- L’endométriose est une maladie chronique répandue dans le monde entier, mais très insuffisamment diagnostiquée et étudiée
- Même son hypothèse causale dominante, celle des menstruations rétrogrades, n’explique qu’une partie des cas, et plusieurs théories coexistent
- À l’instar du cancer, elle présente certains traits cancéreux, comme des mutations génétiques et acquises, la dissémination tissulaire et une croissance autonome, tout en restant difficile à distinguer nettement d’un véritable cancer
- Il n’existe pas de traitement curatif, et les interventions comme les traitements médicamenteux visent aujourd’hui uniquement la prise en charge des symptômes
- Le financement de la recherche est très insuffisant, et le ratio des financements du NIH rapporté aux années de vie corrigées de l’incapacité (DALY) figure parmi les plus bas des grandes maladies chroniques difficiles à traiter
Introduction
- Il arrive que certaines maladies soient évoquées comme « intéressantes », y compris par le grand public, mais il est difficile de définir clairement ce qui fait qu’une maladie est jugée « intéressante »
- La rougeole, la rage, Ebola ou le tétanos sont souvent considérés comme des maladies singulières par leur mécanisme d’apparition ou leurs effets sur les patients
- L’endométriose n’est généralement pas classée dans cette catégorie, mais une conversation avec un chercheur du Wyss Institute de Harvard m’a fait prendre conscience qu’il s’agit en réalité d’une maladie assez étrange
- Des échanges informels avec des personnes hors des sciences du vivant, ainsi qu’un sondage non officiel auprès de femmes cisgenres, ont aussi montré qu’il existait un manque frappant de compréhension de base sur l’endométriose
- Cet article a donc été écrit pour contribuer à réduire cet écart de compréhension
Pourquoi l’endométriose est intéressante
Définition clinique de l’endométriose
- Il s’agit d’une maladie dans laquelle un tissu semblable à l’endomètre (uterine lining) se développe en dehors de l’utérus
- Ce tissu peut s’implanter sur des zones voisines comme les ovaires ou les trompes de Fallope, mais aussi sur des organes plus éloignés comme la vessie ou l’intestin
- Ce tissu subit, sous l’effet des hormones (principalement les œstrogènes), des cycles répétés de prolifération, de dégradation et de saignement, mais contrairement à l’endomètre normal, le sang n’a pas de voie d’évacuation
- Les tissus et le sang restent piégés dans le corps, provoquant des douleurs intenses, de l’inflammation, de la fibrose (formation de cicatrices) et des adhérences entre organes
- À long terme, ces phénomènes répétés entraînent des douleurs chroniques, de l’infertilité et d’autres modifications structurelles
Les limites des principales hypothèses explicatives
- L’hypothèse la plus connue est celle des menstruations rétrogrades, selon laquelle, pendant les règles, une partie des cellules endométriales reflue par les trompes de Fallope dans la cavité abdominale, où elles s’implantent et se développent
- Cette hypothèse est partiellement étayée par le risque plus élevé d’endométriose observé chez les femmes présentant certaines anomalies anatomiques
- Toutefois, elle n’explique pas suffisamment l’ensemble des cas
- Les menstruations rétrogrades surviennent chez 75 à 90 % des femmes, mais la prévalence réelle de la maladie n’est que d’environ 10 %
- Des cas confirmés dans divers organes éloignés de l’endomètre (tube digestif, poumons, cerveau, etc.) ont été rapportés
- La maladie a aussi été observée chez des jeunes filles n’ayant jamais eu leurs règles, chez des femmes sans utérus et chez des hommes cisgenres
- En conséquence, d’autres hypothèses multifactorielles ont été proposées, impliquant notamment une prédisposition génétique, des anomalies immunitaires, des mutations somatiques ou une contamination bactérienne
Théorie intégrative récente de la pathogenèse (résumé)
- Le modèle intégratif souvent présenté est le suivant
- Cellules signal ou “graines” : des cellules souches embryonnaires d’origine müllérienne, des cellules souches pluripotentes circulantes ou des cellules souches endométriales présentes dans le sang menstruel joueraient le rôle de “graines”
