Des radiographies dentaires de routine mal étayées : des experts demandent leur arrêt
(arstechnica.com)- L’American Dental Association (ADA) ne recommande pas un intervalle fixe du type une radiographie dentaire chaque année, et ses directives d’avril 2024 mettent en avant la minimisation de l’exposition et la justification clinique
- Les directives ADA de 2012 recommandaient déjà, pour les adultes à faible risque carieux, une radiographie bitewing des molaires seulement tous les 2 à 3 ans, et même les personnes à haut risque pouvaient espacer les examens jusqu’à 18 mois
- Des commentaires publiés dans JAMA Internal Medicine critiquent les radiographies dentaires régulières, jugées incompatibles avec des soins fondés sur les preuves, et susceptibles d’être liées au surdiagnostic et au surtraitement
- Une revue de littérature Cochrane de 2021 a relevé de nombreux faux négatifs dans la détection des caries précoces par radiographie, et un essai clinique randomisé sur 216 jeunes enfants a estimé que l’ajout de radiographies augmentait les faux positifs et le surdiagnostic
- Des experts demandent des essais cliniques randomisés pour vérifier les risques et bénéfices des radiographies de routine, y compris chez les adultes et enfants à faible risque, et estiment qu’elles devraient être utilisées de manière plus limitée lorsqu’il existe une suspicion clinique
Les directives de l’ADA ne recommandent pas de radiographies annuelles de routine
- L’American Dental Association (ADA) ne recommande pas de radiographies dentaires annuelles de routine
- Les directives ADA de 2012 recommandaient, pour les adultes sans risque élevé de carie, une radiographie bitewing des molaires seulement tous les 2 à 3 ans
- Même les personnes à haut risque de carie pouvaient espacer les radiographies bitewing jusqu’à 18 mois
- Elles précisaient qu’il ne fallait pas réaliser de dépistage radiologique avant l’examen clinique dans le but de rechercher une maladie
- Les directives mises à jour en avril 2024 ne proposent pas de fréquence précise
- L’exposition du patient aux rayons X doit être minimisée
- Toute radiographie doit être cliniquement justifiée
Un manque de preuves autour des radiographies dentaires régulières
- Plusieurs commentaires de JAMA Internal Medicine critiquent plus précisément les pratiques de radiographie dentaire
- Cette discussion fait suite à Too Much Dentistry, publié en mai 2024 dans JAMA Internal Medicine
- Le texte souligne que plusieurs pratiques dentaires courantes, comme le détartrage tous les six mois, ne sont pas fondées sur les preuves
- Il estime que l’industrie dentaire est marquée par le surdiagnostic et le surtraitement
- Dans Too Much Dental Radiography, Sheila Feit estime que l’usage des radiographies pour le dépistage dentaire n’est pas soutenu par les preuves
- Les données sur les résultats pour les patients sont insuffisantes
- Des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer les risques et bénéfices du dépistage par radiographie dans des groupes de patients comme les adultes à faible risque
- Les aspects financiers de la radiographie dentaire devraient aussi faire l’objet d’études supplémentaires
Les limites mises en évidence par les études existantes
- La revue systématique Cochrane de 2021 portait sur 77 études et 15 518 données de sites ou surfaces dentaires
- Dans cette revue, la détection des caries précoces par radiographie comportait de nombreux faux négatifs
- Un faux négatif signifie qu’un cas réel n’est pas détecté
- Paulo Nadanovsky, Ana Paula Pires dos Santos et David Nunan soulèvent une critique encore plus forte à propos de la détection des lésions en tache blanche
- Même si les radiographies détectent bien les lésions en tache blanche, rien ne prouve que cela soit bénéfique pour le patient
- La plupart des lésions en tache blanche n’évoluent pas vers une carie dentinaire
- Rien ne montre non plus qu’un traitement précoce change les résultats à long terme
Chez les enfants, l’ajout de radiographies a accru les dommages
