne consomment « trop » de soins puisqu’ils n’en paient pas l’intégralité du coût.
Beaucoup de pays dépensent moins et vivent plus longtemps, mais quand les entreprises de santé consacrent plus d’un million de dollars par élu au lobbying et au financement électoral, il est difficile d’imaginer les États-Unis adopter un tel système.
Alors les gens cesseront de payer des sommes délirantes pour l’assurance et les soins. Certains continueront, mais si le système public devient suffisamment bon, on pourra faire disparaître les parasites privés.
Il est intéressant que l’article n’explique ni ne creuse directement les taux de marge réellement déclarés par les différentes entreprises.
Pour quelqu’un qui travaille dans le secteur, les domaines à forte marge, comme les centres de chirurgie ambulatoire ou les groupes ACO de soins primaires pour personnes âgées, affichent souvent 50 à 75 % ou plus. Ici, les groupes ACO désignent des prestataires payés par le CMS pour prendre entièrement en charge des patients Medicare Advantage.
Les PBM et les plans d’assurance santé ont généralement de faibles marges, de l’ordre de 5 à 15 %, fortement déterminées par les règles MLR au niveau des États et au niveau fédéral.
En regardant qui les grands assureurs santé rachètent, on comprend où se trouvent les marges. Ils peuvent utiliser ces flux de trésorerie pour mener d’autres activités, générer des économies au sein de leur propre portefeuille d’assurés, proposer des tarifs collectifs plus compétitifs à des clients comme les employeurs ou les États, offrir directement un allègement du reste à charge aux consommateurs, ou choisir diverses combinaisons selon les objectifs commerciaux du trimestre.
C’est pour cela que tout le monde s’intègre verticalement : cela permet de transférer les marges vers des entités non réglementées. Cela ressemble à un simple problème antitrust comme on en voit dans d’autres secteurs. Si ces acteurs étaient réellement des entreprises distinctes et que la concurrence était solide, l’efficacité serait bien meilleure et la recherche de rente moindre.
Quelqu’un avait ajouté une sorte de compteur de vitesse sur le tableau de bord de supervision pour montrer la « vitesse » du chiffre d’affaires, et en pratique c’était un indicateur assez utile de l’état global du système.
Certaines activités ont une rotation des stocks rapide, si bien que le chiffre d’affaires peut sembler élevé même avec très peu d’argent engagé.
L’article de Bloomberg était aussi un autre exemple d’entreprises internationales ayant mal compris le marché américain.
https://www.bloomberg.com/news/articles/2023-10-11/new-walgr...
La chaîne de pharmacies britannique Boots vend beaucoup plus de produits comme des cosmétiques en devanture que de médicaments sur ordonnance, et elle pensait pouvoir faire la même chose chez Walgreens. Mais le Royaume-Uni a le NHS et des contrôles des prix, tandis qu’aux États-Unis certains secteurs comme la santé subissent une maladie des coûts dont l’échelle n’a rien à voir avec le reste de l’économie.
En outre, qu’on paie l’assurance santé directement, sous forme de salaire non perçu, ou par l’impôt, une fois tout cela payé puis les restes à charge réglés, il ne reste pas forcément beaucoup d’argent pour acheter les produits en devanture.
Elles vendent non seulement du matériel médical, mais aussi de la nourriture, du petit électroménager, etc.
Si l’on est sensible au prix, Costco et Walmart sont de meilleures options que CVS/Walgreens.
Aux États-Unis, on se plaint beaucoup du coût des médicaments sur ordonnance, mais les vrais méchants, ce sont les hôpitaux. C’est particulièrement vrai quand on voit ce qu’un patient non assuré est censé payer
J’ai récemment subi une intervention ambulatoire programmée et non urgente, sans incision ni médicament, qui a duré 2 à 3 heures : la facture de l’hôpital était de 100 000 dollars, et le montant négocié par l’assurance d’environ 20 000 dollars. Le médecin lui-même n’a réellement touché que 2 000 à 3 000 dollars
On en vient à se demander pourquoi les médecins ne construisent pas leurs propres hôpitaux
C’est un lien de l’AMA, mais cela ne veut pas dire que je considère l’AMA comme irréprochable sur la question des coûts de santé : https://www.ama-assn.org/about/leadership/end-restrictions-p...
