Un hôpital américain a annoncé à la famille que leur fille était sortie, alors qu’elle était en réalité décédée
(theguardian.com)- Jessie Peterson, 31 ans, est morte en avril 2023 au Mercy San Juan Medical Center de Sacramento, en Californie, mais sa famille a été informée qu’elle était sortie de l’hôpital et a cherché à savoir où elle se trouvait pendant un an
- La plainte civile déposée par la famille affirme que l’hôpital a envoyé le corps de Peterson dans un site de stockage externe sans informer sa mère ni ses sœurs de son décès
- Peterson avait été hospitalisée le 6 avril 2023 pour un diabète de type 1, et son dossier médical indiquait qu’elle était sortie le 8 avril
- La famille a placardé des affiches, parlé à des personnes sans domicile fixe du quartier et contacté la police ainsi que le bureau du médecin légiste, avant d’apprendre son décès en avril 2024 par l’intermédiaire du bureau des détectives du comté de Sacramento
- La famille réclame plus de 5 millions de dollars de dommages et intérêts ainsi que des dommages punitifs, affirmant que la décomposition du corps a rendu impossibles la prise d’empreintes digitales, des obsèques à cercueil ouvert et une autopsie sur la cause du décès
Une année de recherches après l’annonce de sa sortie
- La famille de Jessie Peterson a cherché sa trace pendant un an après avoir été informée que Peterson avait refusé les conseils médicaux et quitté d’elle-même l’hôpital californien
- En réalité, Peterson est morte en avril 2023 alors qu’elle était soignée au Mercy San Juan Medical Center de Sacramento
- La plainte civile de la famille affirme que l’hôpital a envoyé le corps dans un site de stockage et n’a pas informé sa mère ni ses sœurs du décès
- La famille n’a appris qu’en avril 2024 que Peterson était déjà morte
Les circonstances de l’hospitalisation et les incohérences du dossier médical
- Peterson, une femme de 31 ans décrite par sa famille comme une personne « affectueuse et pleine d’énergie », souffrait d’un diabète de type 1
- Elle a été hospitalisée le 6 avril 2023 au Mercy San Juan pour des symptômes liés au diabète
- Sa mère, Ginger Congi, a déclaré que Peterson l’avait appelée pour lui demander de venir la chercher, en disant qu’elle quitterait l’hôpital deux jours plus tard
- Par la suite, Congi a été informée que Peterson avait refusé les conseils médicaux et quitté l’hôpital, et le dossier médical indiquait qu’elle était sortie le 8 avril 2023
Les recherches de la famille et l’annonce tardive
- Après la disparition soudaine de Peterson, la famille a pendant des mois distribué des affiches, approché des personnes sans domicile fixe du secteur et contacté la police ainsi que le bureau du médecin légiste
- Le 12 avril 2024, le bureau des détectives du comté de Sacramento a informé la famille que Peterson avait été retrouvée morte au Mercy San Juan
- Un certificat de décès rédigé en 2024 indiquait que Peterson était morte à 31 ans d’un arrêt cardiopulmonaire
Conservation du corps et préjudices allégués liés à sa décomposition
- La sœur de Peterson s’est rendue au bureau du médecin légiste pour retrouver sa dépouille, mais un employé lui a indiqué que le corps de Peterson ne s’y trouvait pas et qu’il fallait contacter l’hôpital
- La famille affirme que le Mercy San Juan n’a pas répondu correctement aux tentatives de contact
- Par la suite, une entreprise de pompes funèbres a informé Congi que le corps de Peterson avait été retrouvé dans l’un des sites de stockage externes de l’hôpital
- La famille affirme que le corps était fortement décomposé, au point qu’il était impossible de relever des empreintes digitales et d’organiser des obsèques à cercueil ouvert
- Selon la famille, l’autopsie qui aurait pu permettre de vérifier une éventuelle faute médicale liée au décès est elle aussi devenue « impossible »
La demande en justice et la position de l’hôpital
- La famille accuse l’hôpital d’avoir agi de manière « malveillante et scandaleuse » et a engagé des poursuites pour négligence
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Les griefs invoqués et les responsabilités alléguées
- Traitement négligent de la dépouille
- Infliction par négligence de souffrance émotionnelle
