Deux pharmaciens ont démontré l’inefficacité de la phényléphrine orale
(scientificamerican.com)- En 2005, aux États-Unis, lorsque la pseudoéphédrine a été déplacée derrière le comptoir afin d’empêcher son détournement pour la fabrication de méthamphétamine, les fabricants de médicaments contre le rhume ont commencé à reformuler leurs produits avec un ingrédient de remplacement, la phényléphrine orale
- Randy Hatton et Leslie Hendeles, pharmaciens à l’University of Florida, ont examiné la littérature scientifique, les documents de la FDA et des études non publiées obtenues via des demandes d’accès à l’information, et ont conclu que cet ingrédient n’était pas efficace comme décongestionnant
- Parmi les preuves sur la phényléphrine utilisées dans la monographie OTC de la FDA, plusieurs études ne montraient aucune différence avec le placebo, et certains résultats positifs faisaient même apparaître des soupçons sur l’intégrité des données
- En 2007, un comité consultatif de la FDA a estimé qu’il fallait des données plus modernes sur l’absorption et l’efficacité ; des études ultérieures ont montré que, même à des doses allant jusqu’à quatre fois la dose approuvée, la phényléphrine orale ne faisait pas mieux qu’un placebo
- En 2023, un comité consultatif de la FDA a conclu que la phényléphrine orale n’était pas GRASE, renforçant la nécessité de revoir la procédure des monographies pour les anciens ingrédients OTC et de soutenir la recherche indépendante
Le problème croissant des ingrédients de substitution après la réglementation de la pseudoéphédrine
- En 2005, une loi fédérale américaine a imposé que la pseudoéphédrine, vendue sous le nom de Sudafed, ne soit plus proposée en rayon libre mais derrière le comptoir
- L’objectif était d’empêcher son utilisation dans la fabrication illégale de méthamphétamine
- Avec ce changement, les fabricants américains de médicaments contre la toux et le rhume ont reformulé leurs produits en remplaçant la pseudoéphédrine par de la phényléphrine orale
- Des produits comme Sudafed PE entrent dans cette catégorie
- Les produits à base de phényléphrine sont passés de peu nombreux à très nombreux
- Les consommateurs ne savaient souvent pas que les produits avaient changé, et se sont plaints auprès des pharmaciens que Sudafed PE n’agissait pas comme le Sudafed « original »
- Les pharmaciens ont interrogé l’University of Florida Drug Information and Pharmacy Resource Center sur l’efficacité et la dose appropriée de la phényléphrine orale
L’absence d’efficacité révélée par les études existantes et les documents de la FDA
- En cherchant dans la littérature, Randy Hatton et ses étudiants ont découvert un article publié en 1993 par Leslie Hendeles
- Cet article portait sur des études bien conçues mais non publiées menées avant 1971 par Hylan A. Bickerman, de Columbia University
- Dans les études de Bickerman, la phénylpropanolamine et la pseudoéphédrine, qui étaient alors des décongestionnants oraux courants, étaient efficaces, mais la phényléphrine orale ne l’était pas
- L’article de Hendeles de 1993 n’avait pas beaucoup attiré l’attention dans les années 1990, à une époque où la phényléphrine était peu utilisée
- Environ dix ans après le déplacement de la pseudoéphédrine derrière le comptoir, l’importance de la phényléphrine a brusquement augmenté
- Hatton et Hendeles ont obtenu, via des demandes d’accès à l’information, les preuves utilisées par le comité d’examen de la FDA sur les décongestionnants nasaux afin de vérifier l’efficacité de la phényléphrine orale
- Parmi les études non publiées concernant la phényléphrine, 4 montraient une efficacité et 7 ne montraient aucune différence avec le placebo
- Leur revue systématique et méta-analyse a conduit à la conclusion que les études de Bickerman et les inquiétudes des pharmaciens de terrain étaient fondées
Résultats positifs suspects et faible absorption
- Un laboratoire commercial avait obtenu des résultats très positifs sur l’efficacité de la phényléphrine orale, mais la variabilité des données était faible et l’on n’observait ni augmentation de l’effet avec la dose ni réponse au placebo
- Des analyses statistiques supplémentaires ont fait soupçonner des problèmes d’intégrité dans les données de ce laboratoire
- Le dernier chiffre des mesures devrait normalement être réparti assez uniformément de 0 à 9
- Dans ces données, près d’un quart des valeurs se terminaient par 5
- Ce type de schéma anormal peut suggérer une possible manipulation des données
- L’absorption orale de la phényléphrine est irrégulière
