Il y a 40 ans hier, le vol Air Canada 143 est tombé en panne de carburant en plein vol
(damninteresting.com)- Le 23 juillet 1983, alors que l’aviation canadienne était en pleine transition vers le système métrique, le vol Air Canada 143 a décollé avec seulement environ la moitié du carburant nécessaire à cause d’une erreur de conversion d’unités, puis a perdu ses deux moteurs en croisière
- Avant même le départ, le Fuel Quantity Indicator System du Boeing 767 était en panne, et la conversion des mesures manuelles au dripstick avec un mauvais coefficient a faussé l’estimation de la masse de carburant
- Le commandant Bob Pearson a poursuivi l’approche en vol plané grâce à son expérience de pilote de planeur, tandis que le copilote Maurice Quintal a proposé l’aérodrome de Gimli comme terrain de déroutement en s’appuyant sur son expérience professionnelle passée
- Le 767 sans moteur a approché une piste fermée utilisée comme circuit automobile ; grâce à une manœuvre de forward-slip et à la traînée du train avant replié, il s’est arrêté à quelques centaines de yards des spectateurs
- Aucun des 69 occupants n’a été grièvement blessé ; l’enquête a mis en cause à la fois les pilotes, la maintenance et des défaillances de l’entreprise, mais Pearson et Quintal ont reçu en 1985 le FAI Diploma for Outstanding Airmanship
Une urgence déclenchée par une alerte carburant
- Le 23 juillet 1983, dans le cockpit du vol Air Canada 143, un voyant et une alarme sonore low fuel pressure se sont déclenchés
- Le commandant Bob Pearson et le copilote Maurice Quintal ont d’abord pensé à un problème de pompe à carburant dans le réservoir de l’aile gauche
- Le manuel Boeing indiquait que même en cas de panne de pompe, le carburant pouvait alimenter le moteur par gravité, et que ce n’était donc pas un risque majeur
- Peu après, plusieurs autres voyants de pression carburant se sont allumés, et l’équipage a décidé par précaution de se dérouter vers l’aéroport de Winnipeg
- L’avion volait alors à 41 000 pieds, et selon les calculs de l’ordinateur de vol il aurait dû rester suffisamment de carburant
Une jauge de carburant en panne avant même le départ
- Ce 767 avait déjà, avant le départ, une panne du Fuel Quantity Indicator System(FQIS), rendant les jauges de carburant inopérantes
- La pièce nécessaire ne devait arriver que le soir même, et Pearson a demandé aux équipes de maintenance de vérifier manuellement la quantité de carburant au lieu d’annuler le vol
- Le 767, âgé de quatre mois, était un modèle récent, mais les problèmes de FQIS commençaient à faire l’objet de plaintes fréquentes
- À Montréal, plusieurs mesures au dripstick ont été effectuées, et l’avion a décollé à 17 h 48, heure de l’Est, avec 61 passagers, après qu’il a été estimé qu’il avait suffisamment de carburant
- Lors de la courte escale prévue à Ottawa, le carburant a de nouveau été vérifié au dripstick par sécurité
Arrêt des deux moteurs et équipements d’urgence limités
- En route vers Winnipeg, le moteur gauche s’est arrêté en premier, et les pilotes ont déroulé la checklist d’atterrissage sur un seul moteur
- Environ deux minutes plus tard, l’autre moteur s’est lui aussi arrêté, éteignant les instruments et écrans du cockpit ; les générateurs entraînés par les moteurs et les systèmes hydrauliques ont également cessé de fonctionner normalement
- Le système d’urgence alimenté par batteries a réactivé une partie des instruments essentiels, et la ram-air turbine(RAT) située sous le fuselage s’est déployée pour fournir une hydraulique de secours limitée
- Pearson a déclaré mayday au contrôle aérien, indiquant que les deux moteurs semblaient s’être arrêtés par manque de carburant et que les instruments de secours ne fournissaient qu’un cap limité
- Le manuel d’urgence du 767 ne prévoyait pas de procédure d’atterrissage sans moteur après extinction simultanée des deux moteurs, et les pilotes ont dû s’appuyer sur le compas magnétique, l’horizon artificiel, l’anémomètre et l’altimètre
