La révolution par laquelle l’immunothérapie transforme durablement le traitement du cancer
(nymag.com)- Des chercheurs de Mass General ont injecté des cellules T génétiquement modifiées dans le liquide entourant le cerveau de patients atteints de glioblastome, un cancer cérébral agressif, et ont observé chez les trois premiers patients une réduction rapide des tumeurs
- Le cœur du traitement repose sur l’approche CAR-T, qui consiste à reprogrammer des cellules T prélevées dans le sang du patient afin que le système immunitaire reconnaisse et attaque le cancer comme s’il s’agissait d’un virus
- Dans le glioblastome, le délai médian entre le diagnostic et le décès est d’à peine plus d’un an, et les traitements standards existants — chirurgie, radiothérapie et temozolomide — n’ont jusqu’ici prolongé la survie moyenne que de quelques mois
- La réponse initiale a été forte, mais les limites sont nettes : l’un des trois patients est mort d’une perforation intestinale liée aux effets indésirables d’un médicament, un autre a rechuté en quelques mois, et Tom Fraser a lui aussi récemment montré des signes de reprise de croissance tumorale
- Le coût et la complexité de fabrication constituent de grands obstacles à la diffusion de ce traitement ; le coût médian du traitement CAR-T contre la leucémie détenu par Novartis est de 620 000 dollars, et il faut prélever, modifier génétiquement puis réinjecter les cellules de chaque patient
Premiers résultats de Mass General sur le CAR-T contre le glioblastome
- Fin avril 2023, Marcela Maus, chercheuse en cancérologie à Mass General, et Bryan Choi, neurochirurgien, ont injecté directement dans le liquide entourant le cerveau du premier patient d’un essai clinique sur le glioblastome des globules blancs génétiquement modifiés
- Le premier patient était un homme de 74 ans ; lorsqu’il a eu de la fièvre après l’injection, Choi a demandé une IRM
- L’équipe médicale cherchait à vérifier la sécurité du patient plutôt que l’efficacité du traitement
- La tumeur, qui quelques jours plus tôt apparaissait comme une masse brillante de la taille d’une fraise, avait presque disparu à l’IRM
- Choi a d’abord soupçonné un problème avec l’appareil d’IRM, mais les examens suivants ont confirmé des résultats encore meilleurs
- Quelques semaines plus tard, le deuxième patient, Tom Fraser, a connu la même séquence
- Injection, fièvre, puis régression rapide de la tumeur se sont reproduites
- Lorsqu’un troisième patient a réagi de façon similaire, Maus a temporairement interrompu l’essai et a synthétisé les résultats
- Maus et Choi ont publié ces résultats en mars 2024 dans le New England Journal of Medicine, après quoi ils ont été contactés par des oncologues du monde entier
Pourquoi le glioblastome est si difficile à traiter
- Le glioblastome est le cancer cérébral malin le plus fréquent ; il peut survenir à tout âge et il est fatal
- Les patients sont souvent diagnostiqués aux urgences après des crises d’épilepsie, une perte soudaine de la parole ou l’incapacité de contrôler un côté du corps
- La médiane entre le diagnostic et le décès dépasse à peine un an
- Depuis des décennies, la première étape du traitement a peu changé
- L’approche standard est une chirurgie de résection maximale en sécurité (maximal safe resection), qui consiste à retirer autant de tumeur que possible tout en préservant les fonctions neurologiques
- Comme le glioblastome s’infiltre profondément dans le cerveau, il reste presque toujours des cellules cancéreuses après l’opération, qui recommencent ensuite à se développer
- Certains patients répondent à la radiothérapie ou à l’agent chimiothérapeutique temozolomide, mais cela prolonge la survie moyenne de quelques mois, et non de quelques années
- Roger Stupp a qualifié le glioblastome de « cimetière des idées », estimant que des décennies de recherche n’avaient pas produit de progrès majeurs
Comment le CAR-T attaque le cancer
- L’immunothérapie part du principe que le système immunitaire humain attaque ce qu’il reconnaît comme une maladie
- L’approche de Maus et Choi consiste à reprogrammer les cellules T, cellules tueuses polyvalentes du système immunitaire, pour les adapter au cancer
- Des cellules T sont extraites du sang du patient
- L’ADN des cellules est modifié en laboratoire
- Les cellules modifiées sont réintroduites sur le site de la tumeur
- Le corps est amené à réagir au cancer comme à un virus, afin de détruire la tumeur
- Dans CAR-T, CAR signifie chimeric antigen receptor
- Le récepteur permet aux cellules T de se lier à des protéines présentes à la surface des cellules
