Le NTSB critique Boeing pour ne pas avoir fourni des informations clés sur le plug de porte du 737 MAX 9 d’Alaska

• Plus de deux mois après l’incident au cours duquel le panneau de plug de porte d’un 737 Max 9 d’Alaska Airlines s’est détaché, le NTSB reproche à Boeing de ne toujours pas avoir fourni les informations clés nécessaires pour en déterminer la cause
• L’enquête préliminaire a établi que les quatre boulons censés maintenir le plug de porte étaient absents lorsque l’avion a quitté l’usine Boeing, et que le panneau avait été ouvert pendant l’assemblage pour réparer des rivets
• Les enquêteurs ont resserré la période des travaux à deux jours à la mi-septembre grâce à des e-mails et des SMS, mais Boeing a répondu ne pas avoir trouvé de documents permettant d’établir qui avait effectué l’intervention et quand
• Boeing a répliqué qu’il avait coopéré activement et en toute transparence à l’enquête du NTSB, et a déclaré avoir fourni, à la suite d’une demande récente, la liste complète de l’équipe portes du 737
• Si les documents n’existent effectivement pas, les questions s’amplifieront sur l’ensemble des systèmes de qualité assurance, de contrôle qualité et de gestion de la sécurité de Boeing ; la FAA a également exigé la remise d’un plan d’amélioration d’ici fin mai

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Les informations demandées par le NTSB sur les travaux liés au plug de porte

• Plus de deux mois après que le panneau de plug de porte d’un 737 Max 9 d’Alaska Airlines s’est détaché en vol, le NTSB a déclaré ne pas avoir reçu de Boeing les informations nécessaires pour déterminer la cause de l’accident
• Jennifer Homendy, présidente du NTSB, a déclaré lors d’une audition devant la commission du Commerce du Sénat que Boeing n’avait pas indiqué qui était responsable de la mauvaise remise en place du plug de porte dans l’usine proche de Seattle
• Homendy a déclaré : « Qu’ils ne l’aient toujours pas au bout de deux mois, c’est aberrant »

Les défauts d’assemblage révélés par le rapport préliminaire

• Le rapport préliminaire publié le mois dernier par le NTSB a conclu que les quatre boulons essentiels censés maintenir le plug de porte étaient absents lorsque l’avion a quitté l’usine Boeing
• Il a été établi que le plug de porte avait été ouvert une fois pendant l’assemblage de l’avion afin de réparer des rivets mal percés sur le fuselage
• Toutefois, le NTSB n’a pas encore identifié qui a ouvert et refermé le plug de porte

Une situation où opérateurs et documents ne sont pas identifiés

• Homendy a déclaré à la commission du Commerce du Sénat que Boeing n’avait pas fourni les documents et informations demandés à plusieurs reprises par le NTSB
• Lorsque le sénateur Ted Cruz lui a demandé : « Cela signifie-t-il qu’au bout de deux mois vous ne savez toujours pas qui a effectivement ouvert le plug de porte ? », Homendy a répondu : « Oui. Ce n’est pas faute d’essayer »
• Les enquêteurs ont examiné des e-mails et des SMS et estiment que les travaux liés au plug de porte ont été menés sur deux jours à la mi-septembre
• Le NTSB a demandé des documents permettant de confirmer le moment des travaux et les personnes qui les ont réalisés, mais selon Homendy, Boeing a répondu qu’il ne pouvait « pas les trouver »
• Les noms des 25 employés de Boeing appartenant à l’équipe chargée d’ouvrir et de fermer le plug de porte ont également été demandés, mais Homendy a déclaré que Boeing n’avait pas encore fourni cette liste