Pourquoi Gimli plutôt que Winnipeg
- Le contrôle a indiqué que le vol 143 se trouvait à 65 miles de Winnipeg et à environ 45 miles de Gimli
- Pearson a demandé s’il y avait des équipements d’urgence à Gimli, mais le contrôle a répondu qu’il n’y en avait pas, qu’il n’y avait qu’une seule piste, et ni contrôle ni informations disponibles
- Il privilégiait d’abord Winnipeg, mais après être descendu sous les nuages et avoir observé le relief, il a compris que l’altitude diminuait trop vite pour atteindre Winnipeg
- Quintal, qui avait été affecté à Gimli lorsqu’il servait dans la Royal Canadian Air Force, a proposé cet aérodrome
- Les pilotes ignoraient que Gimli avait depuis été converti en aéroport, et que l’une de ses deux pistes était fermée et utilisée comme circuit automobile
L’atterrissage à Gimli du 767 sans moteur
- À Gimli se tenait une fête Family Day ; des Sports Racers roulaient sur la piste fermée, et des campeurs se trouvaient en bout de piste
- Comme un Boeing 767 de 132 tonnes approchait sans bruit de moteurs, les personnes au sol n’ont d’abord pas remarqué l’arrivée de l’avion
- Quintal a sorti le train d’atterrissage manuellement, mais seuls les deux trains principaux se sont verrouillés ; le train avant ne s’est pas correctement bloqué
- Pearson devait réduire rapidement vitesse et altitude, mais sans moteurs, une remise de gaz était impossible, et ni les volets ni les aérofreins ne fonctionnaient
- Les options classiques ayant disparu, Pearson a croisé les commandes de manche et de palonnier pour exécuter une manœuvre de forward-slip
- Cette manœuvre était utilisée sur les petits avions et les planeurs, mais restait inhabituelle sur un gros jet
- À mesure que la vitesse diminuait, la pression hydraulique fournie par la RAT faiblissait elle aussi, rendant le pilotage encore plus difficile
- Quelques secondes avant le toucher, Pearson a remis l’avion à plat et dans l’axe d’approche
- À 20 h 38, heure du Centre, les trains arrière ont touché la piste de Gimli, et l’avion a glissé au freinage tandis que certains pneus éclataient
- Le train avant s’est replié, le nez a touché la piste et projeté des étincelles sur environ 300 pieds ; l’avion a glissé sur 2 900 pieds avant de s’arrêter à quelques centaines de yards des spectateurs
Dégâts et enquête sur les causes
- Dans la cabine, un bref silence a été suivi d’acclamations et d’applaudissements, tandis que des responsables du circuit éteignaient avec des extincteurs portatifs un petit feu de friction au niveau du nez
- Quelques minutes plus tard, les toboggans d’évacuation se sont déployés, et les 69 occupants sont sortis de l’avion
- Le repli du train avant ayant rendu les toboggans arrière excessivement raides, quelques personnes ont subi des éraflures et des contusions, mais personne n’a été grièvement blessé
- Des ingénieurs de l’aéroport de Winnipeg sont partis pour Gimli, mais leur véhicule est lui aussi tombé en panne de carburant en chemin
- À l’arrivée des équipes de maintenance, les trois réservoirs du 767 étaient complètement vides, sans aucune trace de fuite de carburant
- Le problème s’est produit lors de la conversion des mesures manuelles au dripstick effectuées à Montréal et Ottawa en masse de carburant
- L’équipage suivait la quantité de carburant en kilogrammes pour gérer la masse totale de l’avion
- Les mesures de la société de carburant étaient exprimées en litres
- Pearson et Quintal ont multiplié par 1,77, le chiffre indiqué dans les documents, mais ce coefficient servait à convertir des litres en livres
- Sur le nouveau 767 basé sur le système métrique, il fallait utiliser 0,8 pour le calcul en kilogrammes
- En raison de cette incohérence entre les documents et les systèmes d’unités, le vol 143 a quitté Montréal avec seulement environ la moitié du carburant nécessaire