- L’antigène désigne cette protéine
- Le terme chimérique renvoie à la combinaison du récepteur normal de la cellule T avec des composants issus du génie génétique
- Carl June a développé il y a environ dix ans, à l’University of Pennsylvania, un traitement CAR-T contre la leucémie
- Son équipe a ciblé CD19, une protéine de surface des cellules B
- Les cellules CAR-T se lient à CD19, éliminent les cellules B et traitent la leucémie
- À ce jour, plus de 34 000 patients atteints de leucémie ont reçu une forme de traitement CAR-T, et environ 1 100 essais cliniques CAR-T sont en cours dans le monde
Tentatives d’extension aux tumeurs solides
- La grande question en oncologie est de savoir si l’approche CAR-T peut aussi s’appliquer aux tumeurs solides
- Dans le glioblastome, Maus a identifié EGFRvIII comme une cible que les cellules T pourraient viser
- EGFRvIII est un antigène qui n’est pas présent dans les tissus cérébraux sains
- Maus et Donald O’Rourke, neurochirurgien à Penn, avaient auparavant mené un essai clinique consistant à injecter par voie intraveineuse des cellules T modifiées pour cibler EGFRvIII, mais l’essai a échoué
- Certaines cellules CAR-T sont bien parvenues jusqu’au cerveau des patients, mais elles n’ont pas eu d’effet net sur les tumeurs
- Après avoir installé son laboratoire à Mass General en 2015, Maus a imaginé deux améliorations
- L’amélioration de portée intermédiaire consistait à injecter les cellules T directement dans le liquide entourant le cerveau, pour que davantage de cellules atteignent la tumeur
- L’amélioration majeure consistait à traiter l’hétérogénéité du glioblastome
- Les nouvelles cellules CAR-T sont conçues pour sécréter une molécule appelée bispecific T-cell engager
- Cette molécule agit comme du ruban adhésif double face, aidant les cellules T à se lier plus facilement à une deuxième protéine, wild-type EGFR
- Maus voit cette approche comme un réglage aussi précis que possible
Succès initial et limites évidentes
- Daniel Haber, du Mass General Cancer Center, estime que si cela fonctionne réellement dans le glioblastome, cela pourrait ouvrir des perspectives pour l’ensemble des tumeurs solides
- Maus a clairement énoncé les limites de ce premier essai de phase 1
- Les cellules T modifiées ont produit un effet puissant, mais ont fini par disparaître ; il est possible que le système immunitaire propre de l’organisme les ait éliminées
- L’un des trois patients est mort après avoir développé une perforation intestinale due aux effets indésirables d’un médicament qu’il prenait
- Le deuxième patient a rechuté quelques mois après la disparition de sa tumeur
- Tom Fraser, chez qui la réponse a duré le plus longtemps, a lui aussi montré récemment des signes de reprise de croissance du cancer
- Maus compare ces résultats non pas à un home run, mais à « un double ou un triple »
- Carl June se montre plus optimiste
- Il établit un parallèle avec ses propres travaux sur le CAR-T contre la leucémie, pour lesquels cinq ans se sont écoulés entre les premiers résultats prometteurs et l’approbation par la FDA
- Il affirme penser que des cellules CAR-T contre le glioblastome seront approuvées par la FDA d’ici 2029
- Il estime que 2024 restera dans les mémoires comme l’année de la percée
Accès des patients et contraintes des essais cliniques
- L’équipe de Maus a commencé en mai 2024 à recruter des participants pour un nouvel essai clinique
- Des centaines de patients atteints de glioblastome ont contacté Mass General pour participer à l’étude, mais Maus ne disposait que de 18 places restantes
- Jusqu’à récemment, l’équipe ne pouvait traiter qu’un patient à la fois, et la progression de la maladie était trop rapide pour remplir les places plusieurs mois à l’avance
- Les critères des essais cliniques restreignent encore davantage l’accès des patients
- Michael McNally avait reçu, en plus du traitement standard, diverses thérapies dont un vaccin anticancéreux personnalisé, mais il n’a pas pu participer à l’essai de Maus en raison d’un critère excluant les personnes ayant déjà reçu une thérapie génique ou une thérapie cellulaire génétiquement modifiée
- Yuriy Tsyrlin a tenté de s’inscrire à un essai clinique d’immunothérapie dès son diagnostic, mais a manqué la fenêtre d’éligibilité
- Un proche aidant a raconté que sa mère avait été refusée à plusieurs reprises dans des essais cliniques parce qu’elle suivait encore une hormonothérapie pour un cancer du sein remontant à plus de cinq ans
