Qui emploie les médecins ? De plus en plus, ce sont des sociétés de capital-investissement
(nytimes.com)- Sur certains marchés locaux de la santé aux États-Unis, il devient de plus en plus courant qu’une seule société de capital-investissement (private equity) possède plus de la moitié des cabinets d’une spécialité donnée
- En 2021, dans plus d’un quart de l’ensemble des marchés locaux, une seule société de capital-investissement détenait plus de 30 % des cabinets d’une spécialité donnée, et dans 13 % des marchés, elle possédait un groupe employant plus de la moitié des spécialistes locaux
- Lorsque le capital-investissement contrôle plus de 30 % d’un marché, les coûts des soins augmentent à deux chiffres dans certaines spécialités comme la gastro-entérologie, la dermatologie et l’obstétrique-gynécologie
- Les sociétés de capital-investissement rachètent des cabinets en s’appuyant sur la dette, regroupent de petites structures pour former de grands groupes, puis les exploitent avec l’objectif de les revendre quelques années plus tard
- La hausse des prix entraîne une augmentation des primes d’assurance et du reste à charge pour les patients, ce qui alimente les appels à un renforcement de la régulation antitrust face à une consolidation progressive mais cumulative du marché
Expansion des rachats de cabinets médicaux par le capital-investissement
- Selon un rapport publié par l’American Antitrust Institute, des sociétés de capital-investissement rachètent récemment des cabinets médicaux dans tout le pays pour former de puissants groupes de santé
- L’analyse a été menée par des chercheurs du Petris Center de l’UC Berkeley et du think tank progressiste Washington Center for Equitable Growth
- En 2021, dans plus d’un quart de l’ensemble des marchés locaux, notamment à Tucson (Arizona), Columbus (Ohio) et Providence (Rhode Island), une seule société de capital-investissement possédait plus de 30 % des cabinets d’une spécialité donnée
- Dans 13 % de l’ensemble des marchés, le capital-investissement possédait un groupe employant plus de la moitié des spécialistes locaux
L’impact de la domination du marché sur les prix
- Plus la part de marché du capital-investissement augmente, surtout lorsqu’elle devient dominante, plus elle est associée à une hausse des prix dans la zone concernée
- Lorsqu’une seule société contrôle plus de 30 % du marché, les coûts des soins dans trois spécialités — gastro-entérologie, dermatologie et obstétrique-gynécologie — augmentent à deux chiffres
- Les prix payés par les assureurs privés pour la gastro-entérologie et d’autres spécialités augmentent fortement dans les cabinets acquis par le capital-investissement par rapport à des cabinets comparables
- Au cours des dix dernières années, de grands rachats par le capital-investissement ont eu lieu dans de nombreuses spécialités médicales, notamment l’urologie, l’ophtalmologie, la cardiologie, l’oncologie, la radiologie et l’orthopédie
- Laura Alexander (Washington Center) : « Il y a dix ans à peine, les marchés dominés par le capital-investissement n’étaient qu’une minorité », l’analyse marché par marché permettant de constater l’impact réel au niveau local
- « Les chiffres nationaux masquent un problème bien plus grave sur les marchés locaux »
- Les prix plus élevés payés par les assureurs privés contribuent à la hausse des primes d’assurance et peuvent se traduire par une augmentation du reste à charge des patients
Méthodes d’acquisition et cas concrets
- Les sociétés de capital-investissement réunissent des fonds d’investisseurs institutionnels et de particuliers, constituent des fonds d’investissement, rachètent surtout des entreprises à l’aide de dette, puis les exploitent en vue d’une revente quelques années plus tard
- Leur arrivée dans la santé est relativement récente, mais elles rachètent régulièrement des cabinets médicaux en consolidant de petites structures pour former de grandes entreprises
- Exemple : OMERS Private Equity, branche de capital-investissement d’un fonds de pension canadien, a acquis en 2021 le grand groupe de gastro-entérologie Gastro Health
- Le groupe a ensuite racheté environ 12 petits cabinets supplémentaires, obtenant notamment une position dominante dans la région de Miami
- Il opère aujourd’hui dans 7 États et emploie plus de 390 médecins
- Le schéma consistant à acquérir un grand cabinet puis à ajouter de petits cabinets voisins de la même spécialité pour accroître sa part de marché a aussi été observé dans d’autres marchés
Transformation structurelle du modèle économique de la médecine
- Autrefois, les cabinets médicaux étaient relativement petits et appartenaient aux médecins eux-mêmes, mais ce modèle décline rapidement à mesure que l’activité médicale se complexifie et que les assureurs grossissent
- En 2021, environ 70 % de l’ensemble des médecins étaient employés par un hôpital ou une entreprise, selon une analyse du Physicians Advocacy Institute