Responsabilités, réparation et retrait du service
- L’enquête a aussi estimé que le commandant Pearson et le copilote Quintal portaient une part de responsabilité
- La raison était qu’un avion sans jauges de carburant fonctionnelles aurait dû rester au sol selon la Minimum Equipment List(MEL)
- Une part de responsabilité a également été attribuée au personnel de maintenance et à des “corporate deficiencies”
- Pearson a été brièvement rétrogradé et Quintal a été suspendu deux semaines, mais tous deux ont continué à travailler chez Air Canada
- En 1985, les deux pilotes ont reçu le Fédération Aéronautique Internationale Diploma for Outstanding Airmanship pour leur gestion de cet atterrissage anormal
- Le 767 devenu connu sous le nom de Gimli Glider a été convoyé ailleurs après deux jours de réparations provisoires afin d’y recevoir des réparations complètes
- Les réparations comprenaient des travaux sur le fuselage, un nouveau train avant, un nouveau wiring harness, un FQIS réparé et un plein de carburéacteur
- Selon une mise à jour, le Gimli Glider, c’est-à-dire l’avion du vol Air Canada 143, a été retiré du service le 24 janvier 2008 lors d’une cérémonie à laquelle participaient Pearson, Quintal et trois des six membres d’équipage présents à bord à l’époque
1 commentaires
Avis de Hacker News
Une histoire vraiment excellente, et très bien racontée
On a consacré du temps d’ingénierie à installer des dispositifs comme la RAT pour faire face à la perte de tous les moteurs, mais il est difficile de comprendre pourquoi aucune procédure de réponse n’avait été prévue
Le passage sur le calcul de la quantité de carburant est aussi stupéfiant : la documentation disait de multiplier les litres par 1,77, mais c’était en fait pour des livres, alors que le nouveau 767 était en kilogrammes et qu’il aurait fallu utiliser 0,8
Il est intéressant que l’enquête interne ait estimé que les pilotes n’avaient pas respecté la MEL et avaient fait décoller un avion dont les jauges de carburant étaient en panne ; il est vrai que le commandant de bord est responsable de vérifier que tout est normal avant le départ, mais quand des pannes fréquentes se combinent à la culture d’entreprise, la leçon est qu’il faut résister à la pression du « tout le monde fait comme ça »
Il n’y a que trois pays dans le monde qui n’utilisent pas le système métrique, et les systèmes non métriques sont difficiles parce qu’ils mélangent un système d’écriture décimal avec des unités en base 12
La transition est douloureuse dans les deux sens, mais il existe pas mal d’exemples de passage au système métrique, et presque aucun, à ma connaissance, dans l’autre sens
En gros, ce sont plutôt des règles du type : maintenir le vol, communiquer et appliquer la gestion des ressources de l’équipage
Dans ce cas, l’essentiel était de comprendre comment l’avion volait, de planer vers un endroit où atterrir, d’annoncer ses intentions et sa position, et de ne pas paniquer ni se laisser submerger par trop de tâches
Il serait absurde de prévoir une procédure pour tous les cas possibles ; l’objectif est de poser l’avion de façon relativement sûre, d’une manière ou d’une autre
C’est étonnant qu’ils aient réduit l’altitude restante d’un Boeing 767 en glissade avant
La glissade avant est une manœuvre en commandes croisées qui paraît déjà instable et incorrecte sur un Cessna 172, alors sur un Boeing 767, avec une assistance hydraulique minimale en plus
Normalement on l’évite parce que les turbulences induites peuvent provoquer un décrochage moteur, mais si les moteurs ne fonctionnent déjà plus, ce n’est pas un problème
Je connais un peu le vol, mais les explications ou les schémas ne me parlent pas vraiment
Sur une approche où l’on est trop haut et avec peu de puissance, est-ce qu’il s’agit de sortir tous les volets pour réduire encore l’altitude et la vitesse ? En quoi est-ce différent d’une approche normale ?