- Pour les patients et leurs familles, même lorsqu’ils comprennent les critères scientifiques, l’exclusion d’un essai clinique peut paraître cruelle
Coût et complexité de fabrication
- L’un des principaux obstacles à l’immunothérapie est le coût
- Pour fabriquer des cellules CAR-T dans le laboratoire de Maus, il faut de nombreux équipements et du personnel spécialisé
- Sont notamment utilisés des appareils de PCR, des postes de sécurité microbiologique, des lecteurs ELISA, des autoclaves, des congélateurs, des compteurs de cellules, des incubateurs et des centrifugeuses
- Des espaces dédiés à l’écriture des instructions ADN, à la production de lentivirus, à la culture tissulaire et au suivi immunologique sont reliés entre eux
- Il faut plusieurs semaines pour produire assez de cellules T pour une injection
- Jennifer Wargo, de MD Anderson, qualifie le coût de l’immunothérapie de financial toxicity
- Le brevet du traitement CAR-T contre la leucémie de Carl June est détenu par Novartis, et le coût médian du traitement est de 620 000 dollars
- Même si les entreprises pharmaceutiques ne cherchaient pas à faire de profit, le processus consistant à prélever les propres cellules T d’un patient, à les modifier génétiquement puis à les réinjecter est en lui-même très intensif en main-d’œuvre
- La complexité du processus de production limite le nombre de patients pouvant être traités
Une possible utilisation aux côtés des traitements standards
- Les oncologues interrogés ne considèrent pas que l’immunothérapie remplace complètement les traitements éprouvés
- Pour certains cancers, la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie peuvent rester les options les plus adaptées
- Le traitement CAR-T pourrait être réservé à un usage limité contre les cancers les plus résistants
- À mesure que davantage de traitements CAR-T obtiendront l’approbation de la FDA, les coûts et l’efficacité pourraient s’améliorer
- Les chercheurs explorent aussi des moyens de raccourcir le processus
- Une méthode utilisant des virus pour modifier génétiquement les cellules T à l’intérieur du corps du patient pourrait supprimer environ la moitié du processus réalisé dans le laboratoire de Maus
- D’autres chercheurs testent des vaccins destinés à apprendre au système immunitaire à viser les mêmes cibles que les antigènes auxquels se lient les cellules CAR-T
- Maus et Choi ont déjà amélioré le protocole de leur essai sur le glioblastome
- Les patients reçoivent une courte chimiothérapie avant l’injection
- Cette mesure vise à réduire le risque que le système immunitaire inné tue ou inactive les cellules CAR-T, et à permettre à davantage de cellules de rester actives plus longtemps au site de la tumeur
Parcours thérapeutique de Tom Fraser
- Tom Fraser a ressenti ses premiers symptômes inhabituels un matin d’août 2021, lorsqu’il s’est trouvé incapable de lire
- Après une IRM, il a reçu un diagnostic de glioblastome et s’est entendu dire qu’en l’absence de traitement, il pourrait mourir dans les six mois
- Il a subi une chirurgie d’exérèse de la tumeur à Mass General, puis a reçu une radiothérapie, une chimiothérapie et le traitement Optune
- Le cancer a récidivé 20 mois plus tard, et Brian Nahed, de Mass General, lui a proposé de participer à l’essai clinique de Maus et Choi
- Le jour de l’injection, en juillet 2023, environ 30 personnes se sont rassemblées dans sa chambre d’hôpital pour observer la scène, tandis qu’un médecin appuyait sur le piston de la seringue pour administrer le traitement
- Le mois qui a suivi a été difficile
- Les examens montraient une réduction de la tumeur, mais l’équipe médicale restait prudente dans son interprétation
- Fraser a connu une fibrillation auriculaire, une infection inexpliquée et de fortes fièvres
- Au moment de sa sortie, il avait beaucoup de mal à marcher
- Les images de février 2024 montraient des signes de récidive, mais de nouvelles images en juin semblaient indiquer que la tumeur avait de nouveau diminué
- Le prochain examen était prévu en août, et Fraser prévoyait un voyage à Chicago avec Debbie
1 commentaires
Commentaires sur Hacker News
J’ai récemment été exclu d’un essai clinique parce qu’il y avait trop de sites tumoraux « nouvellement mesurables ». On m’a proposé une CAR-T, mais on m’a dit que le risque d’infections potentiellement mortelles était élevé et que son efficacité n’était pas garantie pour mon cancer (cancer du poumon HER2 positif de stade 4)
Comme j’ai une femme et trois enfants, j’ai refusé : plutôt que de risquer ma vie aujourd’hui, je veux consacrer pleinement à ma famille le temps qu’il me reste, quel qu’il soit.
