La tentative de UnitedHealth de refuser la prise en charge du traitement d’un patient (2023)
(propublica.org)- Christopher McNaughton, étudiant à Penn State, a accumulé près de 2 millions de dollars de frais médicaux par an pour le traitement d’une rectocolite hémorragique sévère, et UnitedHealthcare a classé son traitement dans un compte à coût élevé afin de réexaminer sa prise en charge
- Des appels internes, des e-mails et des documents judiciaires montrent que des employés se sont réjouis de l’avis d’un médecin externe jugeant le traitement non médicalement nécessaire, et ont déclaré que la famille serait refusée même si elle faisait appel
- Un spécialiste de la Mayo Clinic estimait que l’association à forte dose d’Entyvio et de Remicade contrôlait les symptômes, mais United voulait seulement couvrir une dose plus faible, et des informations inexactes ont été transmises à la famille et à Penn State selon lesquelles le médecin traitant aurait accepté cette réduction
- Le gastro-entérologue externe Nitin Kumar a conclu que le traitement existant était nécessaire et qu’une réduction augmenterait les risques de cancer, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale, mais un employé de United n’a ni enregistré ni partagé ce rapport et a confié le réexamen au médecin qui avait déjà conclu au refus
- United a déclaré avoir finalement payé les frais de traitement et, le 9 février 2023, les avocats des deux parties ont déposé devant le tribunal fédéral une stipulation conjointe de désistement dans le cadre d’un accord transactionnel, dont les termes n’ont pas été rendus publics
Un étudiant de Penn State classé parmi les patients aux traitements très coûteux
- Christopher McNaughton bénéficiait de la couverture de UnitedHealthcare via l’assurance santé étudiante de Penn State, et ses frais de traitement atteignaient presque 2 millions de dollars par an
- Le plan d’assurance étudiante de Penn State est un compte composé en grande partie d’étudiants jeunes et en bonne santé, donc considéré par United comme un contrat potentiellement très rentable
- Le cas de McNaughton a été signalé en interne chez United comme un « high dollar account », et l’entreprise a examiné si elle devait continuer à payer la coûteuse combinaison de médicaments conçue par un spécialiste de la Mayo Clinic
- Lors d’un appel enregistré en 2021, l’infirmière de United Victoria Kavanaugh a indiqué qu’un médecin chargé d’un examen externe avait jugé le traitement « not medically necessary », et le dirigeant de la filiale de United Dave Opperman a répondu en riant : « Je m’en doutais »
- Opperman a ajouté que même si la famille faisait appel, ce serait une perte de temps et d’argent, en disant : « nous dirons toujours non »
La maladie de McNaughton et le traitement qui avait fonctionné
- McNaughton a commencé à souffrir de diarrhées sanglantes en 2014 alors qu’il étudiait à Bard College, et a reçu un diagnostic de rectocolite hémorragique sévère
- Ses symptômes étaient suffisamment graves pour bouleverser profondément sa vie quotidienne
- jusqu’à 20 épisodes par jour de diarrhées sanglantes
- de fortes douleurs abdominales qui le faisaient passer la plupart de son temps recroquevillé sur le canapé
- une perte d’appétit et une perte de 50 livres
- plusieurs hospitalisations en raison d’anémie, de fatigue, d’arthrite sévère et de caillots sanguins potentiellement mortels
- Les premiers médicaments n’ont pas apporté d’amélioration significative, et après un passage chez un spécialiste de l’University of Pittsburgh, il a été orienté vers le Dr Edward Loftus Jr. de la Mayo Clinic
- Loftus a cherché à réduire le prednisone que McNaughton prenait depuis longtemps ; à long terme, ce médicament peut entraîner des effets secondaires comme la cataracte, l’ostéoporose, un risque accru d’infection et de la fatigue
- En 2018, McNaughton et Loftus ont tenté un traitement inhabituel associant deux biothérapies, Entyvio et Remicade, à des doses supérieures à celles recommandées par la FDA
- une prescription en dehors des indications ou des doses approuvées par la FDA relève du hors AMM, et l’AHRQ estime qu’environ 1 prescription sur 5 aujourd’hui concerne un usage hors indication
- Loftus a jugé que les bénéfices potentiels l’emportaient sur les risques
- les deux médicaments visent à réduire l’inflammation du côlon, mais agissent différemment
- Après le traitement, l’état de McNaughton s’est nettement amélioré