- Richard Scheffler (professeur d’économie de la santé et de politiques publiques à Berkeley, directeur du Petris Center) : « un changement fondamental dans la manière dont les soins sont dispensés aux États-Unis »
- Les hôpitaux et les assureurs rachètent eux aussi de nombreux cabinets indépendants
- Optum, division du groupe coté UnitedHealth Group, emploie environ 70 000 médecins tout en possédant aussi l’un des plus grands assureurs des États-Unis
- Des études montrent également que cette forme de propriété concentrée est liée à des hausses de prix
Le point de vue des médecins sur les rachats par le capital-investissement
- Le capital-investissement est souvent perçu par les médecins comme une alternative attractive à la vente de leur cabinet à un hôpital
- Lisa Walkush (Grant Thornton) estime que les médecins y trouvent des avantages en matière de taille critique, d’efficacité, ainsi que de soutien administratif et technologique
- « Cela peut être une bonne chose, mais les sociétés de capital-investissement doivent tenir leurs promesses et assumer leurs responsabilités »
- Michael Kroin, fondateur et CEO de Physician Growth Partners, affirme que le capital-investissement donne aux groupes de cabinets indépendants la taille nécessaire pour survivre et préserver leur autonomie
- Face à la hausse des coûts et à la pression des assureurs, « tous les groupes indépendants voudront augmenter leurs tarifs »
Régulation et limites de la recherche
- Le secteur du capital-investissement commence à faire l’objet d’une attention particulière de la part des chercheurs et des responsables publics
- Des membres de la Chambre des représentants examinent un projet de loi visant à renforcer les obligations de déclaration lors des acquisitions d’entreprises de santé par le capital-investissement, ces opérations étant aujourd’hui difficiles à suivre
- Les auteurs du rapport ont croisé les données de transactions de PitchBook avec les informations sur les médecins issues de bases de données de facturation médicale pour mesurer les montants versés par les assureurs privés
- Les chercheurs n’ont pas pu établir avec certitude si la hausse des paiements venait de procédures plus complexes ou simplement d’une négociation de prix plus élevés, mais ils estiment que les prix expliquent l’essentiel de l’effet
- Des travaux antérieurs de Zirui Song (professeur associé à la Harvard Medical School) ont constaté une hausse des revenus dans les hôpitaux et cabinets acquis par le capital-investissement
- Selon lui, « il reste encore beaucoup de petits cabinets spécialisés détenus par des médecins, ce qui représente une opportunité de consolidation, une opportunité facile », ce qui laisse prévoir la poursuite des acquisitions
Inquiétudes sur les soins aux patients et l’antitrust
- Le professeur Scheffler et d’autres critiques font part de leurs inquiétudes concernant les soins dispensés par les entreprises de santé détenues par le capital-investissement, soulignant qu’une gestion centrée sur le rendement peut nuire aux patients
- Des recherches sur la propriété de maisons de retraite (nursing homes) par le capital-investissement ont mis en évidence un sous-effectif et une hausse des prescriptions d’antipsychotiques
- En revanche, très peu d’études rigoureuses ont été publiées sur les soins aux patients dans les spécialités ambulatoires traitées dans ce rapport
- Barak Richman (professeur de droit et de management à Duke) estime que l’effet des changements de propriété et d’indépendance sur les médecins et les soins aux patients est « très gravement sous-étudié », et qu’il existe des preuves montrant que ces sociétés savent exploiter les failles de la régulation pour maximiser leurs profits
- Sherry Glied (doyenne de la NYU Wagner School) : « Le capital-investissement, c’est comme un système sous amphétamines » ; dès qu’il y a une possibilité de gagner de l’argent, il agit le plus vite possible, et sa méthode est la consolidation
- Erin Fuse Brown (directrice du Center for Law, Health and Society de Georgia State University) souligne la nécessité d’outils antitrust puissants pour répondre à des opérations qui paraissent petites prises individuellement, mais qui alimentent cumulativement une dynamique de consolidation plus large
1 commentaires
Commentaires sur Hacker News
Le PE semble avoir trouvé une faille dans le système. On voudrait un système où l’on est récompensé quand on crée de la valeur pour les gens, mais le PE a trouvé un moyen d’être légalement rémunéré sans améliorer la société
D’ordinaire, on appelle cela une arnaque ou une tromperie, et il existe des lois contre le fait typique de prendre l’argent sans fournir ce qui a été promis
Le PE a trouvé un contournement en exploitant les mécanismes du système économique : s’il peut extraire assez de dividendes pour récupérer le coût de l’acquisition, la suite n’a plus beaucoup d’importance du point de vue de l’investissement