La réplique de Boeing et la pression du Congrès

• Dans une déclaration envoyée par e-mail à NPR, le porte-parole de Boeing, Connor Greenwood, a indiqué que l’entreprise coopérait activement et en toute transparence depuis immédiatement après l’accident du vol Alaska Airlines 1282 afin de soutenir pleinement l’enquête du NTSB
• Greenwood a déclaré que, au début de l’enquête, Boeing avait fourni au NTSB les noms d’employés de Boeing et d’experts des portes susceptibles de détenir des informations pertinentes, et qu’en réponse à une demande récente, l’entreprise avait également fourni la liste complète de l’équipe portes du 737
• Lors de l’audition au Sénat, des élus des deux partis ont exprimé leur mécontentement face à la réponse de Boeing
  • Maria Cantwell, présidente de la commission du Commerce du Sénat, a déclaré que le manque de coopération de Boeing avait dépassé « le stade de la déception »
  • Le sénateur Ted Cruz a qualifié la réponse de Boeing aux enquêteurs d’« inacceptable »
  • Cruz a demandé au NTSB de lui indiquer dans un délai d’une semaine si Boeing avait accepté de transmettre les noms et documents demandés
• Les membres de la commission n’ont pas oublié qu’après les deux crashs de 737 Max 8 en 2018 et 2019, qui ont fait 346 morts, Boeing avait d’abord cherché à esquiver sa responsabilité

L’absence de dossiers renforce les doutes sur le contrôle qualité

• Homendy a indiqué qu’il était possible que les dossiers recherchés par le NTSB n’aient jamais existé
• Si les dossiers n’existent pas, cela soulève de graves questions sur les pratiques de contrôle qualité de Boeing
• Homendy a dit avoir été informée que Boeing disposait de procédures de conservation des documents, notamment sur le moment où les travaux sont effectués et où le plug de porte est ouvert, fermé ou retiré, mais le NTSB n’a pas pu le vérifier
• Sans ces informations, les inquiétudes grandissent au sujet de l’assurance qualité, du contrôle qualité et des systèmes de gestion de la sécurité au sein de Boeing
• Boeing reconnaît également que les documents recherchés par le NTSB pourraient ne pas exister
  • Greenwood a déclaré que si le retrait du plug de porte n’avait pas été documenté, il n’y avait pas non plus de document à partager
  • Boeing a affirmé qu’il continuerait à coopérer avec le NTSB de manière pleinement transparente
• La FAA s’inquiète également de problèmes systémiques de gestion de la qualité chez Boeing et ses fournisseurs, et a exigé de Boeing qu’il prépare un plan pour résoudre ces problèmes d’ici fin mai

[GN⁺]

Avis sur Hacker News

• Le premier rapport de lanceur d’alerte contenait beaucoup de contexte : https://leehamnews.com/2024/01/15/unplanned-removal-installa...
  Ce rapport avait soulevé, avant même la FAA, la possibilité que les boulons n’aient pas été réinstallés ainsi que des problèmes de documentation. Selon le témoignage du lanceur d’alerte, le retrait du door plug n’a pas été enregistré dans le CMES, le système officiel de suivi, mais dans le SAT, un système officieux, il a même été question de savoir s’il fallait éviter de créer un enregistrement officiel, et Boeing aurait conclu qu’il était possible d’effectuer le travail sans dossier officiel dans le CMES.
  Dans les discussions sur le SAT, l’idée semblait être que, même si retirer les boulons critiques pour la sécurité revenait au même, si l’opération était considérée comme une « ouverture » plutôt qu’un « retrait », alors aucun enregistrement officiel de « retrait » n’était nécessaire. La FAA ne peut guère faire autrement que de remettre en cause tout le système qui a permis à des ouvriers d’usine d’effectuer des opérations critiques pour la sécurité sans documentation officielle, normes ni supervision, et elle cherchera probablement à comprendre comment ce système était réellement conçu et interprété sur le terrain. Boeing semble avoir voulu limiter les entretiens aux personnes directement liées aux travaux sur l’incident d’Alaska Air, ce qui expliquerait la forte réaction de la FAA

  • Cette procédure de contournement est d’un niveau que je n’avais jamais vu. Dans une organisation raisonnable, ce genre de chose serait suivi comme une non-conformité de l’instruction de travail, puis examiné et approuvé par le service qualité.
    S’il n’existe pas encore d’instruction de travail, il faut en créer une à usage unique et la faire examiner et approuver avant l’intervention. Rien que l’idée de décider dans une discussion informelle si une documentation est nécessaire mérite déjà une lourde sanction disciplinaire, et du point de vue de la FAA ce serait aussi un constat d’audit majeur. Boeing semble dans une très mauvaise posture
  • Il est difficile de comprendre qu’ils aient passé autant de temps à débattre de la procédure pour décider s’il fallait ou non enregistrer cela dans le CMES, tout en oubliant la chose la plus importante, à savoir serrer correctement les boulons.
    On dirait presque que les gens ont oublié en quoi consistait réellement leur travail