- Environnement d’implantation ou “sol” : dans certaines conditions, comme les menstruations rétrogrades, l’hormonothérapie ou l’inflammation chronique, ces graines s’implantent dans la cavité abdominale ou dans d’autres tissus
- Survie et prolifération : grâce à l’échappement immunitaire, l’angiogenèse, la résistance hormonale, ainsi qu’à l’acquisition de mutations somatiques et épigénétiques, elles s’adaptent au microenvironnement tissulaire et y survivent durablement
- Toutefois, la théorie d’une origine par cellules souches embryonnaires et la théorie de la transformation de l’épithélium péritonéal présentent elles aussi leurs propres limites et insuffisances explicatives
- En définitive, l’endométriose est considérée comme le produit d’une voie complexe dans laquelle interviennent, de manière hétérogène, de multiples facteurs
Les ressemblances entre l’endométriose et le cancer
- Des mécanismes clés comme les graines, les mutations somatiques et la dissémination tissulaire rappellent fortement ceux des cancers
- Dans les lésions d’endométriose, on observe fréquemment des mutations de gènes cancéreux majeurs tels que ARID1A, PIK3CA, KRAS et PPP2R1A
- L’exemple des mutations de KRAS montre que plus la proportion de cellules mutées est élevée, plus l’invasivité clinique et la difficulté chirurgicale augmentent
- Contrairement aux tumeurs malignes classiques, la maladie n’est pas mortelle et se caractérise morphologiquement par des lésions suppurées ou diffuses
- Certains chirurgiens estiment même qu’elle est « plus difficile à traiter qu’un cancer métastatique »
L’absence de véritable traitement
- Les traitements actuels reposent soit sur des hormones (contraceptifs oraux, progestatifs, agonistes de la GnRH, etc.) pour supprimer les cycles, soit sur l’exérèse chirurgicale et la libération des adhérences
- Dans les deux cas, il ne s’agit pas d’une véritable guérison, mais d’une simple prise en charge symptomatique
- L’hormonothérapie a peu d’effet sur la taille des lésions, et les récidives sont fréquentes à l’arrêt du traitement
- Même la chirurgie présente un taux de récidive de 20 à 45 % dans les 5 ans, et d’environ 40 % dans les 8 ans
- À l’avenir, des approches comme les médicaments métaboliques fondés sur l’effet Warburg (par ex.
dichloroacetate) ou les inhibiteurs de l’angiogenèse pourraient émerger, mais leur application clinique demandera encore beaucoup de temps
Une maladie très répandue mais extrêmement sous-évaluée
- Le ratio de financement rapporté aux DALY est extrêmement faible par rapport à des maladies comme Alzheimer, la maladie de Crohn, le diabète ou l’épilepsie (par ex. 29M:56.6 → 0.5)
- Les retards diagnostiques sont importants (7 à 10 ans en moyenne) et la nécessité de chirurgies complexes conduit probablement à une sous-estimation du taux réel de la maladie et de son poids sanitaire dans les statistiques officielles
- Des études de cas suggèrent qu’en plus des patientes diagnostiquées, environ 60 % de cas supplémentaires non diagnostiqués pourraient exister
- En tenant compte de cela, le ratio réel de financement rapporté aux DALY se rapprocherait de 0.2, soit un niveau de sous-financement très sévère, comparable à celui de la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)
Conclusion
- L’endométriose cumule des caractéristiques singulières : origine incertaine, comportements rappelant le cancer, prise en charge et traitements insuffisants, forte prévalence et faiblesse des budgets de recherche
- Bien qu’elle touche 10 % des femmes dans le monde (190 millions de personnes), le budget annuel du NIH qui lui est consacré ne s’élève qu’à 29 millions de dollars
- Le caractère « intéressant » de l’endométriose met en lumière à la fois des causalités inattendues, une grande complexité et un manque de recherche, tout en montrant à quel point des travaux plus poussés sont nécessaires
- Comme pour d’autres maladies chroniques difficiles à traiter (cancer, Alzheimer, VIH, etc.), un afflux d’attention et de recherche innovante est urgent, avec un fort potentiel d’impact
- La complexité fascinante de cette maladie peut elle-même constituer une motivation pour la recherche, et souligne la nécessité d’approches innovantes
1 commentaires
Avis Hacker News