La sensation est un peu étrange, mais pas au point d’être inquiétante, et je ne considère pas ça comme une mauvaise manœuvre
Au début, ça peut sembler inquiétant, mais une fois habitué, ça devient une procédure normale sur laquelle un pilote peut s’appuyer
Sur certains avions, cette manœuvre est même nécessaire à l’atterrissage. Par exemple, sur les avions de voltige à forte incidence, sinon on ne voit pas la piste
Pour le vol 143, je trouve que l’article de l’excellent blog d’analyse d’accidents Admiral Cloudberg est meilleur : https://admiralcloudberg.medium.com/a-mathematical-miracle-t...
L’article en lien n’est pas mauvais, mais à mon goût il se lit souvent comme une romancisation à la Dan Brown
Un peu dans le genre : « Le commandant Pearson, moustachu, sortit son fidèle manuel Boeing, ses doigts filant entre les pages… »
Le premier technicien de maintenance a constaté, quelques vols plus tôt, que les jauges de carburant étaient vides ; il a appliqué la solution qu’il connaissait, désactiver l’un des deux canaux, et les instruments sont revenus
C’était une mesure autorisée, et tant que la redondance perdue était compensée par une vérification manuelle, l’avion restait certifié pour voler avec un seul canal actif
Il a ensuite effectué deux vols dans cet état : instruments fonctionnels, canal unique et vérification manuelle du carburant en secours
Lors de la conversation de passation de l’avion au commandant du vol accidenté, un malentendu s’est produit, et le nouveau commandant a cru que le précédent avait volé avec des jauges vides et uniquement des vérifications manuelles
Par malchance, un second technicien a désactivé les deux canaux pour diagnostiquer à nouveau le même problème et, ironie du sort, il semble avoir été interrompu par une demande d’aide pour la vérification manuelle du carburant, sans remettre le système dans l’état « un canal actif »
Normalement les pilotes l’auraient remarqué, mais à cause du malentendu ils s’attendaient à voir des jauges vides, et c’est cette condition initiale qui a fait de l’erreur « livres contre kilogrammes » une menace pour le vol
L’article de Damn Interesting est un modèle de narration non fictionnelle, et celui de Cloudberg maîtrise très bien les détails procéduraux et la montée en tension
L’événement lui-même est tellement incroyable que les deux valent la peine d’être lus
J’ai particulièrement aimé le passage sur le continuum spatio-ironique, même si réveiller ma femme qui s’était endormie en riant n’a pas été très bien accueilli
Il dit qu’en ouvrant l’issue de secours arrière, la queue était si haute que le toboggan ne touchait pas le sol, et que descendre ressemblait moins à un toboggan de cour de récréation qu’à un saut depuis le deuxième ou troisième étage d’un immeuble
Pourtant, sur la photo du toboggan arrière déployé qui suit, il semble presque toucher le sol par rapport à la personne debout à côté, avec tout au plus une différence d’une demi-taille humaine
Un saut d’un mètre peut déjà être difficile pour certains, mais le comparer à un saut depuis le troisième étage paraît très exagéré ; je ne vois pas ce qui m’échappe
Vu le flou dans la délégation des responsabilités au moment de l’introduction de l’automatisation, je trouve absurde que les pilotes aient été sanctionnés
Si ignorer la MEL faisait partie de la culture d’entreprise, alors c’est un problème de culture d’entreprise, et pousser les gens à cacher les infractions ne rendra pas l’entreprise plus sûre
Vraiment passionnant
À propos de l’idée que les atterrissages en Cessna se font souvent en glissade, il faut se rappeler qu’il s’agit d’un autre appareil
Plus la vitesse diminuait, moins l’assistance hydraulique fonctionnait, donc le simple fait qu’ils aient pu redresser l’appareil à la fin est étonnant
Vidéo de glissade avant : https://www.youtube.com/watch?v=yxy2MnUnfUM
J’espère que les pilotes étudient cet incident comme une sorte d’étude de cas
Je me demande si la responsabilité de clouer un avion au sol devrait revenir aux pilotes, ou plutôt à la compagnie aérienne ou à l’ingénieur en chef