- On sait depuis longtemps que des enzymes de la paroi intestinale transforment la phényléphrine orale en métabolites inactifs, réduisant la quantité de substance active qui atteint la circulation sanguine
- L’étude la plus citée estimait le taux d’absorption de la phényléphrine administrée par voie orale à 38 %, mais elle ne mesurait pas uniquement la forme active
- Des études ultérieures plus sensibles ont estimé que la proportion de phényléphrine orale active entrant dans la circulation sanguine était inférieure à 1 %
- La phényléphrine provoque une constriction des vaisseaux sanguins, mais si la quantité de substance active dans le sang est insuffisante, il est difficile qu’elle réduise le gonflement des vaisseaux du nez et aide à décongestionner les voies nasales
La monographie de la FDA et les failles liées aux anciens ingrédients OTC
- Faute de ressources suffisantes, la FDA a pris des mesures réglementaires fondées sur le risque, et la phényléphrine orale est restée peu prioritaire au motif qu’elle ne posait pas de problème majeur de sécurité
- Hatton et Hendeles ont présenté directement leurs arguments à la FDA, mais, faute d’intérêt, ils ont contacté l’équipe du représentant Henry Waxman, qui disposait alors d’un pouvoir de supervision sur la FDA
- Le bureau de Waxman a envoyé quatre lettres à la FDA pour lui demander de réexaminer l’efficacité de la phényléphrine orale
- Les deux pharmaciens ont également déposé une pétition citoyenne auprès de la FDA au début de 2007
- La FDA a organisé en décembre 2007 une réunion du Nonprescription Drugs Advisory Committee pour examiner l’efficacité de la phényléphrine orale
- Aux États-Unis, l’amendement Durham-Humphrey de 1951 a créé les catégories de médicaments sur ordonnance et sans ordonnance, et après l’amendement de 1962, les médicaments ont dû non seulement être sûrs, mais aussi prouver leur efficacité
- Les médicaments approuvés avant 1962 sont restés dans une zone grise réglementaire
- Pour les médicaments sur ordonnance, la FDA a examiné plus de 3 000 substances, mais certains médicaments sur ordonnance non approuvés restent encore sur le marché
- Pour les médicaments sans ordonnance, la FDA a créé en 1972 la procédure des monographies OTC et a regroupé des centaines d’ingrédients en 26 catégories pour examen
- GRASE signifie « généralement reconnu comme sûr et efficace »
- Les ingrédients GRASE peuvent être utilisés dans des médicaments sans ordonnance sans approbation séparée de la FDA s’ils correspondent aux usages de la monographie concernée
Réexamen de la monographie des décongestionnants nasaux
- La monographie OTC sur les décongestionnants nasaux a débuté en 1976 et incluait trois médicaments oraux
- phényléphrine
- phénylpropanolamine
- pseudoéphédrine
- L’examen a pris 18 ans, et la monographie finale a été publiée en 1994
- La phénylpropanolamine était efficace, mais elle a été retirée du marché dans les années 2000 en raison de son association avec des accidents vasculaires cérébraux
- La mission du comité consultatif de la FDA en 2007 était de déterminer si 10 mg de phényléphrine orale à libération immédiate, pris toutes les 4 heures, pouvaient être efficaces pour soulager les symptômes de congestion nasale
- Une majorité des membres a voté en faveur de l’existence d’un certain niveau de preuve d’efficacité, tout en reconnaissant les limites des données disponibles
- Ils ont demandé des données sur l’absorption et l’efficacité obtenues selon des standards plus modernes
- Schering-Plough, fabricant de Claritin-D, étudiait la phényléphrine comme décongestionnant oral de substitution à la pseudoéphédrine
- Deux études financées par l’entreprise ont montré que, chez des patients souffrant d’allergies saisonnières exposés à des allergènes de graminées et d’ambroisie dans une chambre contrôlée, la phényléphrine ne faisait pas mieux qu’un placebo
La deuxième pétition de 2015 et la conclusion de 2023
- Après le comité consultatif de 2007, Schering-Plough a financé deux études dirigées par Eli O. Meltzer, de l’Allergy & Asthma Medical Group & Research Center de San Diego
- Ces études ont montré que, même administrée à des doses allant jusqu’à 4 fois la dose approuvée, la phényléphrine orale ne faisait pas mieux qu’un placebo
- Sur la base des études de Meltzer, Hatton et Hendeles ont déposé une deuxième pétition citoyenne en 2015
- En 2022, ils ont rédigé un commentaire académique intitulé “Why Is Oral Phenylephrine on the Market after Compelling Evidence of Its Ineffectiveness as a Decongestant?”
