- Il y a dix ans, des patients atteints de diabète de type 1 à l’aise avec la technologie ont adopté une approche DIY afin de réduire la charge liée à leur traitement
- Ce qu’ils voulaient avant tout était un logiciel relativement simple pour faciliter la gestion au quotidien
- Le rythme de développement des entreprises ne suivant pas les besoins des patients, les personnes concernées ont cherché elles-mêmes des solutions
- Le titre part du constat que le mouvement des pancréas bioniques faits maison est en train de changer la manière de gérer le diabète
- Avec les seuls éléments fournis, il est difficile de confirmer la méthode de mise en œuvre, les résultats cliniques, la sécurité ou les enjeux réglementaires
Pourquoi une approche thérapeutique DIY a émergé
- Il y a dix ans, des patients atteints de diabète de type 1 (T1D) à l’aise avec la technologie ont choisi une approche DIY pour leur propre traitement
- Ils estimaient qu’un logiciel relativement simple pouvait déjà améliorer fortement leur expérience de soin et réduire la charge au quotidien
- Les outils nécessaires n’arrivant pas assez vite de la part des entreprises, les patients ont entrepris de trouver eux-mêmes des solutions
Ce que l’on peut confirmer et les questions restantes
- D’après le titre, le point central est que le pancréas bionique fait maison transforme la gestion du diabète, et la question porte sur la prochaine étape
- Les éléments fournis confirment surtout le contexte dans lequel l’approche DIY a commencé
- La composition du système, son mode d’utilisation, sa sécurité, la réglementation et les résultats des études cliniques ne peuvent pas être évalués à partir des seules informations actuellement fournies
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Avis sur Hacker News
L’insuline est indispensable pour faire baisser la glycémie, mais il semble qu’il existe désormais aussi du glucagon stable à température ambiante
Le glucagon est une hormone qui peut être injectée comme l’insuline et qui fait monter la glycémie
À ma connaissance, seule Beta Bionics travaille à la commercialisation d’une double pompe ; dans ce cas, on pourrait réguler la glycémie de façon plus agressive dans les deux sens, avec en plus un filet de sécurité
Cela ressemble presque au Saint Graal ou à un traitement fonctionnel, et je me demande pourquoi d’excellentes équipes DIY ne se concentrent pas dessus
Avoir à la fois un levier pour faire monter la glycémie et un levier pour la faire baisser me paraît bien plus précieux que de gratter les derniers 5 % d’efficacité d’un système d’administration automatique d’insuline
Le glucagon semble manifestement être la réponse, mais on en discute peu
Je me demande si le problème est l’absence de matériel de pompe bihormonale
J’aurais pensé qu’à ce stade, quelqu’un aurait hacké deux systèmes d’administration automatique d’insuline à pompe patch pour les faire fonctionner simultanément
https://www.medscape.com/viewarticle/947962
https://www.thejdca.org/article/2023/06/05/fda-approves-beta...
J’ai utilisé pendant des années plusieurs systèmes de pancréas artificiel open source et participé à leur développement ; aujourd’hui, j’utilise Loop
Comme vous le soulignez, le problème n’est pas vraiment le matériel
Techniquement, on pourrait le mettre en œuvre assez simplement avec deux pompes à insuline contrôlées indépendamment, mais utiliser davantage d’insuline augmente fortement la complexité et les risques de l’ensemble de l’opération
Administrer beaucoup d’insuline et de glucagon en même temps n’est pas forcément une bonne idée non plus
Les deux ne s’annulent pas simplement sans conséquence : il peut y avoir des effets secondaires, comme une prise de poids
Malheureusement, ce n’est ni le Saint Graal ni un traitement fonctionnel
Les systèmes bihormonaux ont eux aussi du mal à suivre la vitesse d’absorption du glucose, et des recherches portent sur des systèmes trihormonaux utilisant l’amyline comme troisième hormone pour résoudre ce problème
Quoi qu’il en soit, il faut toujours des informations en amont sur les repas et les activités prévues ; il en faut simplement moins qu’avec un système monohormonal
Chez Replica, nous travaillons à l’intégration de sources de données externes afin de fournir ce type d’informations aux systèmes de pancréas artificiel
