Un iPad tombé se serait coincé dans une pédale d’hélicoptère et impliqué dans un crash mortel

 (verticalmag.com)
1 points par GN⁺ 2023-07-16 | 1 commentaires | Partager sur WhatsApp
  • Dans l’accident du CH-47D Chinook de Rotak Helicopter Services, survenu le 21 juillet 2022 lors d’une opération de lutte contre les incendies sur la Salmon River, dans l’Idaho, l’enquête examine la possibilité qu’un iPad récupéré se soit coincé dans une pédale du copilote
  • Alors que l’hélicoptère remplissait son seau d’eau dans la rivière, il a commencé à pivoter vers la gauche, a poursuivi une rotation antihoraire, puis a percuté la rivière 13 secondes plus tard
  • Le rapport final du NTSB et sa conclusion sur la cause probable n’ont pas encore été publiés, mais le résumé d’essais figurant dans le dossier public traite des dommages subis par l’iPad et d’un possible contact avec des éléments du cockpit
  • Lors d’un essai de reconstitution sur un CH-47D similaire, l’iPad s’est coincé entre la pédale gauche et le heel slide support assembly, empêchant la pédale de revenir au centre, tout en exerçant une pression sur le levier de réglage des pédales du copilote
  • Les équipements EFB couramment utilisés dans le cockpit peuvent eux aussi devenir dangereux s’ils ne sont pas fixés, d’où la nécessité d’examiner à la fois le mode de fixation et la gestion des objets non arrimés

Le crash sur la Salmon River et l’état de l’enquête

  • Le CH-47D de Boeing exploité par Rotak Helicopter Services s’est écrasé l’après-midi du 21 juillet 2022 sur la Salmon River, dans l’Idaho, lors d’une mission de lutte contre les incendies
    • L’hélicoptère a commencé à tourner vers la gauche alors qu’il remplissait d’eau dans la rivière un seau suspendu à une longue élingue
    • Une vidéo de témoin montre l’appareil descendre en poursuivant sa rotation antihoraire, avant de percuter la rivière 13 secondes plus tard
  • Des pompiers au sol présents sur place ont rapidement sorti de l’eau le pilote Thomas Hayes (41 ans) et le copilote Jared Bird (36 ans), mais tous deux sont morts de leurs blessures
  • Le NTSB n’a pas encore publié son rapport final ni sa conclusion sur la cause probable de l’accident
  • Le dossier public récemment publié comprend un document intitulé “Exemplar Helicopter and iPad Examination Summary”
    • L’iPad de l’équipage récupéré dans la rivière présentait trois rainures nettes ainsi qu’une déformation allant de l’arrière de la coque vers l’écran
    • Les enquêteurs ont utilisé un CH-47D à configuration de cockpit similaire afin d’identifier l’emplacement des dommages

Essai de reconstitution : l’iPad coincé dans la pédale

  • Les electronic flight bags (EFB) comme l’Apple iPad sont couramment utilisés dans les cockpits d’aéronefs pour la planification de vol, l’aide à la navigation et le remplacement des documents papier
  • Lors du vol accidenté, le pilote était assis à gauche et le copilote à droite
  • Les enquêteurs ont activé l’assistance hydraulique avec une alimentation auxiliaire, puis poussé vers l’avant la pédale gauche du pilote, ce qui a également fait avancer la pédale gauche du copilote
    • La pédale gauche sert à initier un lacet à gauche ou à arrêter un lacet à droite
  • En plaçant l’iPad d’essai du côté de la pédale gauche du copilote, entre la pédale et la structure de l’appareil, à côté du heel slide support assembly, puis en appliquant une pression supplémentaire sur la pédale gauche du pilote, l’iPad est tombé et s’est coincé
    • Dans cette configuration, la pédale ne pouvait plus revenir au centre
    • En même temps, le levier de réglage de la pédale gauche du copilote a été poussé
  • Lorsque les enquêteurs ont appliqué une pression sur la pédale droite du pilote, l’iPad a été comprimé entre la pédale et le heel slide support assembly
    • Les rainures relevées sur l’iPad récupéré correspondaient à un élément métallique vertical tranchant de la partie inférieure du heel slide assembly
    • Une commande supplémentaire sur la pédale droite augmentait encore la pression exercée par l’iPad sur le levier de réglage des pédales du copilote
  • L’examen de l’épave de l’hélicoptère accidenté a montré que la pédale gauche du copilote était réglée sur la position la plus avancée, tandis que la pédale droite était sur une position intermédiaire