- En 2023, 16 experts externes du deuxième Nonprescription Drug Advisory Committee ont examiné l’ensemble des preuves rassemblées par le personnel de la FDA
- Les fabricants ont présenté des arguments en faveur de l’efficacité de la phényléphrine orale
- Des experts comme Hatton ont estimé que la phényléphrine orale n’était pas efficace
- Au final, le comité consultatif a conclu que la phényléphrine orale n’était pas GRASE
- La décision finale sur la possibilité de continuer à vendre des décongestionnants contenant cet ingrédient prendra du temps
Les questions qui restent pour d’autres ingrédients OTC contre le rhume
- Le cas de la phényléphrine orale montre qu’il faut réexaminer la procédure des monographies pour les médicaments OTC approuvés avant 1962
- Des revues systématiques suggèrent que la guaifénésine, le dextrométhorphane et les antihistaminiques contre le rhume pourraient ne pas aider contre la toux et le rhume
- La guaifénésine est vendue sous les marques Mucinex et Robitussin
- Le dextrométhorphane est vendu sous la marque Robitussin DM
- La chlorphéniramine est un exemple d’antihistaminique utilisé contre le rhume
- Ces médicaments ne sont généralement pas dangereux, mais leur effet pourrait relever de la réponse placebo, et des études plus modernes sont nécessaires
- Pour examiner les anciens médicaments, la FDA aurait besoin de davantage de financements
- Un financement public est nécessaire pour permettre à des chercheurs indépendants d’évaluer objectivement les produits
- Le gouvernement devrait pouvoir dépenser des millions de dollars afin d’éviter aux consommateurs d’en dépenser des milliards dans des produits inefficaces
- Les entreprises qui vendent ces produits n’ont aucune incitation à prouver qu’ils ne sont pas efficaces
- Les médicaments sans ordonnance doivent non seulement être sûrs, mais aussi être efficaces
- En cas de doute dans le choix d’un produit OTC, il est recommandé de poser la question à un pharmacien
- Les pharmaciens reçoivent plus de formation sur les médicaments OTC que les autres professionnels de santé
- Il est également suggéré de demander à son représentant local au Congrès de soutenir l’examen scientifique moderne des anciens produits OTC
3 commentaires
Si c’est inefficace, comment cela a-t-il pu être approuvé au départ ?
Ce n’est pas totalement inefficace, mais… j’ai entendu dans un podcast que l’effet n’était pas suffisamment différent de celui d’un placebo…
Avis de Hacker News
Pour quelqu’un qui travaille dans le milieu médical depuis plus de 20 ans, il était largement admis que, dès que les décongestionnants nasaux à base de pseudoéphédrine (Sudafed) ont été retirés des rayons et que la phényléphrine a été imposée comme substitut, la phényléphrine était au mieux un placebo
Dans le milieu médical, il était clair que c’était une politique pilotée par la DEA. On a remplacé un médicament efficace, susceptible d’être détourné pour fabriquer de la méthamphétamine, par un médicament qu’on ne peut pas transformer en drogue de rue, mais qui est aussi inefficace
À mon avis, cette politique a nui à des millions de personnes, n’a pas réduit le moins du monde la diffusion ni l’accessibilité de la méthamphétamine, et a laissé au système de santé des coûts indirects de plusieurs milliards de dollars
Je pense notamment à cette référence de 2009 : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19230461, mais de mémoire il existait aussi beaucoup d’études plus anciennes
La différence entre les deux, c’est le jour et la nuit. Le problème, c’est que la pharmacie est souvent fermée au moment où on en a vraiment besoin
C’était donc probablement assez pénible, mais je m’étais donné pour mission de demander à chaque pharmacien si la phényléphrine fonctionnait pour qui que ce soit, et je ne me souviens pas avoir entendu une seule fois une réponse positive
Le dextrométhorphane et la guaïfénésine sont tout aussi inutiles, ou du moins pas meilleurs que le fait de boire suffisamment
Ayant souffert de congestion nasale chronique et ayant constaté l’efficacité de la pseudoéphédrine, il m’a été immédiatement évident que la phényléphrine n’avait aucun effet. Ce qui est étonnant, c’est qu’il ait fallu plus de 20 ans pour que ce « secret de Polichinelle » soit abordé publiquement
Un article qui parle de pseudoéphédrine ne saurait se passer d’un lien vers une méthode simple et pratique de synthèse de la pseudoéphédrine à partir de N-méthylamphétamine
https://improbable.com/airchives/paperair/volume19/v19i3/Pse...