Et, mauvaise nouvelle : Beta Bionics a pour l’instant mis en pause son projet bihormonal, et le prototype qui doit bientôt sortir sera uniquement à insuline
Heureusement, une petite entreprise néerlandaise dispose d’une technologie plus avancée que celle de Beta Bionics et, moyennant un coût assez élevé et la signature de plusieurs décharges, il est possible d’obtenir un appareil bihormonal : https://www.inredadiabetic.nl/en/discover-the-ap/
Pour avancer, il faut parfois appuyer sur l’accélérateur, c’est-à-dire l’insuline
Si l’accélérateur tombe en panne et qu’on ne peut plus avancer, ce n’est pas immédiatement dangereux : c’est l’hyperglycémie
Mais si les freins, c’est-à-dire le glucagon, peuvent parfois tomber complètement en panne, alors qu’on va trop vite dans une direction dangereuse, on peut mourir presque immédiatement : c’est l’hypoglycémie sévère
Je me demande si l’on veut vraiment laisser un système de contrôle automatique s’appuyer sur des freins peu fiables tout en le laissant pousser à une vitesse dangereuse
Le glucagon est bien établi comme injection d’urgence à garder dans son sac pour les situations critiques
Le glucagon sert plutôt à une récupération d’urgence immédiate ; à l’inverse, lorsque la glycémie monte, il ne permet pas de faire baisser une glycémie dangereuse
Aujourd’hui, elle utilise effectivement AndroidAPS, que j’ai compilé pour elle
Je suis vraiment heureux de voir qu’il y a désormais des gens qui étudient une régulation bidirectionnelle
Les protéines musculaires influencent la résistance à l’insuline, et le diabète est fortement lié à l’inflammation, ce qui suggère que les infections, l’équilibre du pH, ou les deux, peuvent jouer un rôle
Dans l’hypoglycémie fonctionnelle, le syndrome métabolique et le diabète de type 2, des changements alimentaires peuvent avoir des effets positifs considérables
C’est très réjouissant de voir ces avancées, mais les apports chimiques et les multiples facteurs métaboliques sont bien plus complexes que « ajouter du sucre, faire baisser la glycémie avec une hormone, puis la corriger à la hausse avec une autre »
Comme pour tous les systèmes de pompe à insuline, il reste deux gros points de douleur
Premièrement, l’insuline sous-cutanée n’agit pas immédiatement comme lorsqu’elle est injectée directement dans le sang
Elle atteint un pic vers une heure, puis s’estompe sur 3 à 4 heures
Deuxièmement, le système ne peut pas connaître les facteurs externes, comme la quantité de glucides que l’on mange ou si l’on prévoit de faire de l’exercice
Il faut les saisir manuellement, comme avec les pompes classiques
Pouvoir acheter un sandwich sans avoir à penser du tout au nombre de grammes de glucides ni à une dose préalable, ce serait pour moi un rêve
Tout s’est emmêlé, et sa gestion du diabète n’est actuellement pas bonne non plus
Ma fille aînée et moi lui en avons parlé un peu comme si nous intervenions à l’improviste, et la plus jeune a simplement fondu en larmes
C’est vraiment une charge énorme
La t:slim X2 qu’elle utilise maintenant est meilleure que son ancienne Medtronic, mais la fonction en boucle fermée, Control-IQ, manque de puissance et n’a presque aucun effet visible
J’espère que cette technologie continuera de progresser à un bon rythme et que des produits avec des algorithmes de contrôle plus actifs arriveront sur le marché
Il y a évidemment un risque, mais à partir du moment où l’on a déjà branché à ma fille une pompe contenant une quantité d’insuline potentiellement mortelle, on a accepté ce risque
Cela dit, j’imagine que le pancréas non plus ne sait pas à l’avance que l’on prévoit de faire du sport, et je me demande quelle est la différence déterminante entre le pancréas et les injections d’insuline
Est-ce que les injections réagissent plus lentement parce qu’elles n’entrent pas dans la circulation sanguine, ou bien le pancréas dispose-t-il de meilleurs capteurs pour décider quelle quantité d’insuline libérer, voire sécrète-t-il aussi autre chose que de l’insuline ?
Si c’est la première hypothèse, je me demande aussi quels sont les obstacles à une injection directement dans le sang
Est-ce à cause du risque d’infection lié à un port ouvert en permanence sur le système circulatoire ?