- le sang a disparu de ses selles
- ses passages aux toilettes sont passés de 20 fois par jour à 3 ou 4
- il a pu manger des aliments variés et reprendre du poids
- il a retrouvé de l’énergie et a pu réduire le prednisone
Les refus après la souscription à l’assurance et la réaction de la famille
- McNaughton s’est inscrit à Penn State en 2020, et sa famille avait été informée par un service d’accompagnement santé destiné au personnel enseignant que les médicaments seraient couverts avant le passage au plan étudiant de United
- Après son adhésion au plan étudiant en juillet 2020, les frais de perfusion de juillet et août ont été pris en charge, mais à partir de septembre les demandes sont restées en statut « pending »
- En janvier 2021, McNaughton a reçu un relevé montrant que les demandes précédemment en attente étaient passées de « pending » à « DENIED », pour un montant impayé total de 807 086 dollars
- Lorsque la famille a contacté United, un agent du service client a expliqué que les demandes faisaient l’objet d’un examen parce qu’elles représentaient un « high dollar amount »
- La famille a demandé de l’aide à Penn State, et le médecin concerné a averti qu’un retard dans l’administration des biothérapies risquait fortement d’en annuler l’efficacité
- Après une réunion organisée par Penn State le 5 mars 2021, United a accepté de payer le traitement jusqu’à la fin de cette année d’assurance, en août, mais un mois plus tard a de nouveau réexaminé la couverture pour l’année d’assurance suivante
L’examen externe et le faux accord sur une réduction de dose
- L’infirmière de United Kavanaugh a transmis le dossier de McNaughton au Medical Review Institute of America, une société qui examine les décisions de prise en charge des traitements coûteux ou spécialisés pour les assureurs
- Lors d’un appel avec un interlocuteur de MRIoA, Kavanaugh a mentionné que Penn State était un gros client de United, a affirmé que la dose de médicaments de McNaughton était trop élevée et a dit qu’estimer cette situation raisonnable était « insane »
- MRIoA a confié l’examen au gastro-entérologue de UCLA Health Dr. Vikas Pabby
- en mai 2021, Pabby a réalisé plus de 300 examens pour MRIoA sur un seul mois et a perçu au total 23 000 dollars
- dans un rapport daté du 4 mai 2021, il a jugé que le traitement de McNaughton n’était pas médicalement nécessaire au regard de la politique de United, qui ne soutenait pas l’association des deux médicaments
- United a contourné la procédure d’appel ordinaire et a organisé un appel peer-to-peer entre Pabby et Loftus
- Kavanaugh a présenté au cabinet de Loftus cet appel comme s’il avait été demandé par McNaughton, alors que celui-ci ignorait à l’époque la décision de refus et l’organisation de cet échange
- Loftus a expliqué à Pabby que le cas de McNaughton était très complexe et que les doses plus faibles n’avaient pas fonctionné
- Dans un second rapport, Pabby a recommandé de payer les deux médicaments tout en réduisant la dose, en ajoutant que la sécurité d’une association à forte dose n’était pas établie
- Opperman a ensuite écrit par e-mail que Loftus et Pabby s’étaient mis d’accord sur une dose plus faible et que Loftus allait commencer la réduction avec le patient
- Loftus a indiqué à la famille qu’il n’avait jamais recommandé une réduction de dose, et a écrit dans une lettre qu’un changement de traitement pouvait causer de graves dommages à court et à long terme, voire mettre la vie en danger
- Plus tard dans son témoignage, Kavanaugh a reconnu avoir fait une supposition erronée et a admis qu’elle était à l’origine de cette information inexacte
Le rapport Kumar enterré et le réexamen interne
- Le 21 mai 2021, United a envoyé le dossier pour un examen supplémentaire à son médecin interne, le Dr Nady Cates, avec la mention « escalated issue »
- Cates était medical director chez United, y travaillait depuis 2010 et n’avait plus traité de patients depuis le début des années 1990
- Dans son témoignage, Cates a expliqué que l’examen du cas McNaughton consistait principalement à lire la recommandation de refus rédigée par une infirmière de United et à vérifier que « la virgule n’était pas au mauvais endroit »
- il copiait-collait la recommandation de l’infirmière et saisissait « agree »
- il a déclaré examiner environ 100 dossiers par semaine
- il a affirmé que, selon la politique de United, il ne pouvait pas prendre en compte le fait que McNaughton avait échoué à d’autres traitements ni l’expertise de Loftus