Le fait que le médecin n’ait réellement touché que 2 000 à 3 000 dollars ne signifie pas non plus qu’il pourrait pratiquer l’intervention à mains nues dans la rue. Ces 2 000 dollars sont aussi imposés et servent à rembourser ses études ; ce n’est pas entièrement du revenu disponible. Vous semblez suggérer que le travailleur devrait capter davantage de profit, mais je ne sais pas comment s’appelle cette théorie économique
Le tableau le plus proche de la réalité est le suivant : l’hôpital sait que l’assureur ne rembourse que 20 % du « coût » du service, il gonfle donc le prix affiché par 5 afin de couvrir le coût réel
Bien sûr, quand l’assurance ne s’applique pas, on se retrouve dans la situation absurde où un particulier se voit appliquer ce prix affiché
Pour quelqu’un qui ne se méfie pas, c’est très avantageux pour l’assureur. On a l’impression qu’il a obtenu une énorme remise face à un méchant hôpital, et que les soins sont si chers qu’ils sont impossibles sans assurance
En réalité, tout le monde augmente les prix affichés pour négocier avec les assureurs
Les tarifs du chargemaster servent de base lorsque les payeurs d’assurance négocient le montant à rembourser aux hôpitaux ; ils sont donc souvent bien supérieurs aux coûts réels. Selon une étude de Health Affairs, en 2013, les hôpitaux de plus de 50 lits majoraient généralement les coûts inscrits au chargemaster de plus de 4 fois ; pour certains services comme les scanners CT, le ratio facturation/coût atteignait presque 30, tandis que pour des procédures courantes d’hospitalisation il était beaucoup plus bas, autour de 1,8
Les patients assurés ne paient généralement pas les tarifs du chargemaster : le payeur d’assurance rembourse au tarif négocié, puis ne leur transmet que le ticket modérateur et la part restant sous la franchise
https://healthcaremba.gwu.edu/blog/chargemaster-hospital-adm...
Quand je travaillais pour un fabricant sous contrat de dispositifs médicaux, il y avait une incitation à facturer plus cher. Un dispositif qui coûte 1 dollar à produire déclenche des signaux d’alerte si on augmente trop son prix, mais un produit à 100 dollars est beaucoup plus facile à porter à 300 dollars
C’est ainsi qu’on ajoute toutes sortes de petites fonctionnalités, même si un produit à 1 dollar permettrait d’obtenir 99 % de la fonction. Trop de gens prennent leur part, et on n’en voit pas la fin. Le médecin voit que l’administrateur gagne davantage, l’administrateur voit que l’assureur gagne davantage, les distributeurs et les fabricants aussi, et au bout du compte tout le monde demande plus
Le patient choisira à chaque fois le dispositif à 300 dollars plutôt que celui à 1 dollar, puisque son reste à charge est le même de toute façon. Mais le résultat, c’est que la prime d’assurance augmente l’année suivante
Médecins, hôpitaux, assureurs et fabricants touchent tous davantage quand le prix est plus élevé
Dans le système, il n’y a littéralement personne qui veuille choisir le produit moins cher mais bon à 99 %
Aux États-Unis, la plupart des gens ont une assurance santé via leur employeur, et ne peuvent pas en choisir eux-mêmes les détails
Naturellement, tout devient opaque et des intermédiaires apparaissent. Ils continuent à prélever une part croissante des profits, ce qui finit par faire grimper les coûts
Si le système de santé américain était un logiciel industriel, personne n’essaierait de le mettre à jour. Les problèmes de fond sont si structurels qu’il est conçu de manière à rendre défavorable l’amélioration des résultats pour les patients
On créerait un système entièrement nouveau, puis on y migrerait progressivement les gens