Ces effets secondaires peuvent inclure l’insomnie, l’agitation, l’irritabilité, la sécheresse buccale, la transpiration et les palpitations. D’autres effets secondaires peuvent inclure des pulsions violentes, ou, de manière similaire, l’envie de réussir dans les affaires ou la finance »
J’ai l’impression de vivre sous un rocher. Je ne comprends pas comment les gens dans les commentaires sont tous aussi familiers avec ce sujet, et je n’ai jamais entendu le mot phenylephrine de ma vie.
Si vous vivez aux États-Unis ou dans quelques autres régions, il y a de fortes chances que vous sachiez aussi que le « bon » Sudafed est derrière le comptoir et qu’il faut signer pour l’acheter. Vous avez peut-être aussi vu en rayon une autre version appelée « Sudafed PE », que l’on peut prendre directement.
Beaucoup de gens l’ont achetée et ont conclu par eux-mêmes que la version PE ne fonctionnait pas. C’est pour cela que beaucoup réagissent en disant qu’ils savaient déjà ce que raconte cet article.
Autrement dit, beaucoup de gens connaissaient le « PE », et pas mal d’entre eux savaient apparemment aussi que c’était l’abréviation de « phenylephrine ». À cela s’ajoute la controverse déjà ancienne sur la raison pour laquelle le médicament efficace doit être enfermé.
Avant, ce n’était pas comme ça. Les gens savaient que le Sudafed était un médicament assez efficace ; sous d’autres marques, il a même été utilisé lors des missions Apollo, et un astronaute est apparu dans une publicité pour le recommander. Beaucoup de gens sont agacés qu’on ait rendu difficile l’accès à un médicament efficace et bien connu, puis qu’on l’ait discrètement remplacé par autre chose.
L’essentiel, c’est qu’il n’est pas si surprenant que les gens connaissent la phenylephrine. Surtout si l’on a plus de 40 ans et que l’on vit aux États-Unis, on se souvient en reniflant de l’époque où les médicaments contre le rhume ont commencé à devenir médiocres.
Je ne suis pas souvent malade, donc le dernier médicament que j’ai acheté est souvent périmé au moment où j’en ai de nouveau besoin. Une année, j’en avais trouvé un qui marchait bien pour moi ; l’année suivante, j’ai cru acheter le même, mais il n’a pas du tout fonctionné. Il s’est avéré que, pour la même marque que celle que j’avais achetée au départ, il existait une version derrière le comptoir, et c’était celle-là qui était efficace.
C’est pénible de devoir s’aligner sur les horaires de la pharmacie, mais maintenant je demande au pharmacien le generic Sudafed à la durée d’action la plus courte. Comme ça, je peux décider moi-même si j’en reprends.
Pour la plupart des médicaments, il est utile de regarder les principes actifs et leur dosage. On peut aussi chercher leurs effets et effets secondaires. La marque achetée la dernière fois n’est pas toujours disponible, et il existe des versions de 3 heures ou de 12 heures avec des avertissements sur le dépassement de la dose recommandée ou les associations médicamenteuses. C’est aussi agaçant que des entreprises vendent, sous des emballages de marque très similaires, des produits qui ne sont pas du tout identiques.
