- À bord du porte-conteneurs Dali de 984 pieds, un seul câble desserré a provoqué une panne électrique ainsi que la perte de gouverne et de propulsion, entraînant une collision avec le pont Francis Scott Key à Baltimore
- L’enquête a révélé que la bague d’étiquetage du câble empêchait son insertion complète dans la porte à ressort du bornier, provoquant ainsi une connexion incomplète
- Cela a entraîné deux pannes successives, et le navire, privé de contrôle de direction, a heurté la pile n° 17 du pont ; une partie de l’ouvrage s’est effondrée, causant la mort de six ouvriers de maintenance routière
- La réaction rapide du pilote et des agents de régulation du trafic sur le pont a permis d’éviter un bilan humain encore plus lourd
- Le NTSB a qualifié l’accident de drame évitable et a publié des recommandations de sécurité ainsi qu’une évaluation de la vulnérabilité des ponts américains aux collisions avec de grands navires
Aperçu de l’accident
- Le 18 novembre 2025, le NTSB a annoncé qu’un unique câble desserré à bord du Dali avait provoqué l’ouverture inattendue d’un disjoncteur électrique, entraînant une panne de courant et la perte de gouverne et de propulsion
- L’accident s’est produit le 26 mars 2024, près du pont Francis Scott Key, long de 2,37 miles, à Baltimore
- Après la panne, le navire a perdu sa trajectoire, a viré sur tribord et a percuté la pile n° 17 du pont
- L’enquête a montré que la bague d’étiquetage du câble empêchait son insertion complète dans la porte à ressort du bornier, provoquant une connexion électrique insuffisante
- Cela a causé deux pannes successives, entraînant la perte simultanée de la propulsion et des capacités de gouverne du navire
Collision et dégâts
- Immédiatement après la panne, le navire a pivoté vers le pont ; le pilote et l’équipe de la passerelle ont tenté de modifier sa trajectoire, mais la perte de propulsion a rendu ces actions inefficaces
- Après l’impact, une partie importante du pont s’est effondrée dans la rivière ; certaines piles, sections du tablier et éléments de treillis sont retombés sur l’étrave du navire et la zone avant des conteneurs
- Au moment des faits, sept ouvriers de maintenance routière et un inspecteur se trouvaient sur le pont, et six ouvriers ont perdu la vie
- Le NTSB estime que les mesures rapides de fermeture du trafic prises par le pilote, les répartiteurs à terre et la Maryland Transportation Authority ont évité des pertes humaines plus importantes
Enquête et analyse
- La présidente du NTSB, Jennifer Homendy, a déclaré que retrouver ce seul câble parmi les nombreux câblages d’un immense navire revenait à chercher un rivet desserré dans la tour Eiffel
- Elle a souligné que l’accident était évitable et que la mise en œuvre des recommandations du NTSB permettrait d’éviter des accidents similaires à l’avenir
- Parmi les causes relevées figure l’absence de mesures structurelles du pont face aux collisions avec de grands navires
- La taille des navires est devenue bien plus importante qu’à l’ouverture du pont en 1977
- En 1980, lorsque le navire japonais Blue Nagoya (390 pieds) avait touché le même pont après avoir perdu sa propulsion, les dégâts étaient restés mineurs
- Le Dali est dix fois plus imposant que le Blue Nagoya, ce qui a considérablement aggravé les dégâts de la collision
Vulnérabilité des ponts et réponse nationale
- En mars 2024, le NTSB a publié un rapport sur la vulnérabilité des ponts du pays aux collisions avec de grands navires
- De nombreuses autorités gestionnaires de ponts, dont la Maryland Transportation Authority, n’avaient pas conscience du risque de collision maritime
- Et ce, alors même que les directives de longue date de l’AASHTO (American Association of State Highway and Transportation Officials) recommandaient ces évaluations de risque
- Le NTSB a envoyé des lettres aux 30 organismes propriétaires de ponts identifiés dans le rapport, afin de les exhorter à évaluer leurs ouvrages et à établir des plans de réduction des risques
- Tous ont répondu, et l’état d’avancement de chaque recommandation est publié sur le site web du NTSB
Recommandations de sécurité et suites
- Sur la base des conclusions de l’enquête, le NTSB a émis de nouvelles recommandations de sécurité à l’attention de nombreuses agences et entreprises, dont l’US Coast Guard, la FHWA, l’AASHTO, Nippon Kaiji Kyokai (ClassNK), ANSI, HD Hyundai Heavy Industries, Synergy Marine Pte. Ltd et WAGO Corporation
- Ces recommandations portent notamment sur l’amélioration de la conception des systèmes électriques, le renforcement des mesures de prévention des collisions avec les ponts et la révision des normes
- Le résumé des causes probables, des conclusions de l’enquête et des recommandations est disponible sur le site web du NTSB
- Le rapport d’enquête final devrait être publié dans les prochaines semaines
Autres informations
- Les signalements d’accidents ou d’incidents peuvent être adressés 24 h/24 au Response Operations Center (ROC) du NTSB
- Téléphone : 1-844-373-9922 ou 202-314-6290
- Des images supplémentaires et des schémas comparatifs figurent dans le communiqué du NTSB