- En parallèle, un autre examen de MRIoA a été réalisé, et le gastro-entérologue de l’Illinois Dr Nitin Kumar est arrivé à une conclusion totalement différente
- Kumar a estimé que le traitement existant était médicalement nécessaire et approprié, et qu’une réduction pouvait entraîner des complications d’une colite non contrôlée faute de traitement efficace
- il a cité parmi les complications possibles le cancer colorectal via dysplasie, l’aggravation de la maladie, l’hospitalisation, la chirurgie et le mégacôlon toxique
- il a estimé que les recommandations cliniques ne pouvaient plus s’appliquer à ce cas, McNaughton ayant échoué à toutes les classes de biothérapies recommandées par les guides
- il a cité six études sur l’association de deux biothérapies, qu’il a décrites comme globalement concluantes sans problème majeur de sécurité
- Kavanaugh a contacté MRIoA au motif que le rapport Kumar différait du résultat existant et a demandé que le dossier soit renvoyé à Pabby
- Pabby a été réaffecté au dossier le 25 mai 2021 à 7 h 04, puis a de nouveau refusé le plan de traitement de McNaughton à 7 h 27
- Kavanaugh a témoigné qu’elle n’avait pas enregistré le rapport Kumar ni l’avait transmis en interne chez United ou à Penn State
- elle a expliqué que « ce rapport n’aurait pas dû exister »
- dans une pièce versée au dossier judiciaire, United a affirmé que Kavanaugh avait eu raison de considérer que Pabby devait être celui qui réexamine le cas
- L’avocat de McNaughton a entendu un numéro de rapport inconnu dans un appel enregistré produit par United, puis a contacté MRIoA et confirmé l’existence du rapport Kumar
Le calcul des coûts de traitement et la position de United
- United n’a pas répondu aux questions détaillées, mais a indiqué avoir finalement payé l’ensemble des frais de traitement de McNaughton
- Un porte-parole de United a déclaré que le traitement de McNaughton comprenait des doses très supérieures aux recommandations de la FDA, et que l’entreprise examinait les plans de traitement à la lumière des recommandations cliniques en vigueur pour garantir la sécurité des patients
- Des e-mails internes montrent que le coût du traitement de McNaughton et les économies attendues en cas de réduction de dose avaient été calculés
- Kavanaugh a écrit qu’à la mi-mai 2021, United avait payé 1,1 million de dollars de demandes liées au traitement de McNaughton
- elle a calculé qu’avec une dose plus faible, ce montant serait tombé à 260 218 dollars
- il a aussi été indiqué qu’au cours de l’année d’assurance précédant 2021, United avait dépensé plus de 1,7 million de dollars pour McNaughton
- Selon des notes de réunion, le président de UnitedHealthcare StudentResources, Bill Truxal, a déclaré à des responsables de Penn State que l’entreprise voulait ce qu’il y avait de « mieux » pour McNaughton et que cela n’avait rien à voir avec les coûts
- En interne, des formulations ont été examinées pour expliquer la hausse des dépenses médicales et la revue des médicaments comme un moyen de « rendre les soins plus abordables pour les membres »
- En 2023, les dépenses américaines en médicaments de spécialité devraient atteindre 505 milliards de dollars selon les estimations d’Optum, la division services de santé de United
- L’Institute for Clinical and Economic Review a jugé en 2020 que les biothérapies utilisées chez des patients comme McNaughton pouvaient être efficaces, mais qu’elles étaient coûteuses au regard de leur bénéfice thérapeutique
- le panel d’ICER a averti que la couverture d’assurance devait éviter de forcer les patients à choisir leur accès au traitement en fonction du coût
- il a aussi relevé des cas où les politiques des assureurs n’étaient pas alignées sur les recommandations cliniques les plus récentes
Le fardeau psychologique et physique, puis le procès
- United a informé McNaughton que l’examen par l’assureur ne constituait pas une décision de traitement, et que les décisions thérapeutiques relevaient du patient et de son médecin
- McNaughton estimait qu’en refusant de payer son traitement ou en ne couvrant que d’autres prescriptions, l’assureur dictait en réalité le traitement, et que United jouait au médecin sans l’avoir examiné ni même lui avoir parlé directement
- La possibilité d’un changement ou d’un arrêt du traitement a provoqué chez McNaughton une anxiété constante, et ses médecins ont estimé que ce stress déclenchait une aggravation de sa colite et des symptômes physiques