À part environ trois jours d’état confus à cause de la neurotoxicité, il était pleinement présent avec moi et les enfants. Le traitement l’a affaibli, mais il s’est relevé, a récupéré des forces et a pu rebouger en quelques semaines. Le plus gros désagrément a été de ne pas pouvoir conduire pendant 60 jours, mais même cela nous a rapprochés. Ni la CAR-T ni aucun autre traitement ne garantit un résultat, mais la chimiothérapie a fortement contenu le cancer et lui a permis de vivre une année de plus, que nous avons utilisée du mieux possible. Après la rechute, la CAR-T nous a encore donné 5 mois, et cette nouvelle CAR-T peut à nouveau nous faire gagner du temps. La guérison serait l’idéal, mais une stratégie consistant à « avancer encore un peu » pour pouvoir tenter l’étape suivante n’a pas été mauvaise. Nous vivons dans l’espoir, et l’espoir aide.
Le gros problème, comme tu l’as dit, ce sont les infections. On efface complètement le système immunitaire, et tous les effets des vaccinations antérieures disparaissent aussi. Une fois que le corps s’est remis du traitement initial, il faut refaire toutes les vaccinations. Ma mère a récemment attrapé le COVID, a été hospitalisée et reçoit du Paxlovid. Son état est incomparablement pire que lorsqu’elle avait eu le COVID auparavant. La CAR-T a clairement aggravé les choses, mais j’espère qu’à long terme cela en vaudra la peine. Vu ce que j’ai vécu en accompagnant ma mère dans son parcours de traitement du cancer, je comprends que ce soit une décision difficile.
L’immunothérapie m’a sauvé la vie, mais malheureusement elle m’a aussi provoqué un diabète de type 1 insulinodépendant. On trouve des informations détaillées sur cet effet secondaire ici : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10083744
L’immunothérapie est formidable et sauvera beaucoup de vies, mais il reste encore des problèmes à résoudre avant qu’elle soit parfaite.
Les oncologues médicaux mesurent les changements de qualité de vie (QoL). Le simple fait qu’il existe des indicateurs clés pour tenter de modéliser quelque chose d’aussi subjectif que la qualité de vie signifie déjà que la situation est assez mauvaise.
La première génération a des effets secondaires lourds, parce que les chercheurs se concentrent d’abord sur le fait de faire fonctionner quelque chose, n’importe quoi. Une fois qu’on atteint un niveau de référence d’efficacité, on peut ensuite se concentrer sur la réduction des effets secondaires.
Existe-t-il quelque chose de ce genre pour le cancer de l’ovaire ? Un membre de ma famille approche de la fin de vie.
Si vous êtes près de l’University of Texas, il semble exister un protocole combinant etigilimab et nivolumab
https://www.cancer.gov/research/participate/clinical-trials-...
https://www.mdanderson.org/cancerwise/ovarian-cancer-survivo...
Une autre possibilité est un protocole utilisant azenosertib chez des patientes atteintes d’un cancer séreux de haut grade de l’ovaire, d’un cancer des trompes de Fallope ou d’un cancer primitif du péritoine.
https://www.onclive.com/view/dr-westin-on-early-findings-wit...