- La famille affirme que l’hôpital n’a pas délivré le certificat de décès à temps, n’a pas informé les plus proches parents, n’a pas permis une autopsie et a manipulé les restes de manière négligente
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Indemnisation demandée et position de Dignity Health
- La famille réclame plus de 5 millions de dollars de dommages et intérêts, des dommages punitifs équivalant à cinq fois le montant des dommages réels, ainsi que les frais d’avocat
- Dignity Health, qui exploite le Mercy San Juan, a déclaré adresser ses profondes condoléances à la famille, tout en précisant qu’elle ne pouvait pas commenter une procédure judiciaire en cours
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Réactions sur Hacker News
On serait surpris de voir à quel point les hôpitaux peuvent être mauvais pour suivre des éléments importants
Mon cousin s’était fait hospitaliser volontairement à cause d’un sevrage sévère et de la psychose qui en a découlé, et sa mère s’est entendu répéter par plusieurs médecins et infirmières qu’« il ne pouvait pas sortir de lui-même et devait rester quelques jours »
Pourtant, l’hôpital l’a fait sortir le soir même, en le laissant à 2 heures du matin dans un centre-ville inconnu à plus d’une heure de chez lui, sans portefeuille ni téléphone
L’hôpital avait les coordonnées de sa mère et mon cousin avait demandé qu’on la contacte, mais ils ne l’ont pas fait et n’ont même pas essayé de l’appeler eux-mêmes
On ne sait toujours pas exactement ce qui s’est passé ensuite, et son corps a été retrouvé dans une rivière quatre jours plus tard
Dans une situation pareille, le fait de forcer une sortie sans même appeler le contact d’urgence est difficile à croire, et c’est révoltant de voir qu’il y a si peu de recours alors que ce genre de chose est courant
Les médecins ont vite compris que je n’aurais jamais dû être là, mais la procédure de sortie a traîné et je n’ai été libéré qu’environ 20 heures plus tard, après qu’on m’a refusé le droit d’appeler mon père
À la place, on m’a donné seulement deux tickets de bus, insuffisants pour retourner jusqu’à ma voiture garée au lycée, et je n’avais ni lunettes, ni téléphone, ni portefeuille, sans rien connaître au réseau de bus local
J’ai fini par mendier de l’argent et parcourir à pied les derniers miles jusqu’à ma voiture, et depuis, j’éprouve une profonde empathie pour ceux qui se font broyer par ce système horrible avant d’être rejetés dehors sans la moindre dignité ni compassion
À cause de cet épisode, j’ai raté des examens, j’ai dû prendre un congé médical et j’ai perdu ma bourse, ce qui a fait dérailler pendant des années beaucoup de choses que je voulais faire
Le complexe hospitalier/médico-industriel ne semble pas optimisé pour l’empathie, mais simplement pour faire passer les gens le plus vite possible
Nous étions venus pour une intervention visant à retirer un fœtus non viable, et on nous avait expliqué que, si nous le voulions, il fallait s’organiser dans les 14 jours pour qu’une entreprise funéraire récupère les restes
Au 7e jour, quand l’entreprise funéraire a essayé de coordonner la prise en charge, elle a découvert que l’hôpital avait déjà détruit les restes
Comme les personnes qui souhaitent récupérer les restes sont « très rares », le respect de la procédure a été traité avec désinvolture, et au final il ne nous est rien resté à ramener chez nous
Les gens ne sont ni experts médicaux ni juridiques, et quand ils souffrent, porter ce fardeau devient encore plus difficile
Il est absurde d’attendre d’un hôpital, qui a des intérêts financiers en jeu, qu’il remplisse ce rôle ; en pratique, même allongé aux urgences pendant qu’un médecin vous traite, on s’assurera bien d’avoir vos informations d’assurance, mais on vous aidera à peine à comprendre les soins ou les options qui s’offrent à vous
Le fait qu’on fournisse un avocat commis d’office, tiers sans intérêt direct, pour des accusations pénales mineures, alors qu’en cas de problème hospitalier on vous laisse complètement seul, est un échec social et moral
Je l’ai signalé à l’accueil, et on m’a répondu que « si elle voulait être soignée, il fallait qu’elle entre d’elle-même » ; j’ai fini par appeler une ambulance pour qu’on la fasse entrer