Contraintes d’accès dans le cockpit et risque lié à la fixation des EFB

  • Le copilote de l’accident mesurait 5 pieds 10 pouces
    • Lors des essais, avec le harnais de siège attaché et le siège réglé dans une position confortable, ni un homme de 5 pieds 7 pouces ni un homme de 6 pieds 2 pouces ne pouvaient atteindre l’iPad coincé
    • Le casque de vol du copilote a aussi pu rendre la récupération de l’iPad plus difficile
    • Il reste aussi possible que le casque ait touché la visière supérieure du tableau de bord
  • Selon Andy Evans, de la société de conseil en sécurité aérienne Aerossurance, les opérateurs doivent généralement effectuer une évaluation des risques avant d’introduire un EFB, mais il n’existe souvent pas d’exigence explicite imposant de considérer le risque posé par un EFB en tant qu’objet non arrimé
    • Il estime que cet accident devrait inciter à vérifier tous les objets non arrimés dans le cockpit, ainsi que la solidité de la fixation des outils de connaissance de la situation comme les EFB

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1 commentaires

 
GN⁺ 2023-07-16
Avis Hacker News

  • Quelques remarques : dans un cockpit d’avion militaire, comme dans un téléphone portable, un appareil étanche ou une zone pressurisée d’un aéronef, la notion d’intérieur et extérieur n’est pas toujours clairement délimitée.
    Si quelque chose tombe (FOD, risque lié aux corps étrangers / dommages par corps étrangers), il n’est pas toujours évident de savoir jusqu’où cela peut rouler, et si l’objet est attaché dans le cockpit, on peut ne pas réussir à le voir ni à le récupérer.
    Comme l’indique l’article, les pédales de palonnier ou les liaisons mécaniques et électriques autour constituent un bon exemple. Si on ne retrouve pas l’objet, il peut falloir immobiliser l’appareil et démonter des panneaux pour fouiller partout.
    Dans l’avionique militaire, il peut manquer des fonctions de base comme les cartes, les bases de données de points de navigation et d’aéroports, la météo ou les informations ADS-B, et l’EFB (electronic flight bag) vient combler ce manque.
    Mais l’EFB me semble être un mauvais substitut à cause du risque de FOD ici, de l’écran tactile peu pratique qui peut obliger à retirer ses gants, ainsi que des licences BlackBerry ou ForeFlight, des temporisateurs de mot de passe et des couches de sécurité, qui peuvent bloquer l’accès à des informations critiques comme les check-lists ou les cartes de procédure d’approche.
    Il arrive aussi qu’un jet vieux de 30 ans soit modernisé avec un bon radar, mais sans budget pour les bases de données ni pour de meilleurs écrans ou une meilleure UI, si bien qu’on finit par dépendre d’un EFB au lieu d’un équipement bien intégré au cockpit.
    Il existe aussi des supports d’EFB qui se fixent à la verrière avec une ventouse ou s’attachent à différentes surfaces avec des clips.