Si oui, existe-t-il une méthode d’administration de l’insuline qui ne passe pas par le sang mais soit presque aussi efficace et moins risquée, ou pourrait-on placer une sorte de membrane qui laisse passer uniquement l’insuline par le port et bloque les agents pathogènes ?
Une telle membrane se boucherait peut-être immédiatement
Elle a récemment reçu une pompe qui lit les valeurs du transmetteur et modifie la quantité d’insuline administrée en fonction de ces valeurs
Ce n’est pas parfait : si elle avale énormément de glucides, elle peut submerger le système, mais auparavant la pompe et le téléphone sonnaient 7 à 8 fois par jour parce que sa glycémie était trop haute ou trop basse, alors que maintenant c’est environ une fois par jour, voire une fois tous les deux jours
Le plus grand changement, c’est que le système régule sa glycémie la nuit
Elle n’est plus réveillée par une pompe qui hurle pour lui dire d’avaler des bonbons gélifiés aux fruits
Par exemple, réagir au rythme cardiaque ou, comme quelqu’un d’autre l’a dit, détecter le SSID de la salle de sport
C’est conçu pour enregistrer les facteurs externes de la façon la moins pénible possible
Selon la configuration utilisée, cela devrait être disponible dans le courant du mois prochain
Un ami proche avait un diabète de type 1 et, il y a environ deux ans, m’a demandé de l’aider à configurer et ajuster un système de pancréas artificiel en boucle fermée
En creusant le sujet, j’ai découvert que c’était beaucoup, beaucoup plus complexe que la régulation de type PID à laquelle je m’attendais
Et si je faisais une erreur, mon ami pouvait mourir
J’ai donc pris peur et refusé
Malheureusement, en mars dernier, il est tombé dans le coma dans son appartement, puis il est mort seul
La boucle de rétroaction du système nécessitait l’intervention d’une personne, et même lorsque cette personne était inconsciente, la pompe a continué de fonctionner et l’a conduit à la mort
J’aurais aimé avoir pris ce risque, et j’espère sincèrement que ce problème complexe mais soluble sera résolu et mis à disposition de ceux qui en ont besoin
De plus, s’il n’y avait eu personne pour maintenir le système, il aurait probablement rencontré beaucoup de problèmes
À l’heure actuelle, ce n’est pas un système qu’une personne peu à l’aise techniquement, et qui n’est pas prête à y consacrer beaucoup de temps et de compréhension, peut configurer ou maintenir
Pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1, si elles peuvent en assumer le coût, la meilleure mesure de prévention reste un capteur de glycémie en continu ; il faut aussi s’assurer que le système d’alerte d’hypoglycémie fonctionne correctement, et qu’en cas de perte de connaissance, une autre personne soit connectée aux données avec, de son côté aussi, des alertes d’hypoglycémie configurées
J’aimerais qu’un jour cela soit aussi relié aux services d’urgence médicale
Malheureusement, pour beaucoup de personnes, le coût du capteur de glycémie en continu ou sa prise en charge par l’assurance est le principal obstacle
J’espère vraiment que cela changera bientôt
Source : conjoint d’une personne atteinte de diabète de type 1
J’aime vraiment cette évolution
Qui serait mieux placé pour prendre les choses en main ici que les personnes directement concernées ?