Je ne suis pas médecin et ce n’est pas un avis médical. J’ai simplement cherché des pistes ; si vous aidez la patiente, il vaudrait mieux apporter ces références à son oncologue médical ou à son équipe de soins, qui connaît très bien ce domaine, pour vérification. C’est juste une forme de diligence raisonnable pour réduire le risque de passer à côté de quelque chose ; nous sommes tous humains.
Je suis amateur, mais j’ai pas mal lu sur les nouvelles thérapies ciblées comme l’immunothérapie. L’immunothérapie semble fonctionner seulement pour certains types de tumeurs présentant beaucoup de mutations
Ces tumeurs sont plus faciles à faire attaquer par le système immunitaire. Il existe aussi d’autres thérapies ciblées selon la composition génétique de la tumeur : BRAF, RAS, KRAS, NRAS, HER2, BRCA, etc.
Vous pouvez commencer ici. Il y a énormément de choses à apprendre.
https://amp.cancer.org/cancer/types/ovarian-cancer/treating/...
L’une des avancées vraiment intéressantes est l’histotripsie, qui attaque par ultrasons les cancers métastasés au foie.
https://histosonics.com/the-science/
Il existe aussi beaucoup de vidéos YouTube utiles. Il vaut la peine de chercher des vidéos produites par l’ASCO, Stanford, Mayo, MD Anderson, etc.
En fait, j’ai écrit un article sur ce sujet. Le cancer de l’ovaire est très souvent étudié dans la recherche sur l’immunothérapie, mais il n’y a encore rien de vraiment exploitable en dehors du cadre de la recherche clinique.
Les données indiquent de plus en plus que les tumeurs solides répondent beaucoup moins bien à l’immunothérapie que les cancers du sang. C’est regrettable, mais il n’y a pas de bonne nouvelle. Il faudra probablement 30 ans avant qu’il existe un médicament d’immunothérapie que les médecins prescrivent régulièrement, et même alors, il sera extrêmement coûteux.
Il faudra en parler avec votre oncologue, mais vous pouvez poser la question d’un traitement par Keytruda.
Cela dit, il faut savoir qu’une réponse immunitaire contre un cancer avancé peut aussi être dangereuse, avec notamment une forte fièvre et un délire.
Cela pourrait peut-être aider.
https://www.clinicalnet.com/
Ma femme a un cancer du sein triple négatif (TNBC) de stade 2 (B ?). Son protocole inclut Keytruda (pembrolizumab) une fois tous les 21 jours.
On nous a aussi parlé d’un essai clinique utilisant le pembrolizumab seul, sans chimiothérapie, pour le TNBC. C’est étonnant de se dire qu’il pourrait bientôt y avoir au moins un cancer traitable sans chimiothérapie.
Les TKI sont utilisés dans des cancers du poumon très rares, mais ils sont assez efficaces chez les patients atteints d’un cancer avancé présentant la bonne mutation tumorale.
https://archive.ph/csOhz
Excellent article. Je pense que la recherche sur l’immunothérapie donnera lieu à deux prix Nobel. Surtout, l’immunothérapie a très probablement sauvé ma petite sœur d’un cancer de stade 4.
En 2009, j’ai reçu une greffe de cellules souches pour un lymphome à cellules du manteau. Environ 8 ans plus tard, il a été retrouvé dans l’estomac, et j’ai pris un médicament très coûteux, Imbruvica.
À l’automne 2022, mon état s’est effondré ; en octobre 2022, j’ai commencé la procédure CAR-T, et la perfusion a eu lieu fin mars 2023. La récupération a été longue — on m’avait dit de « prévoir environ un an » —, mais aujourd’hui je vais bien, je joue au tennis et au golf, et j’ai beaucoup d’énergie pour diverses activités. J’ai eu de la chance. J’aurai 70 ans en octobre, je suis un homme et je n’ai pas de complications chroniques.
La grande question en oncologie aujourd’hui est de savoir si ce type d’approche peut aussi fonctionner pour les tumeurs solides.
Je suis en train de mourir d’une dissémination d’un carcinome épidermoïde : https://jakeseliger.com/2023/07/22/i-am-dying-of-squamous-ce... et le médicament d’essai récent qui fonctionnait a désormais cessé d’agir : https://jakeseliger.com/2024/05/20/in-which-the-antibody-dru...
