Coup de filet de 2,7 milliards de dollars contre la fraude aux soins de santé, près de 200 personnes inculpées
(apnews.com)- Le ministère américain de la Justice (DOJ) a inculpé 193 personnes en environ deux semaines dans le cadre d’un coup de filet national contre la fraude aux soins de santé, regroupant des affaires portant sur plus de 2,7 milliards de dollars de fausses facturations
- Parmi les personnes inculpées figurent 76 professionnels de santé titulaires d’une licence, dont des médecins et des infirmiers praticiens, et plus de 230 millions de dollars en espèces, voitures de luxe et autres actifs ont été saisis
- Dans une affaire en Arizona, deux propriétaires d’une wound care company sont accusés d’avoir perçu plus de 330 millions de dollars de pots-de-vin dans le cadre d’un système de fausses facturations à Medicare
- Les procureurs estiment que des fausses demandes de remboursement de plus de 900 millions de dollars ont été soumises sur la base de grafts utilisés sur moins de 500 patients en moins de deux ans
- D’autres affaires incluent de fausses facturations liées à de faux sober living homes visant des Native Americans et un système de distribution de médicaments contre le VIH mal étiquetés en Floride, montrant que l’ampleur de la fraude s’étend des facturations aux traitements en passant par la distribution de médicaments
Ampleur de l’opération nationale et personnes inculpées
- Le ministère américain de la Justice (DOJ) a annoncé jeudi les résultats d’un coup de filet national contre la fraude aux soins de santé, avec près de 200 personnes inculpées dans des affaires liées à plus de 2,7 milliards de dollars de fausses facturations
- Au total, 193 personnes ont été inculpées dans des affaires distinctes engagées sur environ deux semaines
- Parmi elles, 76 médecins, infirmiers praticiens (nurse practitioners) et autres professionnels de santé agréés
- Les autorités ont saisi plus de 230 millions de dollars en espèces, voitures de luxe et autres actifs
- Le ministère de la Justice mène régulièrement de vastes opérations contre la fraude aux soins de santé afin de dissuader d’éventuels comportements illégaux
- L’Attorney General Merrick Garland a déclaré que des médecins, des infirmiers praticiens et d’autres personnes à travers les États-Unis étaient impliqués dans diverses fraudes
- Selon Garland, toute personne qui tire profit de la distribution illégale de substances contrôlées, qu’il s’agisse de trafiquants de cartels de la drogue, de dirigeants d’entreprise ou de professionnels de santé employés par des sociétés du secteur, devra rendre des comptes
L’affaire des 900 millions de dollars de wound care en Arizona
- L’affaire en Arizona comprend des accusations de ciblage de patients en fin de vie
- Les procureurs estiment que les propriétaires de la wound care company, Alexandra Gehrke et Jeffrey King, ont reçu plus de 330 millions de dollars de pots-de-vin dans le cadre d’un système de fausses facturations à Medicare pour des amniotic wound grafts
- Les amniotic wound grafts sont décrits comme des pansements destinés à favoriser la cicatrisation
- Le ministère de la Justice affirme que des infirmiers praticiens ont subi des pressions pour les appliquer à des patients âgés qui n’en avaient pas besoin
- Parmi eux figuraient aussi des personnes recevant des hospice care
- Selon les documents judiciaires, certains patients sont morts le jour même de la pose du graft ou dans les jours qui ont suivi
- Les procureurs indiquent que des fausses demandes de remboursement à Medicare de plus de 900 millions de dollars ont été soumises en lien avec des grafts utilisés sur moins de 500 patients en moins de deux ans
Arrestation et accusations de préparation de fuite
- Selon les documents judiciaires, Gehrke et King ont été arrêtés ce mois-ci à l’aéroport de Phoenix alors qu’ils s’apprêtaient à embarquer sur un vol à destination de Londres
- Ces documents demandent au juge leur maintien en détention avant le procès
- L’avocat de Gehrke a refusé de commenter, et l’avocat de King n’a pas immédiatement répondu à l’e-mail de l’AP
- Les autorités affirment que Gehrke et King se sont mariés cette année et ont préparé leur fuite en sachant que leur inculpation était imminente
- Un livre intitulé “How To Disappear: Erase Your Digital Footprint, Leave False Trails, and Vanish Without a Trace” a été retrouvé à leur domicile