- de grands ulcères sur les jambes
- des lésions de type urticarien sous la peau
- des douleurs musculaires dans les jambes et des difficultés à marcher
- des migraines quotidiennes et de fortes douleurs abdominales
- McNaughton a dit avoir envisagé le suicide à plusieurs reprises, redoutant un retour à une vie confinée chez lui ou à l’hôpital
- En juin 2021, United l’a informé qu’à partir de l’année universitaire suivante, son traitement habituel ne serait plus couvert et que seul un traitement à dose fortement réduite serait remboursé
- En août 2021, McNaughton a déposé une action fédérale, accusant United d’avoir pris des décisions de traitement déraisonnables pour des raisons financières et d’avoir eu l’obligation de rechercher les informations justifiant la prise en charge
- Dans ses écritures, United a affirmé n’avoir manqué à aucune obligation envers McNaughton et avoir agi de bonne foi
- En septembre 2021, après que McNaughton a demandé une injonction préliminaire pour obtenir le paiement du traitement, United a accepté de couvrir les frais conformément à la prescription de Loftus jusqu’à la fin de l’année universitaire 2021-2022
Le rôle de Penn State et la suite
- En juin 2021, Penn State a indiqué que la communication entre la famille McNaughton et United était dans l’impasse, et que le rôle de l’université était limité
- L’université a écrit qu’elle servait de ressource pour aider les étudiants à naviguer dans des questions complexes d’assurance santé, mais que les questions sur le meilleur traitement devaient être laissées aux professionnels de santé compétents
- Heather Klinger, coordinatrice de l’assurance santé étudiante de Penn State avec qui la famille avait été mise en relation lorsqu’elle a demandé de l’aide, est ensuite devenue une salariée rémunérée par United à partir d’avril 2022
- Klinger figure dans l’annuaire du personnel sur la page web de Penn State University Health Services et utilise un numéro de téléphone, une adresse et une adresse e-mail de l’université
- Penn State a indiqué qu’elle conservait un statut universitaire à temps partiel afin de pouvoir accéder aux systèmes de données de l’université et de United
- l’université a ajouté que le fait qu’un employé de United traite les questions d’assurance dans le cadre du plan étudiant bénéficiait aux étudiants et n’avait rien d’inhabituel
- La famille a dit s’être sentie trahie en découvrant que Klinger était devenue une employée à plein temps de United
- McNaughton a expliqué que l’un des motifs de son procès était de révéler la manière dont les assureurs décident quels traitements ils paient et lesquels ils refusent
- Il a été admis à la faculté de droit de Penn State et a déclaré vouloir devenir avocat en droit de la santé pour aider des patients confrontés à des situations similaires
- Le 9 février 2023, les avocats de UnitedHealthcare et ceux de McNaughton ont déposé devant le tribunal fédéral une joint stipulation of dismissal dans le cadre d’un accord transactionnel
- United n’a pas répondu aux demandes de commentaire
- l’avocat de McNaughton a déclaré ne pas pouvoir révéler les termes de l’accord
1 commentaires
Avis sur Hacker News
Les événements de la semaine dernière ressemblent finalement à ce qui se produit quand une entreprise refuse les exigences de bon sens du marché.
Ce qu’a fait UNH pouvait être plus ou moins toléré tant que les montants n’étaient pas aussi absurdes. Le seul package de rémunération de Brian Thompson atteignait 10,2 millions de dollars par an, et il est très probable que les dirigeants de l’entreprise et de sa maison mère étaient à des niveaux similaires.
L’entreprise affiche aussi un rendement du dividende de 1,53 %. Le revenu d’une vie de l’Américain moyen est de 1,8 million de dollars pour les hommes et 1,1 million pour les femmes ; Thompson a donc probablement gagné, même après impôts, dix fois la production économique de toute une vie d’un Américain moyen en moins de cinq ans.
Quelqu’un qui consacre une grande partie de son revenu annuel à être couvert par UNH s’attend à ce que cet argent serve à fournir des services. Or des dizaines de millions de dollars vont à une poignée d’individus, une partie va aussi aux participants du marché boursier indépendamment des performances de l’entreprise, et pour financer tout cela, le service pour lequel les gens ont effectivement payé peut être refusé.