« Clouer un avion au sol » est généralement une expression familière ; en pratique, plusieurs personnes, dont les pilotes et les mécaniciens, peuvent déclarer un avion inapte au vol
L’organisation de maintenance remet l’avion en service via une procédure appelée Maintenance Release, et certifie légalement qu’il est conforme à la conception de type approuvée
En réalité, il existe aussi un moyen légal d’accepter un avion qui n’est pas entièrement conforme à la conception de type approuvée : c’est la MEL
La MEL ressemble à une liste d’écarts préapprouvés par rapport à la conception de type, pour lesquels la gestion du risque a déjà été effectuée
Par exemple, certains avions peuvent décoller sans canots de sauvetage si une limitation opérationnelle légale impose de rester à une certaine distance des terres
Les pilotes effectuent leurs propres vérifications lorsqu’ils prennent en charge un avion pour un vol donné, ce qu’on appelle couramment la « visite prévol »
En résumé, si un avion est inapte au vol, les pilotes peuvent et doivent l’immobiliser, et il en va de même côté maintenance
Dans cette affaire, les pilotes ont enfreint la MEL du 767, ce qui a contribué à l’accident, et ils ont été sanctionnés
[0] https://www.ecfr.gov/current/title-14/chapter-I/subchapter-G...
Sans carburant, l’avion va bientôt descendre quelque part
Difficile de croire que l’exploitant du site écrit depuis 18 ans : https://www.damninteresting.com/journey-to-the-invisible-pla...
Il ne semble pas non plus recevoir beaucoup de dons : https://www.damninteresting.com/damnload/
C’est vraiment dévoué
Je me demandais s’il était toujours hébergé là-bas
En vérifiant, c’était en septembre 2005 ; les archives côté Dreamhost semblent avoir disparu, mais il en reste une trace sur DI : https://www.damninteresting.com/dreamhost-site-of-the-month/
Et à en juger par la page de dons (https://www.damninteresting.com/damnload/), il semble effectivement toujours être hébergé chez Dreamhost
« Une équipe d’ingénieurs de l’aéroport de Winnipeg est montée dans une camionnette pour se rendre à Gimli afin d’évaluer les dégâts. Mais en chemin, le véhicule est tombé en panne sèche de façon inattendue, manquant de peu de déchirer le délicat continuum espace-ironie. »
J’ignorais qu’un tel continuum existait, mais ça se tient
Vu hier sur Reddit : https://old.reddit.com/r/aviation/comments/15765zq/40_years_...
L’auteur était à bord de cet avion avec ses parents, et il avait encadré son billet
En plus, le commandant de bord de ce vol est aujourd’hui son beau-père, et son père biologique était alors responsable de la maintenance chez Air Canada
L’enquête interne a attribué une part de responsabilité au commandant Pearson et au copilote Quintal, estimant qu’ils auraient dû suivre la MEL et immobiliser l’avion dont les jauges de carburant ne fonctionnaient pas ; elle a aussi pointé la responsabilité du personnel de maintenance et des « défaillances au niveau de l’entreprise »
En conséquence, Pearson a été brièvement rétrogradé et Quintal a écopé de deux semaines de suspension, mais tous deux ont continué à travailler chez Air Canada et, en 1985, ont reçu le Outstanding Airmanship Diploma de la Fédération Aéronautique Internationale pour leur gestion de cet atterrissage anormal
C’est intéressant, mais quelle rétrogradation Boeing ou Air Canada ont-ils subie ?
L’article ne dit pas si les personnes responsables de cette partie ont subi des conséquences, mais j’espère que la chasse aux responsables s’est arrêtée rapidement
En général, cette approche n’aide pas à améliorer la sécurité, et cet incident n’a été possible qu’à cause d’une longue liste d’erreurs commises successivement par de nombreuses personnes
Parmi elles figurait une culture du contournement de la MEL, pourtant interdite au Canada cinq ans avant cet accident
En 2019, j’ai pris un vol United et, comme une alerte tornade avait été émise à DC, notre destination, nous avons dû être déroutés.