- Un schéma comparatif des tailles du Blue Nagoya et du Dali est fourni
- Une image explique également l’effet de la bague d’étiquetage du câble sur la connexion du bornier
1 commentaires
Avis Hacker News
Je recommande vraiment de regarder la vidéo récapitulative de Sal Mercogliano, What's Going On In Shipping
Un câble desserré a bien été la cause immédiate, mais il y avait des problèmes systémiques bien plus nombreux
Par exemple, le basculement du transformateur était configuré en mode manuel, et l’équipage s’entraînait très peu à la procédure de commutation
Les deux générateurs partageaient une pompe à carburant non redondante, et elle ne redémarrait pas automatiquement après le rétablissement de l’alimentation
Le moteur principal s’est arrêté automatiquement en cas de perte d’alimentation de la pompe de refroidissement, sans alimentation de secours, et le générateur de secours n’a pas pris le relais à temps
C’est un modèle du fromage suisse typique : il faut que plusieurs couches de défense soient percées en même temps pour qu’un tel accident se produise
Si on se focalise uniquement sur le problème d’un seul câble, toute amélioration de fond devient impossible. La prochaine fois, ce pourrait être un capteur ou une carte de contrôle qui tombe en panne
Au final, l’essentiel, c’est la défense en profondeur (defense-in-depth)
Les marins travaillent pour de bas salaires avec des responsabilités écrasantes, et après un accident ils sont en pratique soumis à une forme de résidence surveillée pendant l’enquête
Les armateurs, eux, ne changent rien malgré les conclusions préliminaires de l’enquête
La recommandation consistant à inspecter l’ensemble du navire avec des caméras IR est irréaliste en pratique. Au port, la plupart des systèmes sont à l’arrêt
Un navire perd de l’argent lorsqu’il est immobilisé à quai, donc il est courant de reprendre la mer immédiatement après la maintenance
Le plus surprenant, dans ces conditions, c’est presque la rareté des accidents. Au fond, c’est un problème d’échec de la supervision
Il est frappant de voir qu’il faut l’addition de plusieurs défaillances superposées pour qu’un tel accident se produise
Mais ces navires sont souvent si mal entretenus faute de budget qu’ils ressemblent parfois à des épaves flottantes
La grande leçon que j’ai tirée de ma carrière dans l’aviation, c’est qu’il est important de chercher la cause racine d’un accident, mais qu’il est encore plus crucial d’examiner les multiples couches de défense, comme dans le modèle du fromage suisse
Un accident ne se produit que lorsque plusieurs trous s’alignent
Il faut donc mettre en place des dispositifs de sécurité redondants et aussi identifier puis corriger les causes des quasi-accidents (near-miss)
Mais cela revient à espérer qu’un trou dans une couche sera bloqué par une autre
En revanche, si on prend l’idée de « blameless post-mortem » trop littéralement au point d’éviter toute erreur individuelle, on apprend moins
Le conseil « ne faites pas d’erreur » est irréaliste, qu’il s’agisse de la maintenance d’un immense cargo ou d’un logiciel de 10MLOC
Une vraie stratégie de sécurité doit être une conception qui part du principe que les erreurs existeront
À un certain niveau, on finit toujours par revenir à « essayons de ne pas faire d’erreur ». Mais l’essentiel est de créer un environnement de décision simple et avec de la marge
Il faudrait une loi fédérale rendant obligatoire l’assistance de remorqueurs
En cas de perte de propulsion ou de gouverne, les remorqueurs devraient pouvoir intervenir immédiatement pour empêcher une collision avec un pont
Il faudrait l’imposer en interdisant définitivement l’accès aux ports ou en saisissant les navires en infraction
Les assureurs devraient eux aussi être tenus de refuser toute couverture aux navires non conformes
J’ai trouvé intéressant qu’une guerre d’édition ait eu lieu sur Wikipédia autour de la question de savoir si le Francis Scott Key Bridge « existe » ou « n’existe plus »
Lien vers l’article concerné
Les 7 ouvriers routiers présents sur le pont au moment de l’accident n’ont pas été informés de la situation d’urgence du Dali
S’ils avaient été avertis au moment où la police a commencé à bloquer la circulation, ils auraient peut-être pu survivre
Cela souligne l’importance d’un système de communication d’évacuation immédiate
Cette explication vidéo était très instructive
Au départ, je pensais qu’il s’agissait simplement d’un mauvais sertissage (crimp), mais les câblages marins exigent des normes bien plus strictes
Sur le terrain, il reste encore beaucoup de cas où le code ABYC n’est pas correctement respecté
Il y a beaucoup d’informations supplémentaires dans le rapport original du NTSB
Le vrai problème était une erreur de configuration de la pompe à carburant
On utilisait une pompe temporaire au lieu de la pompe prévue à l’origine, et elle ne redémarrait pas automatiquement après une coupure de courant
Le mauvais contact du câble n’a fait que jouer le rôle de déclencheur ; si la pompe normale avait été en service, une reprise aurait probablement été possible
Si vous voulez suivre l’avancement de la reconstruction du pont, c’est possible sur keybridgerebuild.com