Proposition de taxer les hôpitaux à but non lucratif qui réalisent des profits

• Aux États-Unis, de nombreux hôpitaux ne paient pas d’impôt fédéral grâce à leur statut d’hôpital à but non lucratif, mais la question est de savoir si les établissements qui réalisent des profits ou recourent à des pratiques de facturation agressives doivent bénéficier des mêmes avantages
• Les critères de l’IRS en matière de bénéfice pour la communauté (community benefit) sont flous, ce qui permet même à des hôpitaux qui reportent la charge financière sur les patients de conserver leur exonération fiscale
• Une étude du JAMA menée par des chercheurs de Johns Hopkins examine des cas où certains hôpitaux à but non lucratif ont engagé des poursuites et des saisies sur salaire contre des patients à faibles revenus incapables de payer leurs frais médicaux
• La signature d’une responsabilité financière avant les soins, les restrictions à la contestation des factures et le non-respect des règles de transparence des prix des hôpitaux rendent difficile pour les patients d’éviter ou de comparer les coûts
• Si le Congrès inscrivait dans la loi la suppression des exonérations fiscales pour ces hôpitaux, cela pourrait réduire le transfert de coûts, comme les frais d’établissement ajoutés aux soins courants

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Statut d’exonération fiscale des hôpitaux à but non lucratif et critères de l’IRS

• La plupart des hôpitaux américains fonctionnent selon un modèle où ils ne paient pas d’impôt fédéral
• L’IRS utilise le critère de bénéfice pour la communauté lorsqu’il accorde le statut d’exonération fiscale aux hôpitaux à but non lucratif
• En raison du flou de ces critères, même des hôpitaux qui emploient des pratiques financièrement agressives envers les patients peuvent bénéficier d’exonérations fiscales
• Certains estiment que le Congrès devrait examiner plus strictement le rôle de l’IRS dans le secteur de la santé et le régime d’exonération fiscale des hôpitaux

Pratiques de facturation répercutées sur les patients

• Certains hôpitaux à but non lucratif intentent des procès à des patients à faibles revenus incapables de payer leurs frais médicaux et procèdent à des saisies sur salaire
  • Une étude publiée dans le JAMA par des chercheurs de Johns Hopkins traite de ces cas
  • Ces pratiques entrent en contradiction avec le rôle de compassion et de bienveillance attendu des hôpitaux à but non lucratif
• De nombreux hôpitaux exigent en pratique que les patients souhaitant recevoir des soins signent une reconnaissance de responsabilité financière
• Certains hôpitaux rendent difficile pour les patients la contestation de leurs factures
• Certains hôpitaux ne respectent pas les règles fédérales de transparence des prix des hôpitaux, qui imposent de publier les prix des services de soins courants pouvant généralement être choisis

Frais d’établissement et solution législative

• Un poste de coûts que les hôpitaux à but non lucratif développent récemment correspond aux frais d’établissement (facility fees), qui représentent des milliards de dollars et s’ajoutent aux soins courants
• Ce mode de facturation transfère les coûts vers les Américains ordinaires
• Si le Congrès adoptait une loi excluant du champ de l’exonération fiscale les hôpitaux qui recourent à ces pratiques, il pourrait faire disparaître ces frais
• Les hôpitaux qui réalisent des profits ou emploient des méthodes de facturation agressives envers les patients devraient avoir plus de difficulté à conserver leurs avantages fiscaux

[GN⁺]