Même s’il fait porter une dette énorme à l’entreprise cible, c’est une structure du type « pile je gagne, face tu perds ». Si l’entreprise tient le coup, le PE gagne davantage ; si elle fait faillite, la société de PE s’en sort quand même très bien
Le risque est entièrement transféré à d’autres parties prenantes, comme les employés et les clients. Mais comme on ne voit qu’un seul côté de la « valeur créée », on ne voit au final que les gens du PE toucher de l’argent, tandis qu’il est difficile de décomposer les pertes de l’autre côté. On peut soutenir qu’une société organisée de cette manière finit par améliorer le sort de tous, mais il est difficile d’ignorer la réalité dans laquelle beaucoup de gens ont plutôt l’impression que leur situation s’est dégradée
Je ne pense pas nécessairement que le récit dominant dans les grands médias soit faux, mais il semble rarement aller jusqu’à ces questions économiques de base. On ne peut pas réduire cela à l’image simpliste de brigands sillonnant les chemins de traverse de l’économie pour dépouiller des victimes innocentes. Il y a des transactions volontaires, et pour traiter le problème de fond, il faut comprendre pourquoi
Dire seulement « il se passe quelque chose de mauvais, donc il faut une régulation » suffit difficilement comme justification d’une action socialement bénéfique. Les facteurs structurels qui rendent la santé si attirante pour le PE peuvent très bien subsister, voire empirer, même si l’on fait passer des lois du type « PE méchant, PE interdit »
Même dans les commentaires ici, on voit cette attitude selon laquelle le problème ne serait pas un manque de régulation, mais au contraire un excès de régulation
En plus, les campagnes politiques sont financées par des « dons » privés, autrement dit des pots-de-vin légaux, si bien que les législateurs eux-mêmes sont de fait redevables à des intérêts fortunés qui ne veulent pas être régulés
Les primes d’assurance contre les fautes médicales sont très élevées, les remboursements des assureurs sont devenus plus pingres, les nouveaux médicaments et technologies diagnostiques prennent une place croissante, et avec le vieillissement de la population qui exige des soins plus intensifs, la médecine est plus capitalistique que jamais
Les médecins n’ont jamais autant parlé de burnout. Externaliser les aspects difficiles et salissants à une entreprise qui maîtrise mieux le volet business peut sembler attractif : on préserve sa santé mentale, on se reconcentre sur ce qui nous a donné envie de faire médecine au départ, tout en conservant une bonne rémunération
Je n’aime pas cette situation, mais il ne faut pas faire comme si elle était apparue dans le vide
Il est vrai aussi que les effets sont bien dissimulés. Plus tôt cette année, j’ai parlé avec un optométriste ; lui et ses associés avaient vendu leur cabinet à une société de PE, en croyant aux promesses selon lesquelles tout irait mieux
Mais quand les propriétaires PE ont rendu les choses pires et plus chères pour les patients, et de moins en moins satisfaisantes pour les médecins, il a commencé une activité secondaire dans un autre cabinet non détenu par le PE. Il racontait tout cela d’une voix très prudente, probablement à cause d’un accord de confidentialité
Des modélisateurs financiers calculent, pour chaque acte, le montant maximum facturable en fonction du type d’intervention, de l’assureur et du plan, ainsi que de la situation financière du patient
Au final, cela fait grimper le coût de l’assurance santé dans tout le pays, appauvrit ou mène à la faillite beaucoup de gens, tandis qu’un petit nombre d’acteurs du PE s’enrichit. Ce n’est pas un modèle qui crée de la richesse ou de l’innovation, c’est un modèle économique purement extractif
Une loi imposant simplement une transparence totale des prix de santé et la publication préalable du prix de tous les actes et médicaments corrigerait déjà largement ce problème, tout en restant compatible avec le capitalisme. Les sociétés cotées sont soumises aux vastes règles de transparence de la SEC, mais cela s’applique beaucoup moins aux acteurs non cotés comme les hôpitaux et cabinets. C’est précisément là que se trouve la faille exploitée par le PE
Cela me rappelle « Does Private Equity Investment in Healthcare Benefit Patients? » [1]
Selon les estimations, la propriété par le PE a augmenté de 10 % la mortalité à court terme des patients Medicare, et l’on peut interpréter les chiffres comme signifiant que 20 150 personnes sont mortes du fait de cette propriété PE sur la période d’échantillon de 12 ans
D’autres indicateurs du bien-être des patients, comme la baisse de mobilité, se sont aussi dégradés, et les dépenses des contribuables par épisode patient ont augmenté de 11 %. Des changements opérationnels comme la réduction des effectifs infirmiers et une moindre conformité aux standards ont également été observés, ce qui aide à expliquer ces effets
[1] https://www.nber.org/system/files/working_papers/w28474/w284...