On dira que c’est nécessaire pour être compétitif, mais ce n’est pas le cas. Les personnes gravement malades ou leurs proches ne demandent pas aux dirigeants et aux actionnaires de vivre comme des indigents ; elles attendent simplement le service qu’elles ont payé. Quand un problème qui détruit la vie, comme une maladie chronique, vous poursuit chaque jour, quelqu’un peut finir par craquer, et aux États-Unis l’accès aux moyens de passer à l’acte est assez facile.
https://www.msn.com/en-in/health/health-news/the-salary-bonu...
https://www.nasdaq.com/market-activity/stocks/unh/dividend-h...
https://www.theknowlesgroup.org/blog/average-american-lifeti...
Une personne n’a pas besoin de gagner 100 à 200 millions de dollars parce qu’elle a travaillé dix ans dans une entreprise. C’est une somme obscène, simplement de l’argent versé de manière opportuniste dans un système où le renard garde le poulailler. Le système de santé américain répète ce schéma, des assureurs jusqu’aux hôpitaux, et l’argent va non pas vers l’optimisation des soins, mais vers leur minimisation.
Dans les commentaires de [0] et [1], beaucoup de gens affirment aussi avoir vécu ce genre de cas. On dirait que le système est ébranlé par l’apparition d’une justice populaire façon « s’ils n’ont pas de pain, qu’ils mangent de la brioche », et qu’il s’empresse de montrer qu’il ne serait ni cupide ni injuste.
[0] mhttps://www.tiktok.com/@theredcoquette/video/744542308485049...
[1] https://www.tiktok.com/@joysparkleshine/video/74460838068822...
[2] https://www.wfsb.com/2024/12/05/anthem-backtracks-anesthesio...
UNH a réalisé l’an dernier 371,6 milliards de dollars de chiffre d’affaires et 23,14 milliards de bénéfice. « Des dizaines de millions de dollars », c’est de l’ordre de l’erreur d’arrondi.
Quel que soit le système d’allocation des soins proposé, certaines personnes atteintes de maladies chroniques qui détruisent leur vie se retrouveront défavorisées. Au bout du compte, on dirait que quelqu’un finira toujours par avoir une justification pour tuer quelqu’un, que ce soit un CEO ou un bureaucrate sans visage.
Il n’y a pas que les assureurs à blâmer. Les hôpitaux et les laboratoires pharmaceutiques ont aussi leur part de responsabilité dans les tarifs abusifs
Quand l’assurance paie, les hôpitaux augmentent les prix. Dans des domaines comme l’esthétique ou la chirurgie plastique, où le patient paie directement, les prix facturés par les hôpitaux et les médecins tendent à être plus raisonnables
https://www.dolthub.com/blog/2022-05-31-hospital-price-gougi...
Il y a une vingtaine d’années, avec une assurance ne couvrant que les maladies graves, je suis allé aux urgences. Après le diagnostic et l’ordonnance, ils ont voulu faire un examen « au cas où ». Quand j’ai dit que je le paierais moi-même, l’équipe médicale m’a expliqué que l’examen n’apporterait rien, et au final il n’a pas été fait
Je ne sais pas vraiment quelle serait la solution. Une solution partielle consiste à exposer les assurés à une partie des coûts, afin de créer une incitation à économiser. Mon entreprise prend entièrement en charge une assurance à franchise élevée, et verse aussi une contribution patronale à un compte d’épargne santé qui couvre la majeure partie du plafond annuel de reste à charge par personne. Si un employé ne dépense pas cet argent, il peut l’utiliser comme épargne retraite, ce qui crée une incitation à économiser ; mais une fois le plafond de reste à charge atteint, cette incitation disparaît
La première couche consiste à dire que « les deux autres acteurs du secteur de la santé sont responsables » ; la deuxième est que, comme il est difficile de gagner une bataille en n’abattant qu’un seul acteur, chacun continue à en tirer profit
En réalité, ils sont tous responsables, et tous pourraient travailler à améliorer les choses. Mais aucun n’a d’incitation à aller dans une direction autre que son propre intérêt. Les assureurs ont clairement leur part de responsabilité, tout comme les hôpitaux et les laboratoires pharmaceutiques. Il y a une raison pour laquelle les entreprises qui disent « sauver des vies » comptent parmi les plus détestées aux États-Unis
J’aimerais que cette vague d’opinion fasse comprendre aux assureurs à quel point ils ont complètement raté le coche, mais honnêtement, il semble plus probable qu’ils attendent simplement que ça passe
On peut considérer que si les prix des actes électifs restent à peu près proches du bon sens, c’est parce que l’assurance n’y met pas un centime
Les prix affichés très élevés que les gens voient existent pour effrayer les Américains non assurés ou mal assurés et les pousser à acheter une assurance plus chère. Dès qu’un traitement est reçu, ce prix affiché est divisé par deux ou trois en coulisses