Réactions sur Hacker News

• Le point essentiel insuffisamment traité dans le secteur non lucratif est de savoir quel niveau de bénéfice pour la communauté locale il faut fournir
  Le statut non lucratif signifie seulement qu’il n’y a pas d’investisseurs qui retirent un profit de l’activité, mais la question de savoir quel intérêt public doit être apporté pour justifier une exonération fiscale n’a pas été suffisamment examinée, et c’est un problème difficile
  Par exemple, lorsqu’un hôpital non lucratif génère des recettes bien supérieures à ses coûts, il peut utiliser cet argent pour construire un beau nouveau bâtiment portant mon nom et créer une organisation de recherche qui renforce la réputation de l’hôpital, au lieu de baisser les prix ou d’effacer des dettes médicales. Aujourd’hui, ce type de dépense reste autorisé comme usage de fonds non lucratifs, et les universités font souvent la même chose en privilégiant un centre étudiant flambant neuf plutôt qu’une baisse des frais de scolarité
  Un nouveau bâtiment n’est pas toujours en soi une dépense abusive. Tout comme il faut parfois reconstruire une vieille école primaire, les hôpitaux et les universités ont aussi besoin d’investir dans leurs infrastructures, mais à partir d’un certain point on peut passer d’une dépense nécessaire à une dépense motivée par la vanité et le prestige de l’institution elle-même
  Une institution non lucrative qui réussit veut se réinvestir elle-même et disposer aussi d’une réserve pour traverser les périodes difficiles. Si en 2022 les coûts d’un hôpital étaient de 1 milliard de dollars et ses revenus de 1,2 milliard, et qu’il a utilisé 200 millions pour des remboursements et l’annulation de dettes médicales, puis qu’en 2023 ses revenus tombent à 900 millions, il devra choisir entre des licenciements, des baisses de salaire ou des emprunts, et si la situation reste mauvaise jusqu’en 2024 ce sera encore plus difficile
  Si l’hôpital fonctionne d’une manière favorable aux patients et soigne aussi les non-assurés sans les faire s’inquiéter du coût, d’autres hôpitaux non lucratifs moins bienveillants gagneront davantage d’argent, paieront mieux les médecins et maintiendront des installations plus récentes. Les infirmières se plaindront de contrats pingres, et les autres hôpitaux capteront aussi les donateurs grâce à des publications tape-à-l’œil et des présentations dans les conférences
  Au final, cela crée un biais de survie. Si la réserve de trésorerie est trop faible, on ne survit pas à la récession, et un hôpital moins bienveillant finit par « racheter » le mien. Comme il s’agit d’un non lucratif, ce n’est souvent pas un achat en cash, mais plutôt une promesse de maintenir la mission de l’hôpital
  L’État devra peut-être sauver les organismes non lucratifs qui servent mieux leur communauté, mais il est difficile de définir ce critère. Un hôpital non lucratif tape-à-l’œil affirmera lui aussi servir davantage la communauté, et les personnes riches et bien connectées seront plus enclines à le considérer meilleur et auront davantage de chances d’en être donatrices. Le public ignore peut-être même que les politiques d’annulation de dettes diffèrent selon les hôpitaux
  Donc, pour protéger mon hôpital, je ne peux pas le gérer de façon trop généreuse, et par orgueil aussi je veux que les gens aient une bonne image de mon établissement. On accorde bien plus de respect au président de Harvard qu’au président d’une école moins prestigieuse mais qui éduque et aide davantage de personnes

  • Non lucratif et exonéré d’impôt ne sont pas la même chose. Une organisation non lucrative doit aussi demander le statut d’exonération fiscale, et l’IRS examine des éléments comme l’intérêt privé par rapport à l’intérêt public, ou la diversité de la gouvernance
    Si un seul individu contrôle l’établissement, met son nom partout et l’exploite au bénéfice accru de ses dirigeants, cet hôpital de vanité peut perdre son statut d’exonération fiscale
  • Vu sous l’angle opposé, le problème est encore plus clair. Le profit est de l’argent extrait de la richesse de la communauté locale
    Cet argent peut être réinvesti et produire plus de richesse pour la communauté, mais en attendant il a été retiré du pot commun de ressources et monopolisé par des propriétaires privés pour des objectifs privés
    C’est déjà mauvais quand cela reste un chiffre abstrait, mais au bout du compte cela semble se concrétiser sous forme de contrôle privé privilégié sur l’immobilier et les terrains, de symboles de statut exclusifs comme les yachts et les jets privés, de contrôle de médias ou de propriété d’entreprises. Tout cela détruit fortement la santé et la richesse de la communauté
    C’est la queue qui remue le chien. La richesse communautaire est traitée comme ce qui reste une fois que les privilégiés ont pris leur part, alors que cela devrait être l’inverse
  • L’hôpital de mon quartier a été fortement secoué il y a un ou deux ans par un déficit salarial de 13 millions de dollars, avec des licenciements et une réduction des services
    Cet hôpital a le service des urgences le plus fréquenté de toute la côte ouest, mais juste avant le Covid, en 2019-2020, il a payé 140 millions de dollars cash pour une nouvelle tour et dispose encore d’une réserve d’urgence de 1 milliard de dollars
  • Ici, il semble qu’on ne parle pas du secteur non lucratif en général, mais des 501(c)(3) qui reçoivent des dons déductibles des impôts
    Le « bénéfice pour la communauté » n’est en principe pas une caractéristique commune à l’ensemble des organismes non lucratifs, ni même à tous les organismes exonérés d’impôt, et relève davantage de l’argument servant à justifier les 501(c)(3)