Nous avons tourné longtemps au-dessus de Columbus, puis le pilote a annoncé qu’il attendait l’autorisation d’atterrir et qu’il nous restait environ « 20 minutes » de carburant, donc qu’il fallait se poser bientôt.
45 minutes plus tard, sans autre point sur le carburant, il a dit que nous allions atterrir à Pittsburgh, et nous sommes descendus tous feux éteints, l’avion secoué par de fortes rafales.
Le plan était de refaire le plein puis de continuer vers DC, où l’alerte tornade n’avait pas été levée.
À la porte, une employée de la compagnie disait agressivement aux passagers qui pleuraient au téléphone avec leur famille qu’ils devaient remonter dans ce même avion avec le même équipage.
Elle m’a menti en disant que si je ne remontais pas, mes bagages continueraient jusqu’à DC ; c’est illégal, et en réalité j’ai récupéré mes bagages le lendemain à l’aéroport de Pittsburgh.
En ligne, je n’ai trouvé que quelques tweets de passagers du même vol.
Les exigences de la FAA varient selon qu’il s’agit d’un vol IFR/VFR, de l’aéroport, de la météo prévue, etc., mais en gros il faut avoir assez de carburant pour voler jusqu’à la destination, aller si nécessaire de la destination à l’aéroport de dégagement, puis voler encore au moins 45 minutes à la vitesse normale de croisière.
Ce que le pilote voulait dire, c’était sans doute qu’il restait 20 minutes avant de devoir partir vers Pittsburgh.
Si cela a pris 45 minutes au lieu de 20, c’est probablement parce que l’ordinateur a calculé qu’ils pouvaient attendre d’autant plus longtemps.
Il n’y a pas eu de vol plané sans moteur sur ce vol ; la descente à la poussée de ralenti a pu donner cette impression.
Pour les passagers, cela a dû être effrayant, mais pour les personnes à l’avant du cockpit, c’était sans doute une situation assez courante.
Source : pilote commercial certifié aux États-Unis, diplôme en sciences aéronautiques, contrôleur aérien certifié.
Quand le pilote a dit « il reste 20 minutes », il voulait probablement dire « il reste 20 minutes avant d’atteindre la réserve de carburant » ; à ce moment-là, il aurait fallu déclarer une urgence carburant et se poser sur un aéroport disponible.
Dire que l’avion a « plané jusqu’à l’atterrissage » donne l’impression qu’il n’avait plus de carburant ; si c’était vraiment arrivé, un tel incident aurait été difficile à dissimuler.
Les termes forts comme « mensonge », « illégal » et, plus bas, « totalement inapproprié » laissent penser qu’il manque du contexte.
Et « tous feux éteints » est une procédure normale à l’atterrissage, rien de particulier.
Si l’avion tombe en panne de carburant, les pilotes s’écrasent aussi, et ils ne vont pas mettre volontairement en danger leur vie et celle des passagers.
Les pilotes veulent eux aussi rentrer sains et saufs auprès de leur famille.
La gestion des opérations et la planification des routes sont extrêmement rigoureuses et prennent en compte des centaines de facteurs, comme le carburant nécessaire si l’on ne peut pas se poser sur l’aéroport de dégagement désigné et qu’il faut aller vers un deuxième dégagement.
Sur les vols intérieurs, les bagages enregistrés peuvent parfois voyager sans le passager ; cela dépend des circonstances.
S’il était réellement tombé en panne sèche, il devrait y avoir un rapport quelque part, et j’aimerais vraiment le retrouver.
Si le carburant était simplement devenu insuffisant, c’est un tout autre problème.
Je vois que d’autres ont relevé le même point en même temps.
« Une équipe d’ingénieurs de l’aéroport de Winnipeg est montée dans un van pour aller à Gimli évaluer les dégâts. Mais en chemin, le véhicule est tombé en panne sèche de façon inattendue, manquant de peu de percer un trou dans le délicat continuum spatio-ironique. »
C’est vraiment très bien écrit.
C’est vraiment un article très bien écrit.
Les longs articles sont souvent difficiles à commencer, et donnent parfois juste l’impression d’empiler des mots, mais celui-ci était excellent.