Je suis toujours sidéré quand je vois des cas si difficiles à diagnostiquer. L’endométriose en est un exemple classique, comme l’a souligné l’OP. Le New York Times Magazine avait autrefois une série d’études de cas médicaux où l’on voyait souvent des patients souffrir longtemps sans réponse malgré des consultations dans plusieurs spécialités, puis finir par être sauvés presque miraculeusement parce que, par hasard, la tante d’une connaissance connaissait un médecin à Johns Hopkins, ou quelque chose du genre. Ce problème ressort particulièrement chez les patientes. Je ne sais pas pourquoi cela arrive. Peut-être parce que les médecins sont épuisés par le système et deviennent moins attentifs, ou parce qu’ils sont trop sûrs d’eux et n’écoutent pas vraiment les patients, ou parce qu’ils simplifient trop le diagnostic, ou encore par manque de connaissances sur les maladies féminines, voire à cause du sexisme dans le monde médical. Au final, cela pousse les patients à dépendre du « Dr Google », et parfois même à se tourner vers des pseudo-traitements. Ce n’est certainement pas une bonne chose
La cause est assez claire. On ne traite pas les patients comme des mystères à résoudre, mais comme des tickets Jira répétitifs à clôturer rapidement. Le système est conçu pour couvrir les 90 % de cas ordinaires. Si vous faites partie des 10 % restants, il devient difficile d’obtenir une prise en charge correcte. Les entreprises de santé et les assureurs imposent toutes sortes d’indicateurs, et les médecins s’y conforment. S’ils craignent les erreurs médicales, ils finissent simplement par lire le protocole présent dans Epic. Cette situation est structurellement inévitable
Ma partenaire traverse cette situation en ce moment. D’après mon expérience, la plupart des médecins ne se soucient pas vraiment du diagnostic, ou n’ont ni le temps ni la motivation de s’en soucier, avec souvent une attitude du type « ce n’est pas mon problème ». Même en consultant plusieurs spécialistes, l’écoute des symptômes dure deux minutes, puis on dit « faisons une prise de sang », en répétant des examens que les cinq médecins précédents ont déjà faits. Si la prise de sang ne montre rien d’évident, ils abandonnent avec un « je ne sais pas, allez voir un autre expert ». Si les médecins recommandés par la famille ou le réseau fonctionnent mieux, c’est parce qu’ils ont un lien humain, donc un intérêt ou une motivation supplémentaire à faire un peu plus attention. Le système actuel récompense financièrement le fait de voir beaucoup de patients, pas celui de les guérir. La vraie prise en charge repose donc surtout sur le « sens de la mission » du médecin
Les soins de première ligne fonctionnent souvent sur une logique de raccourcis du type « commencez déjà par faire x », pour gagner du temps. On ne décompose pas chaque patient en arbre de défaillance ; l’EMR et les systèmes d’audit créent un biais vers la règle du 80/20. En pratique, cela transforme la médecine en help desk de grande entreprise. Un membre de ma famille est allé à l’hôpital pour des maux de tête, et il s’est avéré qu’il faisait partie du 1 % avec une tumeur cérébrale. On avait d’abord mis cela sur le compte de la tension artérielle, puis une légère évolution des symptômes a conduit à un scanner, et le diagnostic est tombé au bout de 8 semaines. Mais pour un mélanome, 8 semaines, c’est énorme. En réalité, 99 % des patients qui ont mal à la tête ont un problème de tension ou une cause banale. Si l’on scanne mille patients pour en trouver cinq, cela peut entraîner cinquante autres complications. Il faut voir les médecins comme des opérateurs de help desk dans une grande entreprise, et bien utiliser son réseau. Si l’on n’a ni argent ni relations de ce type, l’issue peut être moins favorable
Je pense qu’il est vraiment difficile de diagnostiquer les maladies rares, même si l’endométriose peut en réalité être fréquente. J’ai déjà du mal à trouver des bugs rares dans mon travail, alors j’imagine que détecter un problème dans le corps humain est bien plus difficile encore
