United découvre des boulons desserrés sur les portes obturées lors des inspections des 737 Max 9
(theaircurrent.com)- Après l’incident de dépressurisation rapide sur un 737 Max 9 d’Alaska Airlines, l’état d’assemblage des portes obturées du même modèle est devenu un point central des vérifications menées par les compagnies aériennes et les autorités de régulation
- Lors des inspections de United Airlines, des boulons et pièces desserrés ont été constatés sur au moins 5 Boeing 737 Max 9, certains semblant liés à un problème d’installation de la porte obturée
- Alaska Airlines a également confirmé des premiers rapports de maintenance indiquant la présence de quincaillerie desserrée sur certaines cellules 737-9 Max immobilisées au sol
- Boeing a diffusé un Multi-Operator Message aux opérateurs du 737 Max 9 afin de transmettre les critères d’inspection permettant de satisfaire à la consigne de navigabilité d’urgence émise par la FAA le 6 janvier
- Le NTSB a récupéré la porte obturée séparée de l’avion impliqué dans l’accident d’Alaska, mais n’a pas encore indiqué publiquement si une anomalie d’installation en est la cause
Problèmes de porte obturée constatés chez United et Alaska
- United Airlines a inspecté sa flotte de Boeing 737 Max 9 après l’incident de dépressurisation rapide survenu sur un appareil du même type exploité par Alaska Airlines, et y a découvert des boulons desserrés ainsi que d’autres pièces au niveau de la porte obturée
- Des pièces problématiques ont été identifiées sur au moins 5 appareils
- United a indiqué avoir relevé, après des inspections préliminaires menées samedi, des cas semblant liés à un problème d’installation de la porte obturée
- Exemple typique : des boulons nécessitant un resserrage supplémentaire
- United a précisé que ses équipes Tech Ops corrigeraient ces problèmes afin de remettre les avions en service en toute sécurité
- Alaska Airlines a également confirmé des premiers rapports de maintenance faisant état de quincaillerie desserrée sur certains avions après avoir accédé à la zone concernée sur ses 737-9 Max immobilisés au sol
- La communication d’Alaska à ce sujet figure dans la mise à jour de l’entreprise
Emplacement des pièces, historique de maintenance et procédure d’inspection
- L’emplacement des pièces problématiques découvertes sur les 5 avions de United n’était pas identique
- Sur un appareil, le boulon fixant la charnière inférieure de la porte obturée n’était pas complètement en place, au point que la rondelle du boulon pouvait « tourner »
- Sur un autre, un boulon desserré a été trouvé sur le raccord de guidage avant supérieur de l’obturateur
- Sur un autre encore, un problème a été constaté au niveau du rouleau de guidage avant, point de liaison entre le cadre de porte et le fuselage
- Sur un autre avion, une vis du support de charnière inférieure situé en bas de l’obturateur n’était pas serrée jusqu’au bout
- Selon ch-aviation, ces 5 avions de United ont été livrés entre novembre 2022 et septembre 2023
- Ils n’ont donc probablement pas encore subi de C check de maintenance lourde, généralement effectué toutes les 4 000 à 6 000 heures de vol ou tous les 2 à 3 ans
- United est, avec Alaska, la seule compagnie américaine à exploiter le 737 Max 9, et en est le plus grand opérateur avec 79 appareils
- Alaska en exploite 65
- Boeing a officiellement diffusé un Multi-Operator Message aux opérateurs du 737 Max 9
- Ce message contient les critères d’inspection détaillés permettant de satisfaire à la consigne de navigabilité d’urgence publiée par la FAA le 6 janvier
- Alaska a indiqué que, pour commencer les inspections, la FAA devait approuver la procédure d’inspection de l’opérateur, et que les compagnies devaient établir des instructions et procédures détaillées pour la maintenance
- Alaska a annulé environ 140 vols lundi en raison de l’immobilisation au sol des 737 Max 9
- Les enquêteurs du NTSB ont récupéré tard dimanche la porte obturée qui s’était détachée du vol Alaska à 16 000 pieds d’altitude
- Personne n’a été blessé dans l’accident
- Aucun résultat d’enquête détaillé sur la porte ni indication publique sur le fait qu’une anomalie d’installation soit à l’origine de l’accident n’a encore été communiqué
2 commentaires
On a l’impression que Boeing n’enchaîne que les mauvaises nouvelles ces derniers temps.
Avis sur Hacker News
Il était intéressant de noter que Boeing avait demandé aux compagnies aériennes de procéder à une inspection préventive d’une autre partie du 737 MAX, à savoir la possibilité de boulons desserrés au niveau du gouvernail de direction, au moins huit jours avant l’incident du 5 janvier.