- L’essai clinique randomisé de 2021 a réparti 216 jeunes enfants en deux groupes
- Un groupe n’a reçu qu’un examen dentaire visuel et tactile
- L’autre groupe a reçu l’examen visuel et tactile avec des radiographies en plus
- Du côté où les radiographies ont été ajoutées, les dommages ont dépassé les bénéfices
- Les radiographies ont provoqué des faux positifs et du surdiagnostic
- Elles ont entraîné des surdiagnostics de caries cavitaires nécessitant un traitement restaurateur
- Les auteurs de cet essai concluent qu’en pratique clinique générale, il faudrait réaliser uniquement un examen visuel
Structure des soins dentaires et problème de supervision externe
- Dans une réponse publiée dans JAMA Internal Medicine, Yehuda Zadik estime qu’il faut discuter de la nécessité et des risques des radiographies dentaires régulières
- La dentisterie est l’un des rares domaines médicaux où l’examen clinique, les examens diagnostiques, les radiographies, le diagnostic, le plan de traitement et le traitement sont réalisés au même endroit par le même praticien
- Ce modèle de prestation des soins rend difficile une supervision externe de l’ensemble du processus
- Les données actuelles plaident pour une réduction de l’exposition aux radiations diagnostiques en dentisterie
- Les progrès des technologies dentaires vont également dans le sens d’un usage plus espacé des radiographies, fondé sur la suspicion clinique
- Les radiographies dentaires numériques émettent moins de rayonnements que les anciennes radiographies sur film, mais les dommages liés aux rayonnements sont cumulatifs
- Selon le principe « First, do no harm », une radiographie inutile constitue un dommage inutile
- En endodontie, d’autres technologies comme l’electronic apex locator peuvent parfois être utilisées
Un problème qui s’étend à d’autres pratiques dentaires et orthodontiques
- La controverse sur les radiographies ne se limite pas au dépistage des caries et des cavités
- Chez les enfants et les adolescents, certaines pratiques dentaires et orthodontiques courantes impliquant des radiographies peuvent elles aussi constituer des dommages inutiles
- L’extraction préventive des dents de sagesse est également citée comme une pratique manquant de preuves
- Une revue Cochrane et un article sont mentionnés à ce sujet
- Pour soutenir ou réfuter les pratiques dentaires de routine, il faut des essais cliniques bien conçus
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Du point de vue d’un étudiant en dernière année d’odontologie, les dentistes d’autrefois ont peut-être poussé à faire des radiographies annuelles inutiles, mais le cursus dentaire a évolué pour privilégier une odontologie fondée sur les preuves.
Les radiographies bitewing annuelles ne sont indiquées qu’en cas de risque élevé de caries ; si le risque est faible, comme dans l’article, une fréquence de 2 à 3 ans est appropriée. Les dentistes jeunes ou récemment installés sont plus susceptibles de suivre de meilleurs protocoles.
Ils m’ont dit quelque chose comme : « Vous avez sauté les radios lors du dernier contrôle, vous avez donc 1,5 an de retard, il faut les faire maintenant. » Quand j’ai demandé ce que je devrais payer de ma poche, ils ont répondu : « la mise à jour coûte 80 dollars », ce qui m’a fait penser que les machines étaient devenues meilleures et moins chères. Mais en réalité, c’était 80 dollars par cliché, soit 320 dollars au total, auxquels se sont ajoutés 150 dollars de consultation pour me vendre un plombage, plus le coût du détartrage de base.
Ensuite, j’ai cherché un dentiste plus âgé ; tous les patients dans la salle d’attente étaient des retraités, ce qui m’a paradoxalement inspiré confiance. Il m’a dit qu’il ne voyait aucune des caries suspectées et que tout allait bien. Les jeunes dentistes peuvent subir une pression à l’upselling à cause de leurs dettes d’études et du coût d’ouverture d’un cabinet ; je ne crois donc pas qu’ils soient forcément plus honnêtes parce qu’ils sont jeunes.