Elles ne sont pas motivées par l’argent, mais parce que, littéralement, leur vie est en jeu si ça tourne mal ; elles ont donc plus que quiconque intérêt à faire les choses correctement
Bien sûr, les grands acteurs vont tous appuyer sur le bouton de la peur, mais il faut mettre ça en regard du simple fait qu’ils ont eux aussi tous connu des rappels, parfois plusieurs fois
Il ne faut pas sous-estimer à quel point il est difficile de réussir ça correctement
Les personnes qui ont créé ces solutions DIY y ont consacré un effort énorme, probablement plus que les acteurs commerciaux équivalents
Mais à long terme, je pense que le mouvement DIY va reculer
Ses concurrents disposent d’un énorme pouvoir de lobbying et de beaucoup d’argent, et surtout, quand les fonctionnalités se rapprocheront, ils apparaîtront aux yeux des non-initiés comme le choix le plus sûr
Le moteur qui a porté cette évolution était simple
Tous les composants existaient, mais personne n’avait pris la décision de construire un système en boucle fermée et de le faire certifier
Maintenant, ce moteur a disparu, et les améliorations à venir seront des fruits beaucoup plus haut perchés
J’espère quand même qu’ils resteront pour maintenir le secteur sous pression
Surtout parce que les intérêts commerciaux cherchent toujours à maximiser le profit, et dans une maladie aussi répandue, qui affecte autant de vies, ce facteur ne devrait pas entrer en jeu
Au passage, les pompes à insuline modernes sont presque des œuvres d’art
Si vous aimez la technologie et que vous ne savez pas comment elles fonctionnent, je vous conseille d’y jeter un œil
Je suis diabétique de type 2, mais globalement mon contrôle glycémique est assez difficile
Si je ne mange que des œufs, de la viande et des légumes verts, je n’ai pas besoin de grand-chose en dehors de Trulicity une fois par semaine et de Basaglar tous les jours
Si je mange autre chose, en plus de plusieurs problèmes d’intolérances alimentaires, j’ai aussi une gastroparésie, donc ce que je mange peut avoir un effet rapidement, tardivement, ou très tardivement
Cela peut arriver plus de 20 heures plus tard, donc en général je dois utiliser l’insuline avec plus de prudence et faire des vérifications de suivi plus rigoureuses
C’est littéralement des montagnes russes
Cela dit, avec un capteur de glycémie en continu, le suivi devient beaucoup plus facile
Un ami m’a montré les fonctions d’automatisation d’AndroidAPS, et j’en suis resté bouche bée
Du genre : « si ce SSID est visible, c’est que je suis à la salle de sport, donc je baisse le débit basal de 20 % »
Documentation pour les personnes intéressées : https://androidaps.readthedocs.io/en/latest/Usage/Automation...
Quand on arrive à la salle de sport, il aurait fallu avoir baissé le débit basal depuis au moins une heure
Donc à moins d’y rester plusieurs heures, ça n’aide pas vraiment
La détection des repas mentionnée a le même problème de retard
C’est utile pour quelqu’un qui n’arrive pas à signaler à son système de pancréas artificiel qu’il mange des glucides, mais les résultats ne sont pas comparables à une injection avant de manger
J’ai aussi trouvé que les fonctions de correction demandaient trop d’intervention
Le temps de s’adapter entre le bruit du capteur, le décalage du capteur et la correction, la situation a déjà changé
Ces fonctions semblent mieux convenir à une vie très régulière, ce qui n’est pas mon cas :-)
Je n’aime pas devoir microgérer certaines choses comme les glucides, mais j’apprécie qu’AndroidAPS réduise nettement la charge mentale et permette une vie où l’exercice et les repas varient d’un jour à l’autre
J’aimerais poser la question aux gens de la réglementation : du point de vue de la gestion des risques dans l’IEC 62304, comment cela s’articule-t-il ?
En regardant le lien, le concept semble similaire, avec des workflows centrés sur les pompes à insuline
Un ami à moi a créé Loop, l’app iOS qui gère ça, et elle a obtenu l’approbation de la FDA via une autre organisation
À l’époque où il la développait au départ, je vivais près d’Oakland, et je suis vraiment fier de ce qu’il a accompli, non seulement pour lui-même, mais aussi pour les autres
J’espère que les personnes qui cherchent à résoudre leurs propres problèmes avec la technologie continueront à le faire
Un jour, ce travail pourra aider des milliers, voire des millions de personnes, et être publié dans Nature
C’est une amélioration énorme par rapport à l’utilisation d’une pompe seule
Rien que changer les réglages basaux est beaucoup plus simple dans l’app que via l’interface de la pompe
Avec Loop sur iOS et un appareil OrangeLink, on n’a plus besoin de l’interface de la pompe
https://loopkit.github.io/loopdocs/
Il existe maintenant une nouvelle méthode de build via navigateur web utilisant TestFlight, qui évite d’avoir besoin d’un Mac récent capable de faire tourner la dernière version de Xcode