Après avoir erré plus d’un an dans le système de santé canadien, j’ai souffert d’hypogonadisme secondaire. Mon taux de testostérone était « normal » sur le papier, mais j’avais des symptômes évidents : brouillard mental, fatigue, absence totale de libido. Malgré plusieurs médecins, la plupart expédiaient le sujet ou disaient « c’est psychologique, faites du sport » (alors que mon IMC est sain et que je fais déjà assez d’exercice). Même ceux qui prenaient cela plus au sérieux ne prescrivaient pas d’examens complémentaires. J’ai fini par abandonner et consulter un urologue dans le privé, qui a immédiatement demandé des analyses supplémentaires, ce qui a permis d’identifier clairement la cause. Après une prescription de HCG, je me suis senti comme une nouvelle personne en un mois. Tous les symptômes ont disparu et mes taux hormonaux se sont normalisés. Si un patient présente des valeurs « normales » mais qu’il n’est manifestement pas rétabli, j’aimerais qu’on l’écoute davantage
J’ai vu quelqu’un de proche souffrir gravement d’endométriose. Elle avait tellement mal qu’elle ne pouvait même pas marcher 100 mètres, restait alitée et ne pouvait pas manger, au point de perdre 20 kg. La maladie est devenue si grave qu’elle a fini par menacer sa vie, et ce n’est qu’après une hystérectomie qu’elle a retrouvé une vie normale. Bien sûr, cela a aussi entraîné une ménopause précoce. Toutes les patientes n’en arrivent pas là, mais personne ne sait à l’avance si elle fera partie des cas « malchanceux ». Une fois le diagnostic posé, il faut planifier l’avenir en tenant compte de la qualité de vie. Si une grossesse est souhaitée, il faut absolument en faire une priorité. L’endométriose peut affecter la fertilité, et la grossesse peut aider à soulager les symptômes. La chirurgie peut améliorer temporairement la situation, mais les résultats varient beaucoup selon le chirurgien. Il faut trouver un bon chirurgien qui sait écouter. Il peut aussi y avoir des adhérences internes, ou davantage d’adhérences à cause du tissu cicatriciel post-opératoire. Le traitement est parfois assez déroutant, avec par exemple des calcifications sur les ovaires ou des techniques comme l’ablation au laser. Si les symptômes sont si sévères qu’ils empêchent toute vie normale, il ne faut pas trop retarder l’hystérectomie. Je conseillerais de ne pas endurer la douleur à cause de l’avis des autres, et de prendre la décision au bon moment
Une chose intéressante que j’ai observée en étant multilingue, c’est que les recherches Google sur les informations médicales donnent parfois des recommandations différentes, voire opposées, selon les pays. Par exemple, concernant les rapports sexuels pendant les règles, au Japon on recommande de les éviter à cause du lien avec l’endométriose, alors qu’en anglais on trouve très peu d’informations à ce sujet et cela ne semble pas considéré comme problématique. Le lien entre rapports pendant les règles et infertilité est aussi beaucoup moins documenté en anglais qu’en japonais
C’est extrêmement courant. On trouve notamment des recommandations opposées selon les pays dans tout ce qui touche à la parentalité. Au Royaume-Uni, on commence la diversification alimentaire à 6 mois ; en France, on dit qu’il faut commencer à 3-4 mois. Pour la température de la chambre du bébé, le Royaume-Uni recommande 16 °C, la France 19 °C, les pays nordiques font dormir les bébés dehors, et en Hongrie 25 °C est jugé approprié. Une grande partie de ce que nous considérons comme des évidences en santé relève presque du savoir populaire transmis. Il est difficile de distinguer le signal du bruit lorsque les patients ne sont pas en bonne santé, ou quand ils ne peuvent pas vraiment décrire leur expérience subjective
C’est pareil pour Ureaplasma Parvum. Dans certains pays, c’est traité comme une MST grave, alors qu’aux États-Unis on en parle à peine comme d’une MST, ce qui rend le diagnostic et le traitement difficiles. Pour plus de détails, voir ici et ce récapitulatif de contexte ici
Une amie argentine m’a affirmé que « boire des boissons trop chaudes provoque le cancer » et m’a envoyé l’article de Wikipédia en espagnol. Je me demande si cela relève de différences culturelles dans le « bon sens » en matière de santé, ou si c’est moi qui rate quelque chose
Cela rappelle à quel point une grande partie de la « science consensuelle » à laquelle nous faisons confiance provient en réalité de répétitions à l’intérieur d’une langue ou d’une culture locale