[1] https://www.newyorker.com/magazine/2021/06/07/the-death-of-h...
Si possible, je veux que les incitations de la personne qui travaille pour moi soient alignées avec les miennes. Les cabinets détenus par des fonds de private equity, ainsi que beaucoup de cabinets privés, ont abandonné cela et créé des incitations financières à pratiquer des actes ou à prescrire des examens
J’en ai parlé la semaine dernière avec l’obstétricien-gynécologue de ma femme, et il partageait très fortement cet avis. Il touche un salaire fixe et n’a aucun intérêt financier à faire une césarienne, un déclenchement ou un accouchement par voie basse. Il espère que cela restera ainsi
Quand cela se manifeste mal, ça peut vouloir dire faire moins d’examens, puisqu’on n’a rien à faire si on ne trouve rien
D’autres spécialités, comme la médecine générale, restent encore dominées par les cabinets privés, donc plus les médecins en font, plus ils gagnent directement
Le mécanisme d’équilibrage repose en général sur la supervision par des professionnels de santé qualifiés, censés pouvoir juger si telle procédure, tel examen ou telle opération était médicalement nécessaire
Cela peut être plus inconfortable ou plus contraignant pour le médecin, et si quelque chose tourne mal et crée un risque juridique, il devient difficile de justifier après coup pourquoi on n’a pas changé immédiatement de stratégie
J’ai lu ce que le PE a fait dans les soins palliatifs en hospice, et ça m’a retourné l’estomac
https://news.ycombinator.com/item?id=32597326 (When private equity takes over a nursing home)
Portopiccolo Group a bien été poursuivi, mais cette procédure n’a pas donné grand-chose. https://www.mcknights.com/news/shuttered-nursing-home-avoids...
Même en étant charitable, c’est un endroit louche — https://medicareadvocacy.org/private-equity-and-nursing-faci...
À voir aussi — https://news.ycombinator.com/item?id=36108182 (Private Equity Is Now Dominating the US Hospice System)
Il est naturel que ce type de distorsion économique apparaisse quand une réglementation publique excessive sur les soignants, les médicaments et les dispositifs médicaux crée des barrières à l’entrée et réduit la concurrence
Ces réglementations ont peut-être été introduites pour améliorer la sécurité, la qualité et la cohérence, mais elles finissent aussi par perturber les incitations des acteurs
Quand on ajoute à l’absence de concurrence réelle un niveau important de coûts inutiles et d’autres frais indirects, on encourage et on permet aux acteurs d’agir d’une manière qui n’est pas bénéfique pour les patients
Le plus triste, c’est que ces réglementations retirent des options aux patients, les empêchant de recourir à des alternatives qui pourraient atténuer ou éviter les incitations perverses qu’elles ont créées
Cette déréglementation a peut-être été introduite pour accroître la concurrence, mais elle perturbe elle aussi les incitations des acteurs
Quand on ajoute à l’absence de supervision réelle des marges inutiles et des rendements pour les actionnaires, on encourage et on permet aux acteurs d’agir d’une manière nuisible pour les patients
Le plus triste, c’est que la déréglementation retire elle aussi des options aux patients. Les marchés non régulés tendent vers le monopole, ce qui empêche les patients d’accéder à des alternatives qui pourraient atténuer ou éviter les incitations perverses créées par les objectifs de performance trimestriels
Sous un autre angle, même si vous avez présenté ces règles comme étant « imposées par le gouvernement », n’est-il pas tout aussi probable, voire plus, que les acteurs du secteur eux-mêmes les aient conçues et soutenues ?