    • Il y a eu un cas où un stylo tombé a failli provoquer un crash. Lors d’un meeting aérien, un stylo mal fixé dans le cockpit a bloqué les commandes de vol et envoyé l’avion en piqué.
      https://archive.is/YmIgB
    • FOD ? EFB ? Il faudrait expliquer les sigles pour les gens qui ne sont pas dans l’armée américaine.
    • FOD ? Dire que « l’EFB est un mauvais substitut à cause de ce risque de FOD, de l’interface tactile peu pratique, des licences BlackBerry·ForeFlight, des temporisateurs de mot de passe et des autres couches de sécurité, au point de pouvoir vous verrouiller hors d’éléments cruciaux comme les check-lists et les cartes de procédure d’approche » ?
      C’est fondamentalement faux. Les EFB comme ForeFlight constituent une boîte à outils extrêmement riche et indispensable avec les procédures d’approche, toutes sortes de cartes, le carnet de vol, la vision synthétique, la réception ADS-B, etc.
      En exploitation, c’est aussi très fiable et robuste. J’ai une qualification IFR, je vole avec un iPad principal et un iPad de secours, fixés par pince sur le manche, et ils ne bougent jamais.
      Quant à la licence ForeFlight, je ne vois pas ce que ça veut dire. En Amérique du Nord, ForeFlight est quasiment le standard chez les pilotes d’aviation générale.
    • Dans ce contexte, ce que l’EFB remplace surtout, ce sont les cartes papier et les procédures d’approche, et sur les vols longue distance il faut en utiliser beaucoup, ce qui représente probablement un risque de FOD encore pire.
      La plupart des pilotes militaires sont formés à attacher par dragonne ou à fixer autrement tout objet susceptible de devenir un risque de FOD dans le cockpit.
      Il existe aussi de nombreux produits qui permettent d’attacher une tablette à la jambe aussi solidement qu’un kneeboard traditionnel ou une sangle IFR.
    • Pourquoi le fait de « devoir éventuellement immobiliser l’appareil et faire une fouille approfondie ou retirer des panneaux si on ne retrouve pas l’objet » est-il nécessaire ? Est-ce pour gagner du poids ? À première vue, ça ressemble à un défaut de conception.

  • L’EFB (electronic flight bag) a introduit toutes sortes de problèmes d’utilisabilité dans les aéronefs, et les pilotes doivent prendre en compte autre chose que les seuls aspects mécaniques.
    Qu’un objet se coince dans les commandes de vol n’est pas propre à l’iPad : des presse-papiers, des bouteilles d’eau et d’autres objets ont aussi contribué à des accidents.
    L’un des gros problèmes de l’EFB est que beaucoup de pilotes s’en remettent fortement à ces produits pour la navigation et l’évitement de collision, alors qu’il s’agit de matériel grand public qui peut tomber en panne en vol.
    En été, il est courant qu’un iPad surchauffe très facilement et s’éteigne simplement, et l’autonomie de la batterie pose aussi problème.
    L’iPad est un appareil électronique grand public qui n’a rien à voir avec les tolérances exigées de l’avionique aéronautique, mais il est désormais utilisé comme outil critique en vol.
    J’ai vu de mes propres yeux des avions pénétrer dans un espace aérien interdit ou se perdre, et ce genre de choses ajoute encore un trou dans le modèle du « fromage suisse » des grands accidents.

    • Il y a aussi des récits de maintenance derrière le tableau de bord d’un avion de ligne où l’on a retrouvé toutes sortes de documents perdus.
    • Aujourd’hui, à cause d’une chaleur extrême, mon iPad s’est éteint au sol pendant le décollage. Heureusement, je ne suis pas idiot et j’avais un moyen de secours dans le cockpit.
    • Le sous-marin Titan, qui a connu un destin funeste, a lui aussi été critiqué pour avoir utilisé du matériel grand public pour l’affichage et le pilotage. Il est peu probable que Titan soit le seul navire à dépendre de ce type d’électronique.
      Je me demande ce que cela signifie de voir ces produits continuer à s’imposer dans des workflows critiques, en mer comme dans les airs, alors même qu’on connaît les risques.