• Les réactions à chaud de gens qui n’ont pas lu l’article passent à côté de l’essentiel et comprennent mal la situation. Un hôpital peut être une organisation à but lucratif ou non lucratif, et dans les deux cas il doit respecter ce que la loi impose en matière de bénéfices et d’impôts
  L’argument du texte est qu’il ne faudrait pas permettre aux hôpitaux d’avoir un statut non lucratif. Il ne dit pas que les hôpitaux constitueraient de façon particulière une activité exonérée d’impôt
  Un titre plus exact serait « Il ne faudrait pas autoriser les hôpitaux à fonctionner comme des organisations non lucratives », mais cela n’aurait probablement pas suscité les mêmes réactions ni les mêmes clics

• La différence des hôpitaux non lucratifs, n’est-ce pas qu’au lieu de distribuer les excédents aux investisseurs ou propriétaires, ils doivent les réinjecter dans l’hôpital ?
  Dans ce cas, le statut d’exonération fiscale semble dans une certaine mesure cohérent avec la façon dont on impose les entreprises à but lucratif

  • Il suffit que l’hôpital crée son propre fournisseur de matériel médical et y fasse transiter l’argent
    Le fond du problème, c’est que lorsqu’on laisse des entreprises privées décider, elles choisissent toujours le profit plutôt que les personnes
  • Une personne avec qui j’ai travaillé auparavant faisait du contracting IT dans l’un des grands hôpitaux locaux, et disait qu’en pratique, comme tout l’argent doit être dépensé en « améliorations », on se retrouve à installer des TV murales à 40 000 dollars pour une équipe de cinq personnes dans une salle de réunion en sous-sol que personne n’utilise
  • Non. Un hôpital non lucratif peut accumuler un fonds de dotation comme une université non lucrative. Et ce fonds, comme les autres énormes masses d’argent, est généralement investi dans l’immobilier ou d’autres placements
  • On finit par se comporter comme si la marge était la mission elle-même

• Comment empêcher des combines du type Hollywood accounting ? Les hôpitaux ne vont-ils pas eux aussi commencer à manipuler les chiffres de la même manière pour rester sous les seuils réglementaires ?

  • Ce n’est pas une raison pour supprimer les seuils. Fiscalité et fraude fiscale existent toujours en même temps, mais ce n’est pas parce que certaines personnes veulent commettre un meurtre qu’on peut légaliser le meurtre

• Les hôpitaux ne devraient bénéficier d’aucune sorte d’exemption au droit du travail, qu’ils soient rentables ou non. Dans l’État où je vis, les hôpitaux bénéficient d’une exemption spéciale aux règles d’heures supplémentaires du droit du travail

• Il faut appliquer exactement la même logique aux universités privées et à leurs fonds de dotation

• Cela ne créerait-il pas une incitation à augmenter les bonus des dirigeants pour « optimiser fiscalement » le profit ?

  • Si cet argent est transformé en impôt sur le revenu, ça va. Tant qu’il est prélevé d’une manière ou d’une autre
  • Les bonus sont soumis aux charges sur les salaires, donc ça semble acceptable
  • Toutes les entreprises ont cette incitation. Le système fiscal est conçu pour fonctionner ainsi

• Presque toutes les autres organisations non lucratives, y compris les Églises, devraient aussi payer des impôts. Et il ne s’agit pas seulement de l’impôt fédéral sur le revenu
  Il existe énormément d’abattements de taxe foncière locale accordés au nom de ce prétendu rôle d’organisme au service de la communauté

  • Je ne suis pas spécialiste des règles applicables aux œuvres caritatives, mais il existe des ratios et des règles sur les véritables dépenses caritatives, les frais indirects, la rémunération des dirigeants, la non-discrimination, etc.
    Si ces règles étaient suffisamment strictes pour empêcher les abus graves, il pourrait suffire d’exiger que les organisations non lucratives qui accumulent des fonds de dotation les respectent. Mais les règles actuelles et la façon dont elles sont appliquées n’empêchent manifestement pas les abus les plus flagrants
    Une plus grande transparence sur les finances des organismes non lucratifs aiderait à orienter la réforme, et les organisations religieuses devraient elles aussi être incluses
  • Dans mon quartier, il y a un immense terrain de golf qui ne paie pas de taxe foncière, mais en contrepartie on ne peut pas y construire de bâtiments
    S’il avait dû payer la taxe foncière, ce terrain aurait probablement été loti et développé
    Je n’aime pas que des riches ne paient pas d’impôts pour leurs loisirs, mais je pense qu’il vaut mieux pour le quartier que cet espace vert existe encore

• Si on taxe les hôpitaux non lucratifs bénéficiaires, ils feront disparaître leurs profits en construisant des bâtiments, en donnant à des fondations caritatives ou via d’autres astuces comptables

• Cela pourrait alors créer une incitation à prendre moins de patients ou à en refuser certains pour ajuster le total fiscal de fin d’année