Ex. : https://www.reuters.com/business/aerospace-defense/boeing-ur...
Malheureusement, Boeing ne semble pas avoir su qu’il y avait un autre problème avec les boulons de la porte-bouchon.
L’assemblage du gouvernail est une pièce mobile, alors que ce faux panneau de porte n’en est pas une.
C’était une voiture connue pour sa qualité déplorable, même selon les standards laxistes d’Europe de l’Est, mais malgré tout, ce n’était pas une consigne à suivre : c’était une blague.
Pour avoir été chargé des inspections de sécurité des vols sur des avions militaires, les photos incluses dans cet article me paraissent complètement absurdes.
Le fait que ces boulons aient été desserrés, et ce sont de sacrés boulons, signifie que plusieurs personnes dans le processus d’installation n’ont pas fait leur travail, puis ont signé comme si elles l’avaient fait.
En maintenance, chaque boulon serré au couple, chaque fil frein, chaque pièce installée était vérifié par quelqu’un de l’assurance qualité présent à côté.
Quelque chose est pourri chez Boeing.
Ceux-là mêmes qui ont envoyé cette entreprise dans le mur.
Le poisson pourrit par la tête, et ces problèmes à répétition donnent l’impression qu’une nouvelle culture d’entreprise faite de raccourcis et d’économies de bouts de chandelle s’est installée, au lieu de donner la priorité à l’ingénierie.
Cela inclut aussi bien les travaux effectués chez Boeing que ceux réalisés chez les fournisseurs. Il sera intéressant, au final, d’entendre quelle était la cause racine.
Les boulons et les vis mécaniques sont assez fascinants. Comme mécanicien vélo amateur, l’une des erreurs que j’ai commises pendant des années a été de ne pas graisser correctement les boulons avant l’assemblage.
Contre toute intuition, sans graisse, un boulon ou une vis mécanique se bloque d’abord au milieu du filetage et atteint un couple élevé avant d’être correctement mis en tension dans le sens de la longueur. Le couple n’est qu’un substitut de la tension ; ce qui maintient réellement les pièces comme prévu, c’est cette tension.
En appliquant de la graisse, lorsque le couple de serrage atteint la bonne valeur, le boulon est lui aussi dans le bon état de tension, au lieu d’être simplement coincé au milieu du filetage.
Dans la plupart des conceptions de fixations, il faut comprendre que la fixation fournit la tension, tandis que la charge réelle est reprise par le frottement entre les deux surfaces. Si la tension est trop faible, la fixation peut être cisaillée ; si elle est trop élevée, elle peut perdre la marge de résistance nécessaire pour supporter une charge de traction supplémentaire.
Atteindre la tension cible avec une clé dynamométrique n’offre généralement qu’une précision d’environ ±30 %. La marge de conception suffit souvent à l’absorber, mais pour des usages très critiques où l’on ne peut pas se permettre cette marge, on calibre avec des échantillons du même matériau ou on effectue une mesure plus directe.
Les mesures directes peuvent passer par des fixations creuses permettant de mesurer l’allongement, par une mesure ultrasonore de l’allongement, par des rondelles intégrant une jauge de contrainte, ou par des rondelles/fixations indicatrices de tension bien conçues.
Cela ne veut pas dire que cette conception nécessitait des méthodes aussi complexes, et le dimensionnement de ces fixations n’aurait probablement pas été difficile. Il y a de fortes chances qu’il y ait eu une erreur dans le processus d’assemblage ou un manque de contrôle.
Des filetages dans cet état ne se bloquent pas à mi-course.
Si, pour une raison quelconque, les filetages sont déjà abîmés, la spécification de couple est déjà invalide. En effet, les filetages ne sont alors ni propres, ni libres, ni exempts de corrosion et de graisse. Dans ce cas, si l’on se fie à une clé dynamométrique, le frottement dû au filetage endommagé peut faire déclencher la clé avant que la tension correcte ne soit atteinte, entraînant une tension insuffisante de la fixation.
Cela ne fait pas pour autant de la graisse un antidote magique à cette situation.
Que les filetages soient abîmés ou non, si de la graisse est présente, la spécification de couple est également fausse. Des filetages graissés ne sont pas propres et secs non plus, et comme la graisse est un lubrifiant, la clé dynamométrique peut ne déclencher qu’après avoir dépassé la tension idéale, ce qui peut entraîner une surtension.
Si vous bricolez chez vous des objets où des métaux différents continuent de se corroder, comme des vélos ou des voitures dans des régions très exposées à la rouille, vous pouvez vous procurer un banc d’essai Junker comme ceux de la norme DIN 65151, étudier l’effet de différentes graisses, publier des articles à ce sujet et en faire une carrière.