Les nouveaux médicaments arrivés ensuite en rayon étaient vendus ici sous l’appellation « PE », mais contrairement au vrai médicament, ils ne faisaient tout simplement aucun effet. Le vrai médicament est toujours disponible, mais il faut le demander au pharmacien.
J’ai donc lu la liste des ingrédients et fait des recherches, ce qui a confirmé mon expérience ; j’ai été agacé de découvrir qu’on avait remplacé un médicament vraiment utile par un autre que pratiquement tout le monde dit inefficace.
Blague à part, si je n’avais pas eu de fortes allergies saisonnières, je n’aurais moi non plus rien su de ces médicaments.
De toute évidence, la plupart des gens ne la lisent pas et s’en remettent aux slogans marketing imprimés sur la boîte ou le flacon pour savoir ce que fait le médicament.
Si vous aviez lu la composition, vous auriez découvert que la multitude de produits en pharmacie sont pour la plupart des recombinaisons du même petit nombre de substances chimiques, vendues à des prix différents.
Il y a 12 ans, j’ai travaillé brièvement comme assistant dans une pharmacie de détail. Il y avait alors plusieurs pharmaciens avec qui je travaillais, et tous savaient que la phenylephrine ne faisait pratiquement rien.
Je n’y avais jamais vraiment repensé jusqu’ici, mais comme ces pharmaciens ne travaillaient même pas directement ensemble, il devait être évident que la phenylephrine était inefficace.
Si ce médicament s’est vendu, c’est uniquement grâce à une faille réglementaire exploitée par les laboratoires pharmaceutiques. En réalité, ils auraient très bien pu continuer à vendre la pseudoephedrine derrière le comptoir.
Mais quelqu’un a découvert que la phenylephrine était autorisée en vente libre et que son nom ressemblait à celui de la pseudoephedrine ; elle a donc pu occuper de la place en rayon et évincer les produits à base de pseudoephedrine.
C’était une manœuvre cynique déjà démontrée avant même de commencer, mais l’argument de défense de la FDA pour la laisser continuer à être vendue était que les consommateurs veulent de la commodité ; et, tristement, c’est manifestement vrai. Même en sachant qu’il suffisait de marcher 1,50 m de plus pour obtenir de la pseudoephedrine et être soulagés, les gens prenaient le médicament placé à portée de main.
Heureusement, cette fois, même l’argent du lobbying semble avoir eu ses limites.
Mais le problème, c’est que légalement, pour les médicaments vendus sans ordonnance, la FDA n’a besoin de certifier que leur sécurité, pas leur efficacité. Les laboratoires pharmaceutiques ont donc gagné des milliards de dollars avec des médicaments anciens, sûrs, mais inutiles.
Le vrai changement serait d’obliger la FDA à vérifier aussi l’efficacité des médicaments sans ordonnance.
Il semble nécessaire de diviser la certification en 3 ou 4 niveaux selon le degré d’exigence
0) Généralement reconnu comme sûr et non contaminé : cela veut dire qu’on n’en meurt pas et qu’on obtient effectivement ce qui est indiqué sur l’étiquette. Il faut appliquer et faire respecter cela sous une forme de contrôle obligatoire des lots. Les compléments alimentaires en ont cruellement besoin, car on ne sait absolument pas ce que l’on ingère réellement
Le seul cas que je connaisse concerne à peu près les cancers en phase terminale : quand la mort est presque certaine, on peut tester un nouveau traitement anticancéreux avec l’accord et sous la supervision du médecin, du patient et du laboratoire pharmaceutique. Mais l’accès à l’essai échappe largement au patient. Si son cas correspond aux critères de l’essai, il peut le chercher ou son médecin peut le proposer, mais il existe aussi beaucoup de facteurs d’exclusion
Je me souviens qu’au début des années 2000, quand j’étais étudiant, DayQuil me semblait être un sauveur les jours où je devais tenir une journée de cours malgré un gros rhume
Mais à un moment donné à la fin des années 2000, ça a cessé de marcher. J’ai fini par apprendre qu’en 2006, l’ingrédient décongestionnant courant avait été remplacé par de la phenylephrine