• Il semble possible que Boeing ne dispose pas des documents demandés par le NTSB : https://twitter.com/David_Slotnick/status/176545419893241038...
  Pourtant, Boeing a toujours affirmé conserver ce type de documents. Il est possible qu’ils ne veuillent pas l’admettre pour des raisons juridiques, ou bien qu’une grande partie des documents censés exister n’existent en réalité pas

  • D’un point de vue d’avocat, c’est une mauvaise stratégie juridique.
    En justice, la production de ces documents sera demandée, et il apparaîtra qu’ils n’existent pas alors qu’ils auraient dû exister. L’entreprise se fera alors complètement démolir sur les plans judiciaire, médiatique et réglementaire, et le cycle médiatique durera encore plus longtemps à cause d’une attitude malveillante et agressive, avec un impact accru quand l’absence de documents finira par être révélée.
    Au bout du compte, cela forcera probablement un accord très coûteux, et comme l’entreprise aura adopté une posture agressive, la régulation risque aussi d’être bien plus sévère. À l’inverse, que le problème vienne d’un sous-traitant ou de Boeing lui-même, reconnaître qu’il manque des éléments indispensables n’évitera sans doute pas un accord coûteux, mais l’entreprise paraîtra davantage incompétente que malveillante, et la réponse réglementaire pourrait être moins dure que dans le premier cas. L’espérance de résultat de la première stratégie est bien inférieure à celle de la seconde ; Boeing ne peut ni éviter la défaite ni empêcher les critiques, et ne peut qu’essayer de limiter les coûts
  • C’est peut-être déjà dans l’article.
    Boeing a aussi reconnu la possibilité que les documents recherchés par le NTSB n’existent pas, et Greenwood a déclaré : « Si le retrait du door plug n’a pas été documenté, il n’y a pas de document à partager. » Dans ce cas, le NTSB doit demander des comptes sur le fait que le système d’enregistrement destiné à suivre ce type d’incident n’a pas fonctionné
  • Un billet de blog spéculatif d’un initié sur l’incident de production disait au fond la même chose. Le propos était que des sous-traitants ou des responsables avaient exploité une faille en évitant de laisser des traces du travail d’une manière qui n’enclenchait pas les étapes de contrôle obligatoires.
    Passer de là à « cela n’a tout simplement pas été enregistré » n’est pas un grand saut, et il est ensuite facile d’en arriver à « beaucoup d’autres choses n’ont pas été enregistrées non plus ». Boeing semble vraiment dans une situation très grave
  • « Oui, monsieur le représentant. Nous ne savons pas », a répondu Homendy, ajoutant aussi : « Ce n’est pas faute d’avoir essayé. »
    En clair, elle a dit sans détour qu’ils ne savaient tout simplement pas
  • Si c’est vrai, c’est assez grave. Il devrait au minimum exister une piste d’audit

• Au départ, quand le NTSB a demandé à Boeing « Savez-vous qui l’a fait ? », Boeing a répondu « Non », puis il semble qu’un conflit soit apparu quand il a été demandé par la suite au moins la liste de l’équipe d’employés qui aurait effectué l’intervention, notamment sur la question de savoir si ces noms avaient bien été fournis.
  Les enquêteurs cherchaient aussi les noms de 25 employés de Boeing appartenant à l’équipe qui ouvre et referme le door plug, mais selon Homendy ils ne les avaient toujours pas reçus. Boeing affirme avoir fourni dès le début les noms de certains employés, comme des spécialistes des portes, considérés comme susceptibles d’avoir des informations pertinentes, puis plus récemment, à la demande des enquêteurs, la liste complète de l’équipe 737 chargée des portes.
  Le NTSB semble vouloir interroger toute l’équipe pour recouper les déclarations. On peut se demander s’ils se souviendront vraiment de qui a fait quoi il y a aussi longtemps, mais il se peut aussi que l’objectif soit de trouver davantage d’éléments montrant que ce genre de chose arrive au quotidien. Cela paraît déjà assez clair