Plus tard, une infirmière l’a reconnue : c’était justement elle qui l’avait poussée dehors peu avant en lui disant d’aller prendre l’air
C’était une nuit froide, avec de la neige ou juste avant qu’il neige
La médecine d’urgence dépend trop des arbres de décision établis, et dès qu’un patient devient un peu complexe ou sort du processus, le risque d’atteinte grave à la santé ou de décès augmente fortement
À l’époque de la fac de médecine, mes camarades étaient sincèrement des gens qui voulaient aider les autres, mais le système de santé a beaucoup changé, et certains donnent l’impression d’être là uniquement pour le salaire
La majorité se soucie sans doute encore des patients, mais certains semblent ne plus s’en soucier dès que la situation ne figure pas dans l’arbre de décision
Le passage disant qu’« une autopsie aurait permis de déterminer si la mort impliquait une faute médicale, mais selon la plainte cette autopsie est devenue “impossible” » me semble relever du domaine de la responsabilité pénale
Entre l’affaire récente des fragments de crâne et le chirurgien d’un hôpital du Texas qui avait réservé trois opérations en même temps, j’ai vu beaucoup trop d’histoires de fautes médicales
Il y a quelques années, en gravissant le Mt Whitney en Californie, l’un des randonneurs présents ce jour-là était venu de la côte Est et ne s’est pas présenté au travail quelques jours plus tard
Sa famille, inquiète, a appelé la société de location de voitures à Las Vegas, qui a affirmé que le véhicule avait été rendu ; le lendemain, en revérifiant, on leur a encore répondu qu’il était bien sur le parking
Ce n’est que le jour suivant que les rangers ont découvert que la voiture était toujours sur le parking du Mt Whitney, et les secours en montagne ont alors été déployés
Dans ce cas précis, il semble qu’il soit mort le jour même de l’ascension à cause d’une blessure aiguë en montagne, donc l’issue n’aurait pas changé, mais dans d’autres circonstances, ces deux jours auraient pu faire la différence entre un sauvetage et une mort par exposition
Plus encore que l’erreur elle-même, ce qui me met en colère, c’est que l’entreprise insiste sur le fait qu’elle n’a rien fait de mal et ne présente même pas d’excuses
En gros, comme une autre entreprise lit le formulaire et porte la responsabilité du service lié à ce formulaire, ce ne serait pas la faute de la personne qui l’a rempli
En ne voyant que le titre, je m’attendais à un simple malentendu ou à une erreur administrative avec des conséquences sur moins de 24 heures, mais l’article était bien plus atroce, et le titre en effaçait l’essentiel
À la place de la famille, cela aurait été terrifiant
Imaginer devoir chercher partout un proche, puis apprendre plus tard par la police que l’hôpital a menti, c’est difficilement concevable
S’il y a une leçon à tirer ici, c’est peut-être qu’il faut parler directement aux infirmières
Certaines suivront la politique de l’hôpital, mais si quelque chose paraît anormal, l’une d’entre elles finira peut-être par parler
Cela dit, si une seule infirmière connaît la vérité, ce ne sera peut-être pas simple non plus
C’est complètement dingue
Je me demande si l’hôpital a commis cette erreur parce qu’ils l’ont prise pour une sans-abri ou une personne souffrant de troubles mentaux
Cela dit, comme elle semble y avoir été soignée plusieurs fois, c’est encore plus étrange
J’ai énormément de mal à imaginer que ce qui s’est passé après sa mort puisse relever d’une simple erreur, et l’hôpital a eu 16 mois pour construire un récit et faire disparaître des preuves, donc on ne connaîtra peut-être jamais la vérité
J’ai travaillé plusieurs années dans ce domaine et j’ai côtoyé beaucoup de médecins ; comme dans d’autres professions, certains ont une excellente réputation, tandis que d’autres sont notoirement connus pour faute médicale et comportement non éthique
Quand, dans un établissement de santé à but lucratif, une plainte pour faute médicale ou une enquête pénale devient publique, tous ceux qui y travaillent ont intérêt à protéger la réputation de l’institution, c’est-à-dire sa rentabilité
C’est à cause de cette structure que des médecins et infirmiers « anges de la mort » ont pu tuer des centaines de personnes pendant des années, et qu’il y avait peu d’incitation à examiner en profondeur les statistiques de surmortalité