Les médecins ont du mal à arnaquer directement les patients, mais ils peuvent le faire par l’intermédiaire de l’assurance. Un acte à 50 dollars peut être facturé à l’assurance comme un acte à 500 dollars
C’est la même chose pour les médicaments : il existe un système complexe de rétrocommissions, remises et contrats négociés à l’avance entre grands acteurs, tout en conservant l’apparence de prix élevés. Les Américains se font siphonner leur argent par les labos + les hôpitaux, et l’assurance joue le rôle d’intermédiaire financier
L’assurance force de fait les Américains à travailler. Le seul moyen d’obtenir une assurance santé abordable est d’avoir un emploi. Presque personne ne paie le prix affiché de COBRA, et si quelqu’un le fait, c’est de l’argent jeté par les fenêtres
À cause d’un système où il faut travailler pour rester en vie et en bonne santé, la population américaine est pressurée par le travail. Dans des hôpitaux privés en Thaïlande ou au Vietnam, on peut recevoir les mêmes soins aux standards occidentaux pour une somme dérisoire, proche du coût réel des soins. Les États-Unis auraient pu avoir ce type de système de santé, mais le système américain perdrait trop d’argent, donc cela n’est pas autorisé
Une grande partie des États-Unis relève de la capture réglementaire, et le système ne fonctionne que si les Américains restent dans l’ignorance de ce dont bénéficient les autres pays
L’état de cette personne est tragique, mais j’ai du mal à comprendre comment on peut lire ce texte et conclure que l’assureur est le méchant
Beaucoup de médicaments sont inefficaces et chers. S’il n’y a aucune voix pour dire « nous ne paierons pas pour des médicaments chers qui ne marchent pas », les dépenses de santé continueront à devenir totalement incontrôlables
La santé à payeur unique « résoudrait » ce problème en faisant en sorte que les médicaments que cette personne prenait n’existent pas au départ, ou ne soient pas prescrits
Pour une épicondylite, j’ai fait une séance de kinésithérapie et ça s’est un peu amélioré sans guérir complètement ; le thérapeute a recommandé des séances supplémentaires, mais l’assureur (pas UHC) a refusé. Un mois plus tard, le problème s’est résolu tout seul sans autre séance, et il se peut que la décision selon laquelle ce n’était pas médicalement nécessaire ait été correcte
La Mayo Clinic mène souvent des essais cliniques utilisant simultanément plusieurs agents biologiques, et ce type d’association « hors AMM » peut donner de bons résultats chez certaines personnes. Rinvoq + Skyrizi est une association relativement nouvelle, mais comme l’évolution de la maladie peut s’aggraver différemment selon les patients, les combinaisons peuvent varier
Si un médecin a approuvé une combinaison de médicaments pour un patient, et si celui-ci a même suivi la procédure inutile consistant à essayer d’abord des médicaments dont on sait déjà qu’ils ne marcheront pas, alors l’usage hors AMM devrait être autorisé. C’est d’autant plus vrai si son efficacité est en train d’être démontrée. Faire baisser les niveaux de protéine C-réactive et de calprotectine, et pouvoir réduire la prednisone dans cette situation, est une énorme réussite
Les MICI varient d’un patient à l’autre, et on ne peut pas savoir si un agent biologique donné convient avant de l’avoir réellement essayé. En même temps, tous ces médicaments ont obtenu l’approbation de la FDA et affichent des taux de rémission de plus de 40 % après 12 à 18 semaines. Des médicaments comme la prednisone ne peuvent pas être prescrits au long cours, et entraînent de gros problèmes de santé, comme le diabète et des problèmes de densité osseuse
Le marché libre pousse les assureurs, les prestataires de soins et les patients à se battre pour se refiler la facture. Les économies viennent davantage du fait de ne pas jouer à ce jeu que de la marge bénéficiaire des assureurs
Ce type de comportement d’entreprise semble répandu dans l’ensemble du secteur de la santé aux États-Unis
Médecins, infirmiers, prestataires de services, fondateurs, etc. doivent régulièrement composer avec des assureurs qui refusent de payer, renégocient les tarifs après coup et, plus généralement, adoptent des pratiques commerciales très contraires à l’éthique
Cela semble s’être normalisé, au point que je ne veux désormais plus travailler avec qui que ce soit dans le secteur de la santé américain sans paiement d’avance
Je ne comprends vraiment pas pourquoi des prix cachés sont autorisés pour tous les acteurs concernés. Ça ressemble presque à du racket de rue.