L’une de mes prochaines options d’essai clinique est l’étude de TScan, « A Basket Study of Customized Autologous TCR-T Cell Therapies ». https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT05973487?term=tscan0... D’un côté, cela semble très prometteur ; de l’autre, de nombreux traitements prometteurs échouent lors des escalades de dose et des premiers essais chez l’humain. À ma connaissance, les premières personnes à avoir reçu le traitement TCR-T de TScan l’ont reçu il y a quelques mois.
Par chance, une place s’est aussi ouverte chez NEXT Oncology-Dallas pour un médicament d’immunothérapie et un essai clinique, BGB-A3055 avec Tislelizumab : https://clinicaltrials.gov/study/NCT05935098?term=BGB-A3055&... Cela dit, de septembre 2023 à mars 2024, j’ai reçu un anticorps bispécifique appelé petosemtamab, puis PDL1V (un conjugué anticorps-médicament), qui sont eux aussi considérés comme de l’immunothérapie ; je me demande donc s’il est pertinent de continuer à poursuivre cette voie. Le nombre de lignes de traitement que j’ai déjà reçues m’a rendu inéligible à certains essais cliniques : https://bessstillman.substack.com/p/the-drugs-killing-dying-... et je suis déjà passé à côté de médicaments plus prometteurs pour des cancers difficiles à traiter.
« Il n’a fallu que 5 ans entre les premiers résultats prometteurs et l’autorisation de la FDA » : cette phrase est délirante. « Que » ? Cela devrait se produire en quelques mois, pas en quelques années. Il s’agit de personnes qui ont reçu un diagnostic mortel. Que la FDA retarde ce type de traitement est criminel.
Cette communauté pourrait correspondre à ce sujet : https://community.cancerpatientlab.org/
Elle est composée de patients très informés, très impliqués dans leur traitement. J’ai beaucoup fouillé ce genre de ressources à cause de l’état de ma mère, donc si tu veux échanger des connaissances, je peux t’en parler.
Ils sont sans doute lents parce qu’ils ne veulent pas approuver des traitements dangereux, mais c’est absurde quand on considère que les patients sont déjà en train de mourir. Il faut aussi prendre en compte le risque de ne pas approuver.
Merci d’avoir partagé ce récit détaillé. Pour quelqu’un dont l’épouse a eu des oligométastases d’un cancer du sein vers la colonne vertébrale, cela donne l’espoir que, lorsque le ribociclib cessera de fonctionner, l’étape suivante ne sera peut-être pas seulement l’AMM.
J’espère que l’essai clinique se passera bien, que ce sera efficace et avec moins d’effets secondaires.
Je suis désolé. Ma belle-mère a un cancer du poumon de stade 4. Elle avait quelques mutations ciblables par un traitement, mais le cancer a de nouveau muté à un endroit.
Heureusement, il existait encore un traitement pour cette mutation, mais il entraînait des effets secondaires importants. Il y a aussi la possibilité d’essais cliniques, mais les critères sont nombreux, et il n’y en a pas forcément près de chez nous. Beaucoup de bruit, peu de signal. Tous les trimestres, les résultats du scanner peuvent nous apprendre que le médicament ne fonctionne plus, et il faut alors commencer une chimiothérapie en acceptant les effets secondaires et une qualité de vie diminuée.
C’est vraiment difficile. Quand nous passons du temps ensemble, j’essaie de rester concentré sur le présent.
Il est impossible d’évaluer l’efficacité beaucoup plus vite que cela.
On pourrait tout mettre sur le marché et voir ce qui se passe, mais il faudrait quand même des années pour accumuler des données d’efficacité. Il ne resterait alors que les données précliniques, qui ne sont pas très utiles. Si elles l’étaient, le taux d’échec des essais cliniques en oncologie ne serait pas aussi élevé.
Mon père a autour de 75 ans et un cancer de la vessie ; il s’engage dans la voie de l’immunothérapie en comprenant parfaitement que c’est quelque chose d’assez nouveau, avec encore des bugs.
Pour l’instant, le meilleur espoir est de gagner quelques années, et nous savons aussi que cela peut ne pas marcher. Mais voir où nous allons est tout de même impressionnant. Je suis sceptique face à beaucoup d’affirmations technologiques qu’on voit déferler ces temps-ci, mais les progrès de la médecine continuent d’avancer de manière remarquablement régulière. Même si, parfois, c’est deux pas en avant et un pas en arrière.