Harold Shipman en est un exemple célèbre, et il aurait facilement pu être repéré deux ans plus tôt et avant plus de 100 victimes
Rédiger discrètement des papiers de sortie pour couvrir une faute médicale est tout à fait possible
Une part étonnamment importante des procédures médicales repose sur la croyance aveugle que le médecin saisira manuellement les informations de façon honnête et exacte
Le fait que le corps soit resté introuvable pendant toute une année suggère fortement une conspiration criminelle visant à le dissimuler
Heureusement qu’aux États-Unis on paie les soins les plus chers du monde
C’est sûrement pour ça que la qualité est si élevée
La qualité réelle des soins reçus semble n’avoir qu’un lien très lâche avec ce coût
C’est vraiment tragique
Vu la chronologie, il est difficile de ne pas soupçonner quelque chose d’encore plus sombre
Deux jours avant sa « sortie », la fille a appelé sa mère pour dire qu’elle allait mieux et qu’elle sortirait bientôt, puis peu après quelque chose de grave, peut-être une faute médicale, a pu se produire et entraîner sa mort
Une autopsie aurait pu révéler la véritable cause du décès, donc l’hôpital a peut-être discrètement envoyé le corps dans une morgue externe et fait comme si elle était sortie sans même établir de certificat de décès
À présent, le corps est trop décomposé pour permettre une autopsie, et l’hôpital peut prétendre qu’il s’agissait d’une simple erreur et s’en tirer avec un peu de mauvaise presse et une responsabilité pour négligence
Mais dans une affaire civile, j’ai lu qu’on pouvait demander au jury de présumer qu’un refus de témoigner suggère une culpabilité
Je ne l’ai pas vérifié moi-même, donc à prendre avec prudence
En voyant la formule « Dignity Health, which operates Mercy San Juan... », on se dit qu’après ce procès ils vont sans doute devoir changer de nom
Je n’y ai jamais vécu une seule bonne expérience
Si j’étais dans la direction de l’hôpital, je me dirais sans doute : « Quel nouveau système ou formulaire peut-on ajouter pour limiter notre responsabilité si ça se reproduit ? Faisons juste signer une signature électronique de plus, cette fois ça marchera, vraiment cette fois »
Je me demande aussi s’il est possible qu’elle soit sortie d’elle-même puis soit morte presque immédiatement hors de l’hôpital
Ça pourrait expliquer pourquoi les papiers semblent en règle
Mais cela n’explique pas pourquoi la famille n’a pas été prévenue une fois son identité confirmée, ni comment le corps a été transféré vers un site de conservation externe
C’est de l’incompétence grave et de la négligence pénalement répréhensible, et j’espère que la famille obtiendra, comme elle le demande, cinq fois le montant accordé par le jury
Je ne savais même pas qu’une telle demande était possible
Ce genre de chose arrive difficilement si aucune information d’identification n’est attachée au corps
S’il existe même des papiers de sortie, il n’y a aucune raison pour que l’hôpital ne dise pas tout de suite : « En réalité, elle a été retrouvée morte juste à l’extérieur de l’hôpital, nous vous présentons nos condoléances »
À mon avis, il est fort possible qu’une erreur flagrante l’ait tuée, comme une dose d’insuline 10 fois trop élevée, ou l’administration de quelque chose qui n’était pas de l’insuline
Et il se peut aussi, par hasard, que 17 ou 24 mois correspondent à la durée de conservation des dossiers médicaux
L’article dit : « la femme de 31 ans est morte en avril 2023 pendant qu’elle était soignée au Mercy San Juan medical center de Sacramento, et l’hôpital a envoyé le corps dans un centre de conservation »
Mais d’autres scénarios sont possibles
Le fait qu’elle soit sortie et qu’elle ait appelé pour dire qu’elle partait rend cela plausible : elle a peut-être été aux toilettes, a fait un arrêt cardiaque dans une cabine et n’a pas été retrouvée pendant un certain temps
La famille la cherchait, et l’hôpital a peut-être enregistré correctement qu’elle était sortie
Finalement, le corps a été découvert, mais elle n’était plus patiente, et la notification à la famille a pu être omise quelque part, ou bien sans pièce d’identité elle a pu être envoyée comme femme non identifiée