Traitement médicamenteux du TDAH et risque d’événements et d’issues négatifs

• Le traitement médicamenteux du TDAH est significativement associé à une baisse du risque de comportements suicidaires, d’abus de substances, d’accidents de la route et de criminalité
• Une vaste étude a été menée à partir d’un émulage d’essai clinique cible fondé sur des données cliniques, en reliant les registres nationaux suédois
• Pour les blessures accidentelles, aucun effet de réduction statistiquement significatif n’a été observé
• Les effets sont plus marqués chez les personnes ayant déjà vécu ces événements et pour les événements récurrents
• Les stimulants (par ex. methylphenidate) montrent un effet de réduction du risque plus important que les non-stimulants

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Aperçu

• Cette étude analyse l’impact du traitement médicamenteux chez les patients atteints de TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité) sur le risque d’événements et d’issues négatifs, notamment les comportements suicidaires, l’abus de substances, les blessures accidentelles, les accidents de la route et la criminalité
• En utilisant les données des registres nationaux suédois (2007–2020), elle compare les patients nouvellement diagnostiqués avec un TDAH ayant commencé un traitement médicamenteux dans les 3 mois suivant le diagnostic à ceux ne l’ayant pas commencé
• L’analyse porte sur 148 581 patients âgés de 6 à 64 ans (41,3 % de femmes, âge médian de 17,4 ans)

Conception de l’étude et méthode

Sources de données

• Les principales bases de données nationales suédoises — population, patients, médicaments, décès, criminalité, etc. — ont été reliées à l’aide du numéro d’identification personnel des patients
• Seuls les nouveaux diagnostiqués sans antécédent de traitement médicamenteux du TDAH pendant au moins 18 mois avant le diagnostic ont été inclus, afin d’exclure l’effet des utilisateurs préexistants

Cohorte d’étude et protocole expérimental

• En appliquant un cadre d’émulation d’essai clinique cible, l’étude a été conçue pour permettre une inférence causale sur des groupes de patients en conditions réelles de soins
• Les patients ont été répartis entre un groupe ayant commencé un traitement médicamenteux dans les 3 mois suivant le diagnostic (avec poursuite du traitement) et un groupe n’ayant pas commencé de traitement, puis les taux de survenue de 5 risques (comportement suicidaire, abus de substances, etc.) ont été comparés sur 2 ans

Principales mesures et traitement statistique

• Les premiers événements et les événements récurrents (répétés) ont tous deux été suivis, et le clonage, la censure et la pondération par l’inverse de la probabilité ont été utilisés pour évaluer l’effet prioritaire du traitement au niveau de la population (structure proche d’un essai clinique)
• Afin de contrôler les facteurs de confusion, diverses données de base ont été utilisées, notamment l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, les comorbidités, les antécédents de santé mentale et l’utilisation de l’assurance maladie

Principaux résultats

Caractéristiques initiales

• 56,7 % (84 282 personnes) ont commencé un traitement médicamenteux dans les 3 mois suivant le diagnostic, contre 43,3 % (64 377 personnes) qui ne l’ont pas commencé
• Le methylphenidate (88,4 %) est le médicament le plus prescrit, suivi notamment par l’atomoxetine et le lisdexamfetamine
• Sur les 2 années de suivi, on a observé 4 502 comportements suicidaires, 17 347 cas d’abus de substances, 24 065 blessures accidentelles, 4 345 accidents de la route et 11 248 faits de criminalité

Traitement médicamenteux du TDAH et premier événement

• Dans le groupe traité, les taux de comportement suicidaire (rate ratio 0.83), d’abus de substances (0.85), d’accidents de la route (0.88) et de criminalité (0.87) sont significativement plus faibles que dans le groupe non traité
• Pour les blessures accidentelles (0.98), aucune différence statistiquement significative n’est observée

Analyse des événements récurrents (répétés)

• Pour tous les événements, le taux de récidive est significativement plus faible dans le groupe traité (comportement suicidaire 0.85, abus de substances 0.75, blessures accidentelles 0.96, accidents de la route 0.84, criminalité 0.75)
• L’effet est particulièrement net chez les patients ayant déjà vécu des événements similaires

Comparaison stimulants vs non-stimulants

• Les stimulants (methylphenidate, etc.) montrent une réduction du risque plus importante que les non-stimulants (atomoxetine, guanfacine, etc.) pour tous les événements

Analyses par sous-groupes et de sensibilité

• Des différences d’effet ont été observées selon le sexe, l’âge et les antécédents d’événements (par ex. la réduction de la criminalité est plus marquée chez les adultes et les femmes)
• Les résultats restent similaires même en étendant la période à 6 mois après le diagnostic ou en autorisant les changements entre plusieurs médicaments

Discussion

Signification et comparaison avec les études antérieures

• Cette étude montre les effets positifs sociaux et sanitaires du traitement médicamenteux dans l’ensemble de la population de patients TDAH en pratique clinique
• L’ampleur de l’effet est un peu plus faible que dans les précédentes études de comparaison intra-patient, mais elle reflète l’efficacité moyenne sur l’ensemble des patients et fournit des valeurs plus proches de celles des essais cliniques

Implications cliniques

• Le traitement médicamenteux réduit non seulement le risque au cas par cas, mais aussi l’effet cumulatif des risques répétés
• En particulier, la supériorité des stimulants et l’effet plus élevé chez les patients ayant des antécédents de risque peuvent être appliqués au choix thérapeutique réel et à la prise de décision clinique
• L’étude fournit des éléments probants fondés sur une analyse de long terme et sur des échantillons réels, contribuant aussi aux discussions sur les recommandations cliniques et le remboursement des médicaments

Limites

• L’étude présente plusieurs limites, notamment le manque d’information sur les traitements non médicamenteux, un risque de mauvaise classification de l’exposition, et l’absence de confirmation des variations de dose et des sous-types de TDAH
• Les événements mineurs non déclarés ou non pris en charge peuvent avoir été exclus de l’analyse, et les spécificités suédoises en matière de diagnostic et de prescription peuvent différer d’autres pays

Conclusion

• Dans cette étude nationale d’émulation d’essai clinique cible, le traitement médicamenteux du TDAH est significativement associé à une réduction du risque de première survenue de comportements suicidaires, d’abus de substances, d’accidents de la route et de criminalité
• Pour les événements répétés, une réduction significative du risque est observée dans tous les domaines d’issues négatives
• L’avantage relatif des prescriptions de stimulants et l’effet plus élevé chez les patients ayant des antécédents d’événements apparaissent clairement
• Ces résultats fournissent des éléments importants pour les discussions sur le traitement médicamenteux et les décisions cliniques chez les patients atteints de TDAH