Il ne se souvenait pas exactement de ce qui avait été fait auparavant ; c’est seulement quand les images sont apparues à l’écran qu’il a vu la date. L’hygiéniste m’avait simplement installé comme si c’était la procédure normale et avait lancé l’examen. En cherchant, je suis tombé sur les critères mentionnés plus haut.
Je suis à faible risque de caries, et ce dentiste me l’avait dit lui-même. Comme je payais de ma poche les radios et le traitement au fluor, j’ai été énervé après coup ; il était pourtant noté dans mon dossier de ne pas faire de fluor, mais l’hygiéniste a appelé ça du “varnish” et je me suis laissé avoir sur le moment.
Vu les changements de dentistes ces dernières années, je me demande si le cabinet n’a pas été racheté par un fonds de private equity. On a dit à ma femme qu’elle avait besoin d’une gouttière de nuit, alors qu’elle en porte déjà une depuis 12 ans. Je comprends de plus en plus pourquoi certaines personnes se mettent à se méfier des professionnels de santé.
Même pour quelque chose d’aussi courant que le fil dentaire, quand on cherche des preuves solides, on a souvent l’impression qu’il n’y en a pas tant que ça. Sans parler des différents bains de bouche, dentifrices, brosses à dents, hydropulseurs et autres produits dentaires.
Je continue à ne pas comprendre pourquoi la médecine est réglementée jusqu’au bout, alors que pour les dents on semble dire « bof, peu importe ».
Les cabinets dentaires sont de plus en plus souvent détenus par des fonds de private equity, et les dentistes se voient imposer des KPI de rentabilité qui influencent leur emploi et leur rémunération.
Ce qu’on enseigne à la fac est une chose, la réalité en est une autre. Cela peut avoir une influence, mais cela ne détermine pas vraiment la façon dont chaque dentiste ou clinique travaille au quotidien ; ils fonctionnent avec une assez grande liberté.
Il y a quelque temps, un excellent article racontait qu’un journaliste, dont plusieurs professeurs d’université avaient diagnostiqué une très bonne santé dentaire, avait consulté des dizaines de cabinets dentaires à travers les États-Unis pour voir quels traitements on lui recommanderait. Certains ont honnêtement dit qu’il n’y avait « rien à faire » ou seulement des choses très mineures, mais d’autres ont affirmé qu’il lui fallait des soins à plusieurs dizaines de milliers de dollars ; de mémoire, le pire cas à NYC demandait environ 30 000 dollars.
Je ne retrouve pas cet article pour l’instant, mais celui-ci n’est pas mal non plus : https://www.usatoday.com/in-depth/news/investigations/2020/0...
J’ai l’impression qu’un nombre non négligeable de dentistes ne respectent pas très strictement le serment d’Hippocrate.
Vous pourriez être surpris de voir à quel point les recommandations de traitement peuvent varier radicalement d’un dentiste à l’autre. [1] Je suis content d’apprendre que c’est aussi vrai pour les radios ; et le fait de ne pas surprescrire de radiographies peut être un indicateur utile qu’un cabinet est aussi moins susceptible de surtraiter.
Si le dentiste réagit sur la défensive quand vous dites vouloir suivre les recommandations de l’ADA, cela peut indiquer qu’il ne se pose pas vraiment la question de savoir s’il surtraite.
[1] https://www.rd.com/article/how-honest-are-dentists/
J’ai maintenant l’impression d’avoir davantage d’arguments pour repousser encore les radios. L’article de Reader’s Digest m’a rappelé l’ancien magazine, ce qui était agréable, et il montrait bien l’incohérence des soins dentaires.
Pas plus tard qu’hier, je suis allé à UNC, une faculté dentaire réputée, pour recevoir des soins dentaires à bas coût, et ils m’ont fait non seulement une radio panoramique, mais aussi une série complète de bitewings. Après avoir lu ça, j’ai eu envie ce matin de tout casser.