Ou bien vous pouvez nettoyer les filetages pour qu’ils soient propres, libres et secs, puis assembler avec une pâte antigrippante sans pouvoir lubrifiant influençant le calcul de la tension finale. Permatex fabrique ce genre de produit, et d’autres entreprises aussi.
Dans l’aéronautique, il faut toujours faire exactement ce que dit l’ingénieur. Si l’ingénieur se trompe, il faut arrêter ce que l’on fait et en discuter avec lui.
C’est une brosse à dents aimantée, donc on peut la coller n’importe où et elle reste en place.
Il y a une vidéo qui montre comment le plug doit être installé : https://youtu.be/maLBGFYl9_o?t=540
Certains boulons qui se desserrent lorsqu’on ouvre le plug pendant la maintenance ont une goupille pour les empêcher de tourner, et on voit aussi cette goupille sur cette photo : https://x.com/byerussell/status/1744460136855294106?s=46&t=s...
Mais sur la même photo, d’autres boulons essentiels qui maintiennent les charnières de toute la porte sont desserrés, et ces boulons ne semblent pas avoir de goupille à l’origine.
Je me demande comment on décide, dans la conception, à quel moment mettre ces goupilles. La maintenance du plug a été rendue « à l’épreuve des idiots », mais pas l’installation initiale ?
Dans le processus de production, Spirit fabrique le fuselage du 737 et expédie par train l’assemblage de porte spéciale dans un état « à moitié monté ».
Il est aussi décrit comme « monté mais pas terminé ».
À l’usine Boeing de Renton, dans l’État de Washington, on retire généralement cette porte pop-out, c’est-à-dire non fonctionnelle, et on charge les équipements intérieurs par cette ouverture. Ensuite, on remet la pièce en place et on termine l’installation. Enfin, le fuselage est pressurisé à 150 % pour vérifier que tout fonctionne correctement.
On peut imaginer qu’il y ait eu une dilution des responsabilités quant à savoir à qui revenait le serrage de ces boulons de charnière. Spirit installe le plug dans un état « à moitié monté », et Boeing retire puis réinstalle le plug pour charger l’intérieur.
En supposant, Boeing n’a peut-être pas retiré les charnières. Le plug peut en effet être retiré sans déposer les charnières. Et si, lors de la réinstallation, les opérateurs de Boeing n’avaient remis en place que ce qu’ils avaient eux-mêmes enlevé ? Ils ont peut-être serré les boulons anti-déplacement vertical, mis les goupilles, puis pensé que le travail était terminé. Comme ils n’avaient jamais touché aux autres boulons de charnière, ils n’ont peut-être pas pensé à les serrer.
https://en.wikipedia.org/wiki/Castellated_nut
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_locking_device
J’ai du mal à imaginer comment une telle panne pourrait se produire simplement parce que ces boulons « auraient dû être serrés ». Ce sont des boulons de verrouillage avec goupille, qui semblent travailler en cisaillement et ne pas avoir de fonction de serrage.
Même si le boulon était desserré ou en dessous du couple spécifié, comment pourrait-il sortir complètement ? Il aurait été poussé jusqu’au bout alors qu’il était soumis à une charge de cisaillement ? Et les ressorts de levage ne poussent-ils pas les broches supérieures vers le haut des rails ? De plus, vu la courbure des rails, plus une force vers l’extérieur s’exerce sur la porte, plus les broches semblent être poussées vers le haut des rails.
Il semble s’être passé autre chose. Peut-être qu’il s’agit d’autres boulons.
Au moins 5 appareils dans une seule compagnie aérienne ? Des boulons desserrés, c’est un problème mineur, ou bien c’est aussi délirant que ça en a l’air ?
Cela signifie que des gens ont été négligents et bâclés pendant l’assemblage.
C’est comme voir un cafard dans une cuisine. Il n’y en a pas qu’un seul. C’est juste que vous n’avez pas encore ouvert le reste des murs.
Sinon, il ne reste que l’option d’une ingénierie incompétente, et pas simplement d’une ingénierie gérée comme un centre de coûts.
Je me demande pourquoi le door plug n’est pas une porte à bouchon. Autrement dit, une conception où le panneau concerné est installé depuis l’intérieur, comme une porte de cabine, et est scellé par la différence de pression.
Cette pièce ressemble davantage à une porte de soute. Les portes de soute doivent généralement s’ouvrir vers l’extérieur pour des raisons d’espace, mais quelle est la contrainte de conception dans ce cas ?