Après l’avoir compris, j’ai commencé à acheter les produits contenant de la pseudoephedrine derrière le comptoir, et tout à coup ça remarchait. On dirait qu’il n’est pas nécessaire d’être pharmacien pour s’en rendre compte
Selon les symptômes, ces deux composants peuvent fonctionner et vous faire vous sentir mieux, au point qu’il est difficile de remarquer l’absence réelle d’effet sur la congestion nasale
Bien sûr, une fois qu’on a eu accès à un médicament vraiment efficace, on se demande comment on a pu tenir jusque-là sans le savoir
« Nous avons donc emprunté la voie politique et contacté le représentant Henry Waxman, qui siégeait alors au comité supervisant la FDA. Le bureau de Waxman a envoyé quatre lettres exhortant la FDA à réexaminer l’efficacité de la phenylephrine orale. »
Sur des forums publics comme HN, les responsables politiques sont la cible de toutes sortes de détestation, mais c’est l’un des rares cas où ils ont réellement fait la différence
Le titre prête à confusion. Comme souvent, vu ce qu’est devenu Scientific American
Les décongestionnants sont efficaces
La phenylephrine orale n’est pas efficace
La pseudoephedrine fonctionne bien, mais elle a été déplacée derrière le comptoir il y a longtemps et il faut désormais la demander au pharmacien. C’est à la fois un excellent décongestionnant et une substance pouvant servir à fabriquer de la meth. Voilà pourquoi on ne peut pas avoir de belles choses
Le substitut sans ordonnance de la pseudoephedrine est la phenylephrine, mais prise par voie orale, c’est en pratique un placebo. En gouttes nasales ou en spray nasal, elle fonctionne bien
Ça me fait toujours rire de dire : « Donnez-m’en autant que je peux en acheter »
Mais c’est justement tout le sujet. Ils le savaient depuis le début et ont quand même gagné des milliards de dollars grâce à cette fraude
Combien de pubs pour NyQuil/DayQuil et d’autres décongestionnants a-t-on vues dans une vie ? J’en ai vu des milliers, au point que les jingles et slogans me reviennent encore facilement
Le problème ici, c’est la fraude, et la plupart des produits vendus étaient à prise orale
Pour avancer une théorie du complot : s’ils savaient que c’était inutile mais que l’étiquette paraissait crédible, ils auraient peut-être pu mettre moins de cette substance dans le produit, voire ne pas en mettre du tout, pour réduire les coûts, sans que personne ne s’en aperçoive
J’imagine tout de même que la FDA exige des contrôles de lots à intervalles réguliers
Ce que personne n’examinera, ce sont les données d’essais manifestement fabriquées par les laboratoires pharmaceutiques pour montrer que la phenylephrine était supposément efficace
Les données concluant à une efficacité étaient manifestement une fraude, et les entreprises ont pourtant gagné des milliards de dollars avec ça pendant 20 ans. C’est ça, le vrai crime, et il est peu probable que cette fraude ait commencé et se soit arrêtée avec la phenylephrine
Combien d’autres médicaments inutiles nous a-t-on vendus parce que personne ne revérifie les données ?
Demander explicitement de la pseudoephedrine par son nom est gênant, mais je le fais quand même. Mon médecin m’a dit il y a 15 ans que la phenylephrine était sans espoir
La phenylephrine était un médicament non approuvé vendu depuis plus d’un siècle. Comme pour beaucoup de médicaments, la FDA s’est contentée de vérifier qu’il n’était pas nocif et l’a laissé passer par reconnaissance des droits acquis
Aux États-Unis, une pharmacie n’est pas une simple pharmacie, mais un grand bazar de détail
Combiné à la réglementation laxiste de la FDA sur les compléments alimentaires, les produits de beauté et de bien-être, cela conduit à pousser fortement auprès des clients des produits totalement inutiles comme des crèmes qui « font disparaître les rides », des bracelets en cuivre, du ruban Kino ou des crèmes au CBD « antidouleur »
Il n’est donc pas surprenant que des médicaments sans ordonnance presque inutiles, qui ne valent guère mieux que des remèdes à base de plantes ou des injections de vitamine B12, vendent à la fois une force défiant la science et un semblant de prise de contrôle dans des situations où seuls des soins palliatifs sont possibles. Emptor nimium pecuniam habet.