Un proche venu d’Europe est allé aux urgences pour des analyses de sang et d’urine ainsi qu’une consultation, et a reçu une facture de 2 500 dollars.
Il a dit à l’hôpital qu’il quittait bientôt le pays et qu’il paierait 250 dollars, sinon qu’ils se débrouillent pour récupérer l’argent à l’étranger. L’hôpital a alors soudainement trouvé une remise spéciale et a réglé l’affaire pour 250 dollars.
C’est le chaos total.
Mon assurance était très bonne, mais sans assurance le médicament coûtait environ 5 000 dollars, et même avec une bonne assurance environ 1 300 dollars. En fouillant Reddit, j’ai vu un message disant qu’on pouvait trouver un coupon du fabricant sur le site du laboratoire ; une fois que j’ai découvert cette sorte de secret caché, le prix est tombé à 50 dollars.
Le médecin ne le savait pas, l’assureur non plus. C’est complètement dingue et totalement arbitraire.
J’ai appelé à l’avance pour essayer de savoir combien je devrais payer ensuite, mais personne n’a pu me donner de prix. Tout était flou, et on me répondait seulement qu’on ne savait pas.
C’était tellement absurde que j’ai fini par insister fermement. J’ai dit que, de toute façon, à un moment donné, quelqu’un enverrait bien une facture avec un chiffre dessus, donc quelqu’un devait bien connaître ce coût.
Malgré tout, je n’ai jamais obtenu de chiffre définitif.
Duexis en est un bon exemple. Ce n’est qu’une combinaison de deux médicaments disponibles sans ordonnance ; les principes actifs réels coûtent moins de 5 dollars, mais le prestataire facture 2 500 dollars par mois.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/articl...
Je ne pense pas que le jury condamnera le tireur. Je me dis qu’il se pourrait même qu’il n’arrive pas jusqu’au tribunal, peut-être après avoir “résisté à son arrestation”.
Si c’est lié, il est intéressant de voir comment on en revient à la nécessité de nombreuses régulations et protections. On peut créer un système juridique où l’exploitation est légale — ce que certains appellent le système de santé américain —, mais passé un certain point, cela mène à des troubles civils.
Je me demande si nous sommes en train d’atteindre ce point.
Internet n’est pas la réalité, et les publications en ligne ne constituent pas non plus un échantillon représentatif de la population. Au contraire, toutes les enquêtes menées auprès des Américains montrent qu’environ 80 % sont satisfaits de leur assurance santé.
La plupart des gens se situeraient probablement quelque part entre les deux.
Même si le jury le condamne, cet État n’applique pas la peine de mort, et compte tenu de la notoriété et de la nature du crime, il est probable qu’il gagne du soutien en prison. En plus, la couverture du procès lui donnera une tribune.
Je serais surpris que cela aille jusqu’au tribunal.
Horrible. Mais le fait que les soins coûtent aussi cher est tout aussi horrible.
On dit que le coût de découverte de nouveaux médicaments est élevé, donc qu’il faut laisser les labos pharmaceutiques fixer des prix énormes, mais il y a forcément de grandes inefficacités là-dedans. Au lieu d’obtenir une solution à 99 % pour X dollars, n’aurait-on pas pu obtenir une solution à 95 % pour X/10 dollars ?
Si des médicaments courants sont aussi chers aux États-Unis, c’est parce que la régulation est complètement cassée. Pour prendre un domaine que je connais, au Canada, un inhalateur de salbutamol coûte environ 20 à 25 dollars. En Californie, on avait de la chance d’en trouver un à moins de 100 dollars. Alors même que c’est un générique connu depuis des décennies.
Même chose pour l’insuline. Le fait que des entreprises finissent par ramener leurs prix à un niveau proche du reste du monde fait l’actualité (à partir de 2026). Et cela alors que d’autres mesures avaient déjà été prises ; avant, c’était bien pire.