  • Si vous avez aimé ce style d’analyse, je recommande vivement le livre de Dekker, “Field Guide to Understanding 'Human Error'” : https://www.amazon.com/Field-Guide-Understanding-Human-Error...
    Le livre est centré sur les enquêtes sur les accidents aériens, mais il est aussi très utile pour aider les gens de la tech à comprendre comment bien aborder une enquête d’accident.
    Il est facile de blâmer un individu, par exemple en disant « un pilote idiot a fait tomber son iPad », mais ce type de focalisation nuit à long terme à l’amélioration de la sécurité.
    Le livre de Dekker avance ici un excellent argument : il faut réfléchir à ce qui s’est réellement passé et à pourquoi cela s’est produit dans une perspective systémique, ce qui fournit une base bien plus riche pour éviter que la même chose se reproduise.

    • La série “Accidents in North American Climbing” constitue aussi une bonne introduction à cette façon d’analyser.
      Il y a plusieurs cas courts et captivants, et ils se terminent généralement par une analyse exploitable.
      En bonus, on y apprend ce qu’est un “air hammer” et comment le fait d’être éjecté hors de sa tente à cause de cela peut permettre de survivre à une avalanche.
      https://www.amazon.com/Accidents-North-American-Climbing-202...

  • C’est tragique. J’imagine à peine l’ampleur de la terreur qu’ils ont dû ressentir
    Je me demande combien d’autres accidents mortels ont été causés par des appareils électroniques tombés, comme des iPad ou des iPhone, coincés sous la pédale d’accélérateur ou de frein d’une voiture ou d’un camion longue distance
    Bien sûr, la conduite distraite est aussi un problème majeur

    • Un photographe de mon quartier faisait partie d’un groupe touristique où 3 hélicoptères ont décollé et seulement 2 sont revenus. [1] Il y avait un système de retenue aftermarket pour attacher les passagers, et en cas d’urgence il fallait soit le couper pour s’échapper, soit détacher une boucle à l’arrière, ce qui prenait du temps
      Le harnais d’un passager a actionné par erreur le levier de coupure d’urgence du carburant, et quand le pilote a compris ce qui se passait, il était déjà trop tard et il n’a eu d’autre choix que d’amerrir sur le fleuve
      Aucun des passagers n’a réussi à couper son harnais pour s’échapper, et les 5 sont morts noyés
      Ce n’est pas le même type d’objet qu’un appareil électronique tombé, mais c’est un autre exemple de dispositif de sécurité qui s’est mal déclenché
      1. https://en.wikipedia.org/wiki/2018_New_York_City_helicopter_...
    • Toyota a rappelé 38 millions de véhicules à cause du risque que le tapis de sol se coince sous la pédale d’accélérateur. Il y a eu au moins un accident mortel
      https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2009/09/toyota_recal...
    • J’ai pris l’avion récemment, et les consignes avant le décollage incluaient désormais le fait que si un téléphone ou un autre appareil électronique tombe entre les sièges, il ne faut pas essayer de le récupérer soi-même mais appeler un membre d’équipage
      Apparemment, des gens ont fait bouger leur siège pour récupérer leur téléphone tombé, ce qui a plié l’appareil et percé la batterie
    • J’ai lu ça quelque part il y a longtemps, sans me souvenir où, mais il existe une hypothèse selon laquelle les araignées ou insectes dans la voiture pourraient expliquer une part importante des accidents automobiles inexpliqués, parce qu’ils font paniquer les gens
      Je me demande si cela a déjà causé des accidents aériens
    • Un peu hors sujet, mais il y a aussi le vol Eastern Air Lines 401. L’équipage s’est laissé distraire par un problème de voyant du train d’atterrissage éteint, au point de faire s’écraser l’avion sans s’en rendre compte
      https://en.m.wikipedia.org/wiki/Eastern_Air_Lines_Flight_401