- Les documents judiciaires précisent que l’un des sacs qu’ils comptaient emporter sur le vol pour Londres contenait aussi “Criminal Law Handbook: Know Your Rights, Survive The System”
Produits de la fraude et biens saisis
- Les procureurs affirment que Gehrke et King ont mené un train de vie luxueux grâce aux produits de la fraude
- Sont mentionnés des voitures de luxe, une maison valant près de 6 millions de dollars, ainsi que plus de 520 000 dollars en lingots d’or, pièces et bijoux
- Après l’arrestation de Gehrke, plus de 52 millions de dollars ont été saisis sur ses comptes bancaires personnels et professionnels
Autres affaires de fraude aux soins de santé
- Dans une autre affaire visant des Native Americans, de faux sober living homes promettant un traitement des addictions ont été mis en place
- Les autorités indiquent que des facturations ont été soumises pour des services qui n’ont jamais été réellement fournis
- Une autre affaire en Floride porte sur un système de distribution de médicaments contre le VIH mal étiquetés
- Les procureurs indiquent que ces médicaments avaient été achetés sur le black market avant d’être revendus à des pharmacies qui ignoraient leur origine
- Les pharmacies ont ensuite fourni ces médicaments aux patients
- Certains patients ont reçu des flacons contenant des médicaments différents de ceux indiqués sur l’étiquette
- Selon les procureurs, un patient a pris ce qu’il croyait être un traitement contre le VIH, mais il s’agissait en réalité d’un anti-psychotique, et il a perdu connaissance pendant 24 heures
1 commentaires
Avis de Hacker News
L’« étape 15 » du livre était sans doute : « épousez votre complice afin de ne pas pouvoir être contraints de témoigner l’un contre l’autre » : https://en.wikipedia.org/wiki/Spousal_privilege
L’étape 1 aurait dû être : « n’achetez pas de livres pouvant constituer des preuves à charge liés à votre fuite planifiée », et le chapitre suivant : « Étape 2 : il est déjà trop tard ».
Le livre a été écrit par deux détectives privés pour aider les personnes qui cherchent à échapper à un harceleur ou à des violences conjugales, et il recommande clairement de ne pas enfreindre la loi. Cela dit, il est sans doute un peu daté aujourd’hui.
Il faut davantage d’actions de ce type pour lutter contre la corruption et restaurer un minimum de confiance dans l’industrie de la santé, mais ce n’est qu’un début.
Les condamnations qui suivront devront s’accompagner de peines lourdes, suffisantes pour contrebalancer les millions de dollars gagnés en nuisant aux patients et en volant l’argent des contribuables. Si les personnes impliquées s’en sortent avec des tapes sur les doigts ou des amendes ne représentant qu’une fraction de leurs gains, cela ne fera qu’envoyer aux autres le signal qu’ils peuvent faire la même chose. Les médecins ayant touché des pots-de-vin devraient au minimum perdre leur licence et ne plus jamais être autorisés à exercer.
Acheter des livres intitulés « comment disparaître » et « comment éviter des poursuites pénales »… Les gens vraiment intelligents doivent généralement réussir à s’en sortir. C’est vraiment amer. J’espère qu’ils passeront des années en prison et devront rembourser tout l’argent volé, plus les frais de justice.
https://news.ycombinator.com/item?id=40813369
Cela dit, à chaque nouvelle règle, les soins deviennent plus chers, le nombre de cadres intermédiaires augmente, et les entreprises de santé embauchent davantage de personnel administratif pour vérifier la conformité. On reporte sur les Américains de demain un coût bien supérieur à l’argent volé par un seul fraudeur.
La majeure partie de l’article concerne Gehrke et King, mais l’affaire de fraude mentionnée à la fin est vraiment ignoble.
Il y aurait eu en Floride un stratagème de distribution de médicaments contre le VIH mal étiquetés. Selon les procureurs, les médicaments étaient achetés sur le marché noir puis revendus à des pharmacies qui n’en savaient rien, lesquelles les fournissaient ensuite aux patients. Certains patients ont reçu des flacons contenant des médicaments différents de ce qu’indiquait l’étiquette, et un patient, pensant prendre un traitement contre le VIH, a en réalité pris un antipsychotique et a perdu connaissance pendant 24 heures.