Quand j’étais enfant, on m’a constamment dit que j’avais besoin de traitements de canal ; il s’est avéré que le dentiste avait tout inventé, et plus tard il a été retrouvé évanoui dans son cabinet, sous l’effet du gaz hilarant.
Certains cabinets dentaires, en particulier ceux qui sont peut-être des chaînes, paraissent très suspects en matière de surtraitement.
Lors de ma première visite dans un cabinet, on m’a recommandé des gouttières sur mesure à porter toute la nuit pour baigner mes dents et mes gencives dans un gel au peroxyde d’hydrogène ; ça ressemblait complètement à de la vente. Plus tard, j’ai cherché le code de l’acte, et j’ai vu des dentistes dire en ligne qu’ils ne le recommandaient pas, faute de preuve clinique de son efficacité contre les maladies des gencives.
Je comprends que l’effet des rayonnements soit cumulatif, mais du point de vue d’un patient, je ne sais pas si ça vaut la peine de se battre contre cette surexposition.
Et si vous osez remettre en question cet expert, il risque de mal le prendre.
Ce qui est plutôt positivement surprenant, c’est que l’American Dental Association publie une recommandation financièrement défavorable à presque tous ses membres.
Le scénario le plus plausible est que les dentistes soient employés par des cliniques dentaires, et que ces cliniques, cherchant à maximiser les profits des actionnaires, aient créé des directives de « radios dentaires régulières ». Ces directives sont imposées aux dentistes comme des quotas de performance.
Par exemple, si l’on a 300 patients en charge, il faudrait prescrire au moins 150 radios panoramiques dans ce groupe. Si l’on passe sous le quota, la prime de performance à laquelle on aurait normalement eu droit disparaît. Bien sûr, il peut aussi y avoir le cas d’un dentiste cupide qui possède lui-même la clinique.
Si la dentisterie manque de médecine fondée sur les preuves, je suis favorable à son introduction, mais si l’inquiétude porte sur l’exposition cumulée aux longueurs d’onde des rayons X, j’aimerais savoir quelle est la dose réelle.
Peut-on la comparer aux scanners à ondes millimétriques des aéroports ou à un vol intérieur ? Je pensais que les équipements numériques actuels étaient localisés et que la dose était très faible.
Autrefois, il existait des scanners à rayons X rétrodiffusés, donc utilisant un rayonnement ionisant, mais malgré une faible dose ils ont été retirés en 2012/2013 dans l’UE et aux États-Unis en raison des inquiétudes du public.
La différence est importante parce que le rayonnement non ionisant n’a pas d’effets nocifs connus même en cas d’exposition tout au long de la vie, tandis que le rayonnement ionisant est connu pour endommager les cellules, même à faible dose dans une zone étroitement contrôlée. Dans le premier cas, on débat de la possibilité même qu’il y ait un problème ; dans le second, on débat de l’équilibre optimal entre dommages et bénéfices.
Si cela ne me coûte rien de plus, la seule raison serait le rayonnement, et je pense que c’est assez négligeable.
Dans les années 1980, à l’époque soviétique, le lycée que je fréquentais avait un cabinet dentaire.
Évidemment, il n’y avait rien de sophistiqué comme une turbine à air comprimé, seulement une perceuse électrique soviétique bon marché, à l’image d’un excellent réacteur RBMK impossible à faire tomber en panne, et un jeune dentiste de passage qui venait tester ses compétences sur des enfants. Je n’en garde aucun bon souvenir.
Mais aujourd’hui, je suis au moins reconnaissant qu’ils n’aient pas eu les moyens d’y installer un appareil de radiographie pour s’entraîner.
La phrase « les aspects financiers de la radiographie dentaire nécessitent également des recherches supplémentaires » n’est pas une blague.
C’est une grosse source de revenus. Le coût par utilisation est presque nul et l’assurance rembourse 200 dollars. Ma dernière radio coûtait aussi 186 dollars. Du point de vue du dentiste, il serait presque étrange de ne pas la recommander aussi souvent que possible.