  • Dans un cas similaire, un avion amphibie Icon A5 [1] s’est écrasé au décollage après qu’un haut-parleur Bluetooth laissé au-dessus par les occupants a été happé par l’hélice [2]
    Il faut manipuler un avion avec encore un peu plus de précaution qu’une voiture. Heureusement, il n’y a pas eu de mort
    [1] https://en.wikipedia.org/wiki/ICON_A5
    [2] https://www.aviation-safety.net/wikibase/236728

  • Les deux jeux de pédales étant évidemment reliés, le second pilote n’aurait sans doute jamais pu reprendre le contrôle de l’hélicoptère dans cette situation
    Est-ce qu’un système de surveillance et de contrôle des commandes comme sur les gros avions aurait pu éviter le crash ?
    Une réponse sur Quora [0] décrit des instructeurs d’hélicoptère obligés de lutter sur les commandes avec des élèves figés par la peur. Un vrai cauchemar
    [0]: https://www.quora.com/What-happens-if-the-pilot-and-copilot-...

  • Ça me rappelle un souvenir. Ma petite sœur avait laissé une bougie dans la voiture
    En redescendant la montagne au col de l’Oberalp en Suisse, juste avant un virage en épingle très serré, cette bougie a roulé sous la pédale de frein
    La sensation d’appuyer sur le frein et de voir que rien ne se passait était vraiment terrifiante. En appuyant une deuxième fois de toutes mes forces, la bougie a fini par bouger, et l’ABS m’a sauvé la vie

  • Que ce soit un livre, un iPad, un téléphone, un appareil photo ou en fait n’importe quoi, cela aurait pu arriver
    Je me demande s’il ne serait pas possible de revoir toute la conception pour empêcher quoi que ce soit de tomber entre les pédales et la paroi

    • Si l’on sait qu’il y aura toujours un iPad autour du poste de pilotage, on peut demander au pilote d’utiliser un mode de fixation sécurisé
      Bien sûr, il peut toujours y avoir un autre problème, mais si l’aviation est si sûre aujourd’hui, c’est en grande partie parce qu’on a consacré énormément d’efforts à recenser tout ce qui s’était mal passé auparavant et à l’atténuer
    • Avec un état d’esprit de développeur logiciel, une autre piste me vient à l’esprit. À long terme, la solution serait peut-être de transformer toutes ces commandes de pilotage en entrées informatiques avec du fly-by-wire
      Si un dispositif physique se bloque d’une manière ou d’une autre, on pourrait basculer en mode de sécurité, et par exemple séparer les entrées du commandant de bord et du copilote
      Bien sûr, comme on l’a vu dans des cas passés, cela peut aussi créer ses propres problèmes. Par exemple, le crash de l’AF447 : https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

      Paniqué, Bonin a crié : « Je n’ai plus du tout le contrôle de l’avion », puis deux secondes plus tard : « Je n’ai plus aucun contrôle de l’avion ! » Robert a répondu : « Commandes à gauche » et a repris le pilotage. Il a essayé d’abaisser le nez en poussant son mini-manche vers l’avant pour sortir du décrochage, mais Bonin continuait à tirer le sien vers l’arrière. Les entrées se neutralisaient mutuellement tandis que l’alerte vocale « dual input » retentissait

    • Comme c’était un iPad et non un livre, il a probablement été possible d’identifier des traces de frottement. Si cela avait été un livre, l’affaire serait peut-être restée bien plus mystérieuse
      La leçon du dernier paragraphe me paraît bonne :

      « J’espère que cet accident conduira les opérateurs à examiner très sérieusement tous les objets potentiellement non arrimés dans le poste de pilotage, et à fixer solidement des outils utiles et des moyens de conscience de la situation comme les EFB », a-t-il déclaré à Vertical par e-mail
      Si j’ai bien compris, l’iPad est particulièrement populaire chez les pilotes de jets non commerciaux, parce que l’expérience et l’utilité obtenues pour son prix, plus quelques applications, sont presque sans équivalent
      Le matériel certifié pour l’aviation est extrêmement cher, car il doit franchir de nombreux obstacles réglementaires, et malheureusement ces règles ont sans doute été écrites dans le sang, comme cet accident le rappelle
      Malgré tout, si les autorités réglementaires agissent, j’espère qu’elles adopteront une approche pratique et équilibrée en tenant compte des avantages des appareils électroniques accessibles