Voici la liste de mariage des escrocs, publiée plus tôt cette année. Ils ont l’air heureux, en tout cas : https://www.theknot.com/us/jeff-king-and-lexie-gehrke-feb-20...
Chirurgie esthétique, étalage de richesse, et une culture globalement matérialiste et superficielle. Bien sûr, cela ne représente pas toute la région, mais j’ai été surpris par l’ampleur de cette ambiance.
Haha, c’était vraiment littéral.
[1] : https://www.theknot.com/us/jeff-king-and-lexie-gehrke-feb-20...
On ne pourrait vraiment pas inventer ça.
Une idée : que le gouvernement, plus précisément le HHS, publie toutes les données de dépenses publiques correctement anonymisées, et verse une prime de 20 % des montants récupérés à ceux qui parviennent à détecter de façon fiable des fraudes.
Fouillez les données autant que vous voulez, mes amis du machine learning.
Depuis, je me demande si les primes versées à des tiers pourraient être un moyen d’atténuer la capture réglementaire.
Le système devra alors mobiliser davantage de personnel que nécessaire au départ pour filtrer les déchets.
Si l’on divise les 2,7 milliards de dollars de fausses facturations entre 200 prévenus, cela fait en moyenne 13,5 millions de dollars par personne mise en cause.
Ce n’est pas de la petite monnaie.
Le montant total de la fraude dans cette affaire était de 900 millions de dollars, et il n’y avait que 500 patients, soit près de 2 millions de dollars par patient.
Cela semble s’être déroulé sur plus de cinq ans : 2,7 milliards contre 22 500 milliards de dollars, soit environ 0,012 % des dépenses totales. Si le système de santé américain est cassé, ce n’est pas à cause de la fraude, mais à cause de sa conception. La fraude est de toute façon inévitable. Même en la ramenant à un niveau plus raisonnable, on économiserait peut-être environ 1 % par an sur les dépenses de santé, mais cela ne changerait pas la donne.
On dirait qu’ils sont désormais prêts à devenir gouverneur et sénateur : https://en.wikipedia.org/wiki/Rick_Scott
Si vous vous demandez à quelle fréquence ce genre de fraude réussit, et comment ses auteurs s’en tirent, je recommande vivement deux épisodes du podcast populaire Behind The Bastards
« Part One: The Fake Doctors Who Gave Everyone Alzheimer's » et « Behind the Bastards (2018) Part Two: The Real Bastard Was Health Insurance Companies All Along ». Ces épisodes parlent de plusieurs personnes ayant commis le même type de fraude, et de la façon dont d’autres ont essayé de les signaler mais ont été ignorés.
Je me demande : si les États-Unis avaient une assurance santé universelle, ou un dispositif qui y ressemble dans les faits, une fraude de cette ampleur aurait-elle eu lieu ?
Je pose la question par pure curiosité intellectuelle, sans sous-entendu politique. Même si l’actualité, ces temps-ci, est très politique.
Si tout le monde y était affilié, cette fraude aurait pu être menée contre tout le monde, et pas seulement contre les bénéficiaires de Medicare.
En Italie, où j’ai vécu, la plupart des « fraudes » dont se plaignaient les médecins étaient des personnes âgées isolées qui venaient avec des symptômes largement imaginaires. Elles venaient consulter parce que les soins étaient gratuits ; c’est triste, mais le niveau du problème n’a rien à voir.
Chaque fois que la personne qui paie n’est pas celle qui reçoit le service, l’incitation à frauder augmente. Elle augmente encore quand la personne qui paie ne paie pas avec son propre argent, et il apparaît tout un tas d’incitations contraires à la détection de la fraude. Même au sein de l’État, découvrir une fraude peut surtout créer des ennuis sans apporter de récompense, si bien que certains ferment volontairement les yeux. Si l’on gère un programme tout en percevant des frais administratifs, réduire les dépenses peut même nuire à son propre budget. J’ai voyagé dans des pays où les soins se paient en espèces : c’était assez rude, on vous retenait pratiquement sur place ou on saisissait votre voiture jusqu’au paiement. Mais on pouvait acheter beaucoup de médicaments sans ordonnance, et il n’y avait tout simplement pas toutes ces couches d’approbation, de préautorisation, de facturation et de codes de facturation.
Les dirigeants devraient aller en prison.
Les infirmiers et les médecins devraient perdre leur licence. Des gens sont morts, et pourtant l’argent comptait davantage ?