Le mode de build web permet aussi de mettre à jour l’app Loop uniquement avec un smartphone
C’est utile en voyage ou lorsqu’on n’a pas accès à un Mac pendant longtemps
Cela ne dure que 90 jours, contre un an pour un build Xcode, mais il est facile de relancer un build dans TestFlight
La FDA est, par nature, une organisation très conservatrice et lente
Elle fixe effectivement un niveau de preuve très élevé pour ce qui est réellement qualifié de « médical »
C’est différent des compléments ou des appareils qui font semblant de ne pas formuler d’allégations médicales, domaines où la FDA a généralement les mains liées
Obtenir une approbation de la FDA demande un effort colossal
Naviguer dans la procédure est coûteux et agaçant
L’approbation d’un nouveau dispositif médical est très difficile
J’aimerais vraiment croire à l’affirmation selon laquelle « la communauté DIY et l’industrie ne sont pas en opposition », mais Medtronic et tous les capteurs de glycémie en continu que j’ai essayés semblent délibérément entraver, à chaque nouveau produit, la compatibilité avec les boucles open source ; on dirait donc que tout le monde n’est pas d’accord
Dexcom coopère et c’est aussi le plus performant des capteurs de glycémie en continu, donc les autres entreprises feraient bien de suivre cet exemple et d’enregistrer les données dans Apple Health
La plupart des entreprises pensent que garder la main sur leurs données finira un jour par produire une source de revenus obscure, mais au final elles n’en font pas grand-chose
Le cancer du pancréas fait vraiment peur
J’espère qu’une solution finira par arriver
Parce qu’un tel diagnostic équivaut presque à une condamnation à mort
Un pancréas bionique n’est d’aucune aide si le pancréas d’origine développe une tumeur maligne
Le problème, c’est que personne ne détecte le cancer du pancréas avant que la condamnation à mort ne tombe
Pour prendre une métaphore, utiliser un pancréas bionique revient à éteindre seulement le feu dans la cuisine alors que le reste de la maison brûle déjà
Je peux dire avec certitude que les acteurs commerciaux travaillent eux aussi très activement sur ce problème
La partie difficile, en réalité, c’est la gestion de l’énergie
Il existe clairement des algorithmes très sophistiqués capables de gérer le diabète de type 1 en boucle fermée sans annonce des repas
Il suffit de chercher « closed loop type 1 » sur Google Scholar ; c’est un problème très populaire chez les chercheurs en systèmes de contrôle
Mais cela consomme beaucoup d’énergie
Les solveurs d’optimisation convexe embarqués pour de grandes méthodes de contrôle prédictif par modèle ne sont pas gratuits, surtout s’il faut les exécuter toutes les 5 minutes
J’ai utilisé ce système de boucle DIY par le passé et sa consommation d’énergie était énorme
Même en le laissant branché au chargeur la moitié de la journée, il fallait le recharger tous les jours
Et il ne semblait même pas qu’ils faisaient quelque chose de particulièrement avancé comme du contrôle prédictif par modèle
J’ai arrêté de l’utiliser à cause des problèmes de batterie, et l’implémentation était brouillonne
C’était essentiellement un ensemble de scripts Bash, avec l’ordonnancement des doses confié au système d’exploitation, Armbian Linux
Pas de système d’exploitation temps réel, pas de watchdog
Dans une pompe, la gestion de l’énergie est cruciale
Si la pompe tombe en panne en moins de 24 heures faute de charge, cela affecte l’expérience patient et peut être très dangereux
Si elle s’éteint pendant la nuit, vous ne recevez pas d’insuline et vous serez très mal le lendemain matin
Cela dit, c’est une bonne chose que ce genre de système existe
Parce qu’il fait avancer la technologie et suscite l’enthousiasme autour des traitements mécaniques, qui sont pour l’instant la seule manière réaliste de « traiter » le diabète de type 1
Je ne suis pas encore prêt à utiliser une pompe, mais je cherche la moitié de la solution : un capteur de glucose en continu
Je me demande s’il y a des personnes diabétiques qui recommanderaient un capteur de glucose en continu abordable, à payer de sa poche sans assurance
J’utilise un iPhone 13
Je cherche le produit au meilleur rapport qualité-prix, et je peux payer chaque mois un montant raisonnable pour les consommables
Les produits Abbott sont moins chers, mais ont des inconvénients
Si vous êtes diabétique, l’un comme l’autre vaut largement mieux que rien
Sans assurance, Dexcom vous coûtera probablement environ 260 dollars par mois via un distributeur par correspondance comme celui-ci : https://rapidrxusa.com/products/dexcom-g6-sensors-3-pack
En tant que consommateur, je vous conseille de comparer les offres pour faire baisser le prix
Un capteur durant deux semaines coûtait 60 euros
Je serais curieux de savoir ce qu’en disent les autres