    • Dans un aéronef, le mieux est de réduire au minimum le nombre et la variété des objets non fixés
      Tout est relatif : si l’appareil change de position dans les airs par rapport à sa quantité de mouvement, les objets libres vont voler dans la cabine, ou bien la cabine va se déplacer vers les objets libres
      Ici, le problème a sans doute été aggravé par l’exiguïté du poste de pilotage et le fait qu’il n’y avait probablement qu’environ 0,5 seconde pour dégager l’obstacle
      J’ai déjà souvent vu, autrefois, des bouteilles ou des mugs de café tomber d’un porte-gobelet et rouler sous les pédales d’un véhicule
    • Dans un cockpit d’hélicoptère, il me semble que le standard operating procedure devrait être de monter ou d’attacher tous les objets

  • Je n’y connais rien en hélicoptères, mais même avec ma seule expérience de conduite automobile, j’imagine plein de façons pour qu’une pédale se bloque, même sans qu’un objet tombe dans cette zone
    Est-ce qu’un hélicoptère a quelque chose d’équivalent au fait de mettre une voiture au point mort ? En l’air, ce n’est peut-être pas une bonne idée, mais vous voyez ce que je veux dire

    • Un hélicoptère n’a pas vraiment d’équivalent au point mort d’une voiture
      Un hélicoptère est un ensemble où les composants et la puissance sont couplés et fonctionnent ensemble pour éviter un retour immédiat et violent au sol
      En outre, le profil de puissance d’un hélicoptère fonctionne sur davantage de dimensions que celui d’une voiture
      Chacune des commandes de vol est un élément central qui travaille avec les autres. En en retirant une, la situation devient exponentiellement plus complexe
    • Vu de l’extérieur, les hélicoptères sont entretenus à un niveau presque délirant
      Les pièces ont une durée de vie ; elles sont remplacées à échéance quel que soit leur état, elles subissent des inspections poussées, et les pilotes sont eux aussi des professionnels
      Donc, en temps normal, les choses ne se contentent pas simplement de « se coincer »
      Il existe bien le concept de désaccoupler le moteur du rotor, mais ce n’est pas le genre de chose qui se produit accidentellement
    • En reprenant l’analogie automobile, ce serait comme un volant bloqué d’un côté
      Même si l’on désaccouplait le moteur du rotor pour essayer de descendre en sécurité comme un autogire, l’hélicoptère resterait pris dans une spirale latérale
    • Un exemple souvent cité au Royaume-Uni, c’est celui d’une canette coincée sous la pédale de frein

  • Cela me rappelle la fois où j’ai aidé à récupérer un critérium tombé dans un piano à queue
    Il était tombé dans un emplacement vraiment parfait, au point de bloquer la pédale forte en position ouverte, hors de portée de toute main, et les pianistes ont un peu aggravé le problème
    Ironiquement, on l’a récupéré avec un outil de VTT (Park Tool IR-1.2)
    C’est vraiment triste de voir une tragédie naître de quelque chose d’aussi simple

    • Il y a longtemps, un pilote de F1 a eu l’accélérateur bloqué juste avant d’entrer dans un virage
      Le problème s’est résolu après la sortie du virage, mais il a alors compris qu’il pouvait en fait prendre ce virage en toute sécurité à plein régime, et il a fini par gagner la course
    • Quelque chose de similaire est arrivé à Eliane Rodrigues, qui a réagi de la manière la plus élégante et la plus drôle qui soit
      https://www.youtube.com/watch?v=VBbRTRBY4D4