Le « bain de bouche » au fluor est probablement du même ordre : on vous fait rincer quelques secondes et on facture environ 50 dollars à l’assurance.
J’ai vécu quelque temps en Europe centrale, où tous les cabinets dentaires privés se contentaient d’un examen visuel. Je n’ai jamais eu de problème avec cette méthode ; les caries étaient détectées à temps, et dans beaucoup de cas plus tôt qu’avec une approche reposant uniquement sur les radios. Tout simplement parce qu’ils regardaient les dents de près, sous plusieurs angles, avec plus d’attention.
Cela dit, l’examen visuel demande plus de temps et de compétence. On peut soutenir que la radio est l’option la moins chère et la plus rapide, mais dans bien des cas elle est facturée plus cher au patient. Voilà le monde de la dentisterie.
Résultat, il insistait lourdement pour me faire passer une radio tous les six mois, et j’ai arrêté d’aller chez lui.
Mais acheter une bouteille d’Act et se rincer la bouche tous les jours pourrait apporter un bénéfice bien plus important.
Même en Norway, où le coût de la vie est élevé, c’est à peu près ce niveau.
J’ai une anecdote sur leur utilité.
J’ai récemment passé mon contrôle annuel, sans radio. Le dentiste m’a dit : « la prochaine fois, il sera probablement temps d’en faire une ».
Un mois plus tard, une molaire du fond s’est mise à me faire mal et je suis retourné consulter ; sa réaction a été : « cette dent a eu un traitement de canal, elle n’a donc plus de nerf ; une douleur dans une zone sans nerf, ce n’est pas bon ». On a alors fait une radio, qui a montré que la dent avait commencé à se carier sérieusement de l’intérieur par le bas. On m’a recommandé une extraction, et je l’ai fait retirer il y a une semaine.
Il s’est avéré qu’il y avait une fissure cachée dans la racine. La radio ne montrait pas la fissure elle-même, seulement le résultat du creusement interne, mais une fois extraite, la dent est sortie en deux morceaux, ce qui était évident. C’est quelque chose qu’une radio tous les 2 ou 3 ans aurait détecté, et comme il n’y avait pas de nerf, au moment où je l’ai senti c’était déjà assez avancé et sérieux.
Je ne défends pas les radios annuelles, mais un contrôle tous les six mois me paraît raisonnable dans mon cas.
À part quelques petites caries dans l’enfance, on ne m’a jamais rien trouvé jusqu’ici, mais j’ai toujours eu l’impression que c’était une approche prudente.
Les gens parlent des radios comme s’il s’agissait simplement de vérifier les caries, mais elles ont aussi d’autres objectifs.
Dans l’armée, je passe un contrôle dentaire annuel avec un appareil de radiographie qui tourne autour du visage. La première chose que fait le dentiste est de comparer avec le cliché de l’année précédente.
Les radios permettent de détecter beaucoup de choses qu’on pourrait manquer à l’œil nu. En particulier, je n’ai presque jamais vu deux fois le même dentiste. Les dents bougent, s’usent ou se cassent. Cela se voit parfois à l’œil nu, mais un dossier radiographique est plus fiable et plus facile à transmettre entre établissements.
Si l’inquiétude liée aux radiations vous pousse à éviter les radios dentaires annuelles, mieux vaut aussi ne pas prendre l’avion, ne pas vivre au Colorado et ne pas rester trop longtemps près des bananes au supermarché.
Aux États-Unis, je ne ferais aucune procédure médicale, et je n’irais même pas aux urgences sauf en cas d’os cassé.
À mon avis, Thailand, India, Singapore sont tous moins chers et offrent de meilleurs soins. Les incitations sont à 100 % dévoyées, et même les bonnes personnes sont contraintes de réduire l’espérance ou la qualité de vie des patients pour enrichir quelqu’un.