Encore une fois, ce type de prix abusifs concerne des génériques et des médicaments anciens.
https://www.msn.com/en-us/money/companies/novo-nordisk-to-cu...
https://www.bbc.com/news/world-us-canada-47491964
La solution serait de supprimer l’intermédiaire (l’assureur) et de payer aux hôpitaux les montants versés par Medicare/Medicaid. Ce sont en général des montants négociés bien plus bas.
https://www.fairobserver.com/economics/why-are-us-hospitals-...
D’après le décompte de l’assureur, avant négociation entre l’hôpital et l’assurance, une séance de chimiothérapie coûtait autant qu’une voiture de luxe neuve.
La valeur d’une assurance santé ne tient pas seulement au transfert de coûts, mais aussi au pouvoir de dire à l’hôpital d’aller se faire voir quand il envoie une facture délirante.
Les entreprises qui fournissent des services de santé doivent consacrer 80 % des coûts aux soins réels, et ne peuvent pas les utiliser pour le marketing ou la rémunération des dirigeants.
La seule façon d’augmenter les 20 % qui comptent vraiment pour les décideurs, c’est d’augmenter les dépenses de santé elles-mêmes. C’est aussi l’une des raisons pour lesquelles les assurés de United Healthcare reçoivent une carte-cadeau de 100 dollars s’ils voient leur médecin traitant chaque année.
C’est aussi pour cela qu’il n’y a pas de vraie pression pour faire baisser le prix des médicaments.
C’est vraiment un système incroyablement mal conçu. Si les assureurs plaçaient sincèrement les soins aux clients au premier plan, comme ils le prétendent, pourquoi le médecin sous contrat chargé d’examiner le traitement d’un assuré devrait-il avoir accès aux conditions de la police d’assurance ? Le résultat de l’examen ne devrait-il pas simplement dire si le traitement semble approprié ou non ? Pourquoi le médecin juge-t-il par rapport à la politique de l’assureur ?
Honnêtement, cela ressemble à de l’incompétence à plusieurs niveaux d’un système extrêmement complexe. Il suffit d’une seule brebis galeuse plus préoccupée par le compte de résultat que par les soins aux clients pour que tout le système subisse un effondrement en cascade spectaculaire.
Si l’on lit tout l’article sans parti pris, la plupart des décisions intermédiaires ont une certaine logique, mais elles sont mêlées à quelques défaillances de procédure et à des individus incompétents ou indifférents. Résultat : un client qui doit planifier l’emplacement des toilettes pour marcher cinq minutes se voit dire soit d’accepter un traitement dont il sait qu’il va le tuer, soit d’aller se faire voir.
Ce genre d’échec systémique en cascade ne peut être corrigé que lorsque la personne tout en haut connaît un véritable moment de repentir.
Je ne cherche pas à justifier le cas décrit dans l’article. Il semble que ce traitement correspondait effectivement à la politique, et que UHC ait fait des efforts pour ne pas le voir. Mais il n’existe pas de système où un médecin peut inventer arbitrairement un protocole de traitement extrêmement coûteux et où le patient le reçoit sans aucune question, avec un faible reste à charge.
Tous aimeraient sans doute donner la priorité aux soins des clients, mais à un certain niveau, ils doivent rationner en fonction des coûts.
Mon assureur, ou celui de mon employeur, peut-il convaincre mon employeur de me licencier au motif que mes besoins médicaux, ou ceux des personnes à ma charge, sont « trop chers » ?
Par exemple, pourrait-il proposer à mon employeur des tarifs plus bas en échange ?
Il me semble que l’assureur dispose de combines bien plus simples pour retarder ou refuser des soins avant même d’envisager ce genre de chose.
Quand on voit ce genre de choses, on réalise à quel point on a de la chance de vivre dans un pays doté d’un système de santé public.
Bien sûr, il y a des problèmes, mais le système privé ne semble apporter aucun avantage à la personne moyenne. On paie plus, c’est moins efficace, et beaucoup de gens ne reçoivent rien.
Ce n’est pas un hasard si la couverture santé universelle a été instaurée après la Seconde Guerre mondiale, au moment où les élites se relevaient.
Je suis aussi allé plusieurs fois à la Mayo Clinic en rendez-vous ordinaire, et à chaque visite je voyais des étrangers venus recevoir de meilleurs soins que dans leur propre pays.
On m’a déjà dit de rentrer chez moi alors qu’une fracture était visible à la radio. Ensuite, l’État a essayé de dissimuler l’affaire avec toutes sortes de manœuvres bizarres pour m’empêcher d’obtenir la radio des urgences.