Il existe particulièrement beaucoup de variations de savoir populaire selon les pays sur les sujets de grossesse, d’accouchement et d’éducation des enfants. En Occident, on dit souvent qu’il ne faut absolument pas manger de sushi pendant la grossesse, alors qu’au Japon le sushi est activement recommandé comme aliment sain. Aux États-Unis, on dit qu’il ne faut pas donner de cacahuètes aux bébés, alors qu’en Israël les snacks à base de cacahuètes font partie des premiers aliments donnés
À propos de la discussion sur la théorie des « menstruations rétrogrades » (
retrograde menses), il y a eu le cas d’une femme atteinte de leucémie (LMC) ayant reçu une greffe de moelle osseuse. Plus tard, on l’a opérée pour ce qu’on croyait être une appendicite, mais c’était en fait de l’endométriose. Plus étonnant encore, l’analyse histologique a trouvé les chromosomes XY issus de la greffe dans la zone transplantée. On sait déjà que, chez les patients greffés de moelle osseuse, l’ADN du donneur peut se retrouver dans diverses parties du corps, mais ce cas ne prouve pas que l’endométriose elle-même ait été « transplantée »Ma copine a aussi de l’endométriose. Je ne m’étais pas beaucoup renseigné jusque-là, donc je suis reconnaissant d’avoir appris tout cela en lisant ce texte. C’est en fait une histoire fréquente dans de nombreux domaines de la santé des femmes. Le financement de la recherche est insuffisant, et la recherche elle-même est négligée. Les structures sociales qui ont empêché les femmes de participer aux STEM ou à la politique en sont une cause majeure, et ces barrières existent encore. J’ai bien aimé le passage de la fin qui explique les incitations nécessaires pour amener davantage de docteurs à s’intéresser à ces problèmes
Je partage au cas où cela serait utile à quelqu’un. Il existe un article scientifique selon lequel l’invasion du tissu utérin par une bactérie appelée Fusobacterium serait liée à l’apparition de l’endométriose. Lien vers l’article
Sujet très intéressant. Si vous avez aimé lire cet article, je recommande aussi cet article de fond sur la prostate, récemment partagé sur Hacker News. La fin est plus optimiste et plus heureuse
L’article a traité beaucoup trop brièvement une distinction importante concernant les approches chirurgicales. Plus de 90 % des gynécologues-obstétriciens sont formés uniquement à cautériser les tissus malades, c’est-à-dire à les brûler pour les détruire. Plus récemment, des chirurgiens spécialisés sont apparus avec une technique d’excision large, qui enlève aussi les zones environnantes où la maladie adhère. Comme les tissus atteints ne se limitent souvent pas à la surface mais s’enfoncent en profondeur, une simple cautérisation repousse souvent comme une pelouse qu’on tond. L’excision a un taux de réussite un peu plus élevé, mais ce n’est pas non plus une solution miracle
Quand on pense au mystère de l’accouchement et à la « guerre » à l’intérieur de l’utérus, il est étonnant qu’un système aussi complexe fonctionne aussi bien. La grossesse peut soulager les symptômes, mais ce n’est pas une guérison. On peut aussi se demander si la baisse de la natalité est liée à une augmentation de l’endométriose. Voir aussi cet article
Je ne sais pas si l’article en parlait — j’ai abandonné en cours de route à cause du style d’écriture — mais l’endométriose est fortement héréditaire. L’une des deux tantes de ma femme en souffrait, et les filles des deux autres tantes, y compris ma femme, ont toutes eu la même maladie. C’est aussi l’une des causes d’infertilité — ma femme et sa tante étaient toutes deux infertiles — et cela peut endommager les ovules, ce qui rend la grossesse plus difficile. La plupart des spécialistes en médecine de la reproduction ne semblent pas considérer l’endométriose comme impossible à traiter. Un taux d’effets secondaires d’environ 1 % liés à l’opération ne me paraît pas si élevé. Le taux de récidive varie selon les cas et selon la précocité du diagnostic. Ma femme a été opérée par laparoscopie à la fin de la vingtaine, et ce n’était pas particulièrement compliqué. Quinze ans plus tard, elle a subi une hystérectomie pour une autre raison, sans récidive entre-temps