Le manque de concurrence réelle que vous évoquez ressemble à une situation de rêve pour des acteurs qui ont peu de scrupules et contrôlent un marché captif. Quand on peut dire aux gens qu’ils mourront s’ils ne paient pas le service, il est rare de trouver marché plus captif que celui-là
Je ne connais pas le sujet en détail, mais j’ai l’impression que cela devrait ressembler au fonctionnement des cabinets d’avocats, où seuls des avocats peuvent être propriétaires. L’idée étant que les propriétaires doivent être alignés sur les règles déontologiques de la profession et sur les obligations éthiques envers les clients
https://www.reuters.com/article/us-britain-politics-labour-b...
C’était une proposition assez modérée, et pourtant les groupes de lobbying patronaux ont vivement réagi. C’était aussi l’une des raisons de la fête aux attaques personnelles, avec des accusations d’antisémitisme, de “copain des terroristes”, etc.
Au final, le vétérinaire apparaît comme le chef d’entreprise sur le papier, mais le fonds de PE peut le contrôler ou le remplacer si nécessaire
On peut louer aussi bien les bureaux que les ordinateurs. Mais pour un hôpital, il faut des centaines de millions de dollars pour la construction et l’équipement, donc ce n’est pas comparable
Comment financer tout ce capital uniquement avec des médecins ? Même s’ils sont aisés, ils n’ont pas ce niveau de richesse. En plus, l’horizon de retour sur investissement se compte en décennies
Le médecin en fin de carrière est celui qui peut investir le plus, mais c’est aussi celui qui est le plus proche de la retraite. Que faire de sa part ? La vendre à un jeune médecin tout juste diplômé et déjà endetté de plusieurs centaines de milliers de dollars ? Si on le laisse la conserver, il devient en quelque sorte quasi-investisseur
Les États-Unis dépensent déjà bien plus que le reste du monde en santé privée, et aussi plus que le reste du monde en santé publique, tout en trouvant sans cesse de nouvelles façons de rendre les soins plus chers et plus destructeurs pour les citoyens
On peut simplement remplacer le PE par « certaines personnes »
Le PE a acheté l’hôpital ? Plus exactement, ce sont « certaines personnes » qui ont acheté l’hôpital
Il faut se demander pourquoi « certaines personnes » ont choisi d’acheter un hôpital plutôt que d’investir cet argent sur le marché, ou même pourquoi l’hôpital était à vendre au départ. Comme le savent ceux qui ont vu une entreprise être rachetée par un fonds, il est probable que l’hôpital n’allait déjà pas très bien au départ, et que « certaines personnes » aient été prêtes à parier qu’elles pourraient le redresser avant qu’il n’explose et en tirer un profit
Cela signifie certainement faire pression sur les clients et les employés, et créer un mauvais environnement, mais cela ne fait sans doute qu’accélérer un déclin qui était probablement déjà inévitable
Comme pour tout investissement risqué, il est aussi très possible qu’une société de PE perde de l’argent dans ce pari
Voir aussi cette récente soumission sur Hacker News : https://news.ycombinator.com/item?id=36048464, selon laquelle 30 % des hôpitaux ruraux ferment parce que la hausse des coûts dépasse celle des revenus
Dans bien des cas, un hôpital n’est pas une bonne affaire. Surtout là où médecins, infirmiers et autres personnels peuvent exiger une prime en raison de la pénurie locale de main-d’œuvre qualifiée. À mon avis, les sociétés de PE font partie de cette lente agonie des entreprises en échec, une ultime tentative d’extraire du profit d’une pierre dont tout le monde se détournait
La santé, ou l’État, ne devrait pas être gérée comme une entreprise, mais fournie comme un service via les impôts que nous payons déjà, comme on construit des routes
La santé publique est l’infrastructure la plus importante, et l’infrastructure publique exige des investissements dont il est difficile de tirer de l’argent sans saper le but même du service public
Archive : https://archive.is/20230714031646/https://www.nytimes.com/20...
Il faudrait un filtre « non détenu par un fonds de PE » sur ZocDoc
L’effet attendu est le suivant : le PE pousse les médecins à consacrer moins de temps et de réflexion par patient → les patients reçoivent de moins bons soins → les patients changent de prestataire
Si quelqu’un pouvait créer de la valeur pour les patients en imposant une “efficacité du marché”, cela profiterait aux patients et au système dans son ensemble
Donc le PE rachète tous les cabinets de cardiologie de Seattle, puis facture plus cher