  • Ils semblent sans doute davantage s’intéresser aux procédures et à l’organisation qui ont permis au plug de porte de se détacher.
    La meilleure façon d’identifier le problème est de parler avec les personnes qui gèrent ces procédures tous les jours, et en particulier la documentation relative au door plug et à l’avion concerné est importante
  • Sauf erreur de mémoire, l’avion concerné a été fabriqué l’été dernier

• L’accord de poursuites différées conclu avec Boeing a expiré juste après l’arrachement de la porte.
  J’ai vu passer une information selon laquelle le DoJ enquête pour déterminer si le comportement de Boeing après l’incident constitue une violation de cet accord. Dans ce contexte, faire obstacle au NTSB est une attitude assez arrogante

• Boeing, Apple et quelques autres entreprises semblent s’être égarées. On dirait qu’elles ne se soucient plus des clients et font tout ce qu’elles peuvent pour gagner quelques sous de plus, y compris mettre en danger la vie de leurs clients

  • Les grandes entreprises ont toujours plus ou moins fonctionné ainsi. C’est pourquoi l’idée qu’il suffirait de « leur demander d’être gentilles » n’a presque jamais marché. Si on veut qu’une entreprise se comporte correctement, il faut la réguler.
    Il existe quelques solutions partielles de marché. Si une entreprise se comporte assez mal ou est gérée de façon assez désastreuse, beaucoup de fonds ne peuvent plus l’acheter. Mais le seuil est assez bas. Boeing est maintenant dans un état tel qu’on a l’impression qu’ils ne savent même plus construire des avions fiables, et pourtant son score ESG est de 40. C’est mauvais, et pire que celui des autres grands constructeurs aéronautiques, mais pas au point de la rendre intouchable
  • Cela dit, un iPhone ne transporte pas des centaines de personnes pour ensuite tomber du ciel. Je n’ai guère envie de défendre Apple, mais ici ça ne semble pas très pertinent
  • Je ne vois pas en quoi Apple aurait mis en danger la vie de ses clients

• Si cela signifie qu’il n’y a pas de registre de processus pour les travaux sur la cellule de l’avion, c’est plus grave que je ne le pensais

  • Oui, mais cela semble surtout très proche de la cause du problème. Autrement dit, à cause d’une mauvaise documentation, il se peut que les boulons n’aient tout simplement jamais été remis.
    Des lanceurs d’alerte anonymes avaient d’ailleurs déjà dit qu’il s’agissait d’un problème de documentation des procédures avant même que le NTSB n’examine précisément cette question
  • C’est exactement le genre de chose à laquelle on pouvait s’attendre. La documentation est la pire ennemie de la fraude en entreprise.
    Si vous allez commettre des actes criminels et tuer des gens, il vaut bien mieux ne pas laisser de traces, même si l’absence même de traces révèle une forme d’incompétence, plutôt que de consigner cette incompétence noir sur blanc. S’il existe un journal officiel du problème, on peut voir à quel point l’anomalie est profonde et grave. L’absence de documents indique qu’il y a un problème, mais permet d’en masquer l’ampleur. Par exemple, cela empêche de savoir combien d’autres door plugs ont été livrés sans boulons

• Pour attirer l’attention de Boeing, il n’y a au final qu’une chose à faire : immobiliser les avions

  • Non, il faut révoquer l’intégralité du conseil d’administration et leur interdire à vie de siéger au conseil d’une société cotée
  • Immobiliser des avions pour satisfaire un désir de vengeance serait mesquin et créerait un mauvais précédent. Il faut laisser les autorités de régulation décider si l’exploitation est possible.
    Les responsables politiques feraient mieux d’examiner une séparation entre les activités d’aviation civile et de défense de Boeing
  • La seule sanction qui ait un sens pour les dirigeants, c’est la saisie des avoirs et la prison
  • Le NTSB ne peut pas faire cela, il ne peut qu’émettre des recommandations que la FAA peut appliquer ou ignorer.
    Les dirigeants de Boeing sont peut-être convaincus que leurs connaissances à la FAA ne prendront pas une mesure aussi extrême de sitôt. Après tout, on ne peut pas laisser tomber le principal fournisseur militaire des États-Unis qu’est Boeing
  • Il faudrait infliger une amende équivalente à 100 % du patrimoine net aux administrateurs et aux dirigeants impliqués dans une négligence délibérée ayant causé un préjudice public

• Où sont les conséquences sévères ici ?
  Une entreprise qui enfreint la loi alors que des vies sont en jeu ne devrait-elle pas évidemment en payer le prix ?