C’est la meilleure mise à jour que j’aie vue jusqu’ici sur l’incident de l’Alaska Max 9.
Le présentateur est pilote de 777 et mécanicien A&P, et la vidéo a été publiée il y a 2 heures.
https://www.youtube.com/watch?v=WhfK9jlZK1o [13:43]
« Je suis technicien aéronautique depuis 23 ans et nous exploitons aussi des Max 9. J’ai déjà ouvert et refermé ce plug. Il faut se rappeler que ce type de plug est aussi installé sur les modèles à fuselage long d’autres 737 NG, et pas seulement sur le Max. Ils fonctionnent tous de la même manière et un tel accident ne s’était jamais produit. Je ne dis pas que c’est effectivement ce qui s’est passé, mais je ne vois pas comment ce tenon pourrait se libérer, sauf si les 2 boulons de capture supérieurs et les 2 boulons inférieurs traversant la charnière à ressort n’étaient pas installés. Même s’il manquait un jeu de boulons, en haut ou en bas, et que l’autre était installé, je ne pense pas que le plug puisse se libérer et se détacher de l’avion. Ce n’est que mon avis. » - @jeffropenn
Quand il y a un accident aérien, c’est le premier endroit où je vais pour comprendre « ce qui s’est passé ».
Que va-t-il advenir du Max 10, qui espérait une procédure d’approbation rapide…
Je lis ça alors que je suis dans un autre modèle de 737 de United, en attente sur le taxiway, et ça me rassure énormément.
https://www.youtube.com/watch?v=maLBGFYl9_o est une bonne vidéo qui explique comment les boulons et la porte sont censés être assemblés
À 8:44, on voit comment les deux boulons de verrouillage supérieurs fixent les axes de rouleau au rail supérieur de la porte, et à 10:00, comment les deux boulons de verrouillage inférieurs s’engagent dans les montants de charnière coulissante. À 13:10, on voit que la porte a été arrachée proprement, avec très peu de dommages sur les axes de rouleau et les montants de charnière inférieurs. Un commentaire indique aussi que le même bouchon était utilisé sur le 737-900, modèle qui n’a pas connu ce problème
En spéculant depuis mon canapé, seuls quatre boulons retiennent réellement la porte aux axes de rouleau et aux charnières inférieures. Je ne pense pas qu’il s’agisse simplement de quelqu’un qui aurait oublié de serrer les boulons. Comme ils utilisent des écrous crénelés, s’il n’y avait pas eu de couple de serrage, il serait resté des goupilles fendues en trop
Ces boulons semblent assez petits, probablement d’un diamètre inférieur ou égal à M12, et ils subissent de fortes contraintes de cisaillement. Dans le cas des axes de rouleau supérieurs où se trouvent les boulons de verrouillage, deux cylindres perpendiculaires l’un à l’autre sont en contact, ce qui concentre une pression de compression extrême sur un très petit point
Je suppose qu’ils ont pu être remplacés, pour économiser des coûts, par des boulons inadaptés ou plus tendres, qui auraient alors cisaillé ou corrodé. Si l’un cisaille, la charge se répartit rapidement sur les trois autres boulons, qui peuvent tous cisailler à leur tour. Cette hypothèse pourrait aussi coller avec l’article d’origine concernant UA. Des « boulons desserrés » ne signifient pas forcément « écrous non serrés et mauvaise assurance qualité » : cela peut être le signe que les boulons de verrouillage ont tous commencé à se plier ou à cisailler
Les fixations cisaillent souvent quand leur tension est insuffisante et que la friction manque. Mais dans ce cas, d’après la vidéo, au moins certaines fixations ne semblent pas exercer de charge de serrage entre les pièces, et ces fixations fonctionnent en réalité seulement comme des goupilles
Il existe des pièces séparées appelées « stop pads » qui limitent le mouvement du bouchon, mais à première vue elles devraient être des pièces flexibles ou complaisantes. La vidéo mentionne des « axes de rouleau », des pièces utilisées avec un mécanisme à came dans la porte
La combinaison stop pads et axes de rouleau/porte/mécanisme à came maintient sans doute fermement la porte, mais la combinaison stop pads et bouchon/axes peut ne pas le faire
Même si, sur le plan, les 6 degrés de liberté du bouchon peuvent tous être contraints, en principe des pads complaisants peuvent permettre des efforts de cisaillement ou du jeu au niveau des fixations, et finir par provoquer une défaillance
Si la solution finale indispensable n’inclut pas un emboîtement cuvette/cône ou des pièces en coin pour contraindre plus sûrement le bouchon, je mange mon chapeau