  • Je ne sais pas si la question est sincère, ou si elle vise en réalité à montrer que ce système ne fonctionne pas ainsi.
    Si c’est la première option, eh bien, dans la réalité, ça ne marche pas comme ça

• Si tous les voyageurs refusaient d’acheter des sièges sur des avions Boeing, ce pourrait être une solution simple. Si vous croyez sincèrement que l’entreprise a mal agi et a négligé les procédures de sécurité, il semble logique de ne pas soutenir ce modèle économique

  • Vous avez sans doute écrit « simple » alors que vous vouliez dire une solution hypothétique.
    Boeing fabrique environ 60 % des gros-porteurs à réaction aux États-Unis, et son seul concurrent a déjà près de dix ans de commandes en retard. Pour que les gens suivent ce plan, il faudrait annuler environ 60 % du transport aérien pendant les 5 à 10 prochaines années, et en même temps les compagnies aériennes devraient remplacer 50 à 100 % de leur flotte en service par des appareils neufs extrêmement coûteux, ce qui les mènerait probablement à la faillite.
    En conclusion, ce n’est tout simplement pas quelque chose de réalisable dans le monde réel. Je dis cela en tant que personne profondément déçue par les mauvaises décisions de Boeing, pas pour défendre Boeing
  • Exiger des consommateurs qu’ils fassent tomber un monopole soutenu par l’État est une plaisanterie cruelle
  • La plupart des voyageurs ne s’intéressent pas à ce problème. Je prends souvent l’avion et j’ai une formation en ingénierie aérospatiale ainsi qu’en instruction au pilotage, mais du point de vue du passager, moi non plus je n’y prête presque pas attention.
    Le levier se trouve du côté des régulateurs et des compagnies aériennes. Contacter un élu a bien plus d’effet — de plusieurs ordres de grandeur — que se plaindre auprès du personnel en porte d’embarquement ou se faire discrètement rebooker. D’après ce que j’ai entendu, même ce type de contacts reste très rare
  • Je serais déjà satisfait si les grands sites de réservation proposaient clairement un filtre Airbus.
    Tout le monde ne l’utiliserait pas, mais ce serait une grande aide pour ceux que cela préoccupe

• Attendez, je suis perdu. D’après le rapport préliminaire, Spirit a retiré le door plug pour réparer des rivets endommagés, et il semble aussi que le NTSB disposait de documents à l’appui au moment de rédiger ce rapport préliminaire.
  Le rapport dit que « les archives indiquent que les rivets ont été remplacés conformément aux exigences d’ingénierie, selon l’ordre de non-conformité 145-8987-RSHK-1296-002NC, achevé le 19 septembre 2023 par le personnel de Spirit AeroSystems ». Alors pourquoi le NTSB cherche-t-il des employés de Boeing ?

  • Le paragraphe poursuit en disant que la documentation photographique reçue de Boeing montre, à trois emplacements visibles sur le plug MED gauche, des indices qu’il était fermé sans quincaillerie de fixation.
    Ces images étaient jointes à des messages texte échangés le 19 septembre 2023 entre des membres de l’équipe Boeing, qui discutaient de la remise en état intérieure après la fin de la reprise des rivets pendant la deuxième équipe ce jour-là. Premièrement, on interroge Boeing parce que c’est Boeing qui est responsable de la conservation des archives, et deuxièmement parce que des employés de Boeing ont travaillé sur cet avion dans une installation de Boeing.
    L’absence d’archive indiquant que les boulons ont été serrés est bien sûr cohérente avec le fait qu’ils ne l’ont peut-être pas été. Mais il n’existe pas non plus d’archive disant que le plug a été ouvert ou refermé, alors qu’en réalité il l’a été