Lanceur d’alerte chez Boeing : « La ligne de production du MAX 9 présente un volume énorme de défauts graves »
(viewfromthewing.com)- L’incident d’arrachement du bouchon de porte sur un 737 MAX 9 d’Alaska Airlines oriente l’attention non pas vers un défaut de conception, mais vers la possible absence d’installation des boulons de fixation avant la sortie d’usine
- Les 4 boulons en question sont des pièces empêchant le bouchon de porte de sortie de secours médiane soumis à la pression de remonter hors de la ferrure d’arrêt de porte, et il est affirmé qu’ils ne figuraient pas non plus dans les registres de Boeing
- Le fait que 392 non-conformités aient été enregistrées au cours des 365 derniers jours lors de l’installation des portes du fuselage central sur les 737 suggère qu’au-delà d’un accident isolé, le contrôle qualité de la production a pu vaciller
- Les dossiers de travail de l’appareil accidenté mentionnent successivement une anomalie sur la porte droite le 31 août 2023, un problème de rivets sur la porte gauche le 1er septembre, une intervention sous garantie de Spirit AeroSystems, ainsi qu’une absence d’enregistrement de retrait dans le CMES
- Il ne s’agit pas d’une conclusion officielle de l’enquête, mais l’ensemble est interprété comme un cas où la structure de production externalisée de Boeing, les problèmes qualité de Spirit AeroSystems et les lacunes dans les enregistrements QA ont mis en lumière à la fois une erreur ponctuelle et des problèmes récurrents de production
Allégations d’un initié sur l’accident du 737 MAX 9 d’Alaska Airlines
- Un commentateur de Leeham News, se présentant comme un employé actuel de Boeing, affirme que les dossiers internes de Boeing indiquent pourquoi le bouchon de porte s’est détaché en vol sur le Boeing 737 MAX 9 exploité par Alaska Airlines
- L’appareil est désigné comme N704AL, et l’accident correspond à la chute du bouchon de la porte de sortie de secours médiane gauche, provoquant une dépressurisation rapide
- Le point central est que les 4 boulons de fixation empêchant le bouchon de porte de glisser vers le haut hors de la ferrure d’arrêt de porte n’auraient pas été installés au moment de la livraison par Boeing
L’ampleur des défauts sur la ligne de production
- Il est expliqué que les pièces sous-traitées arrivent sur la ligne de production avec tellement de problèmes que le personnel de contrôle qualité de Boeing a du mal à tous les rattraper
- Au cours des 365 derniers jours, 392 non-conformités auraient été enregistrées lors des inspections d’installation des portes du fuselage central des 737
- Cela inclut à la fois les vraies portes des configurations à forte densité et les bouchons obturés comme sur l’appareil accidenté
- Selon l’auteur, ce chiffre est très élevé et alarmant ; si le système qualité fonctionnait normalement, la ligne aurait dû être arrêtée après les premiers cas et le problème renvoyé au fournisseur
La chaîne d’interventions sur l’appareil accidenté
- Sur l’appareil accidenté, une inspection a été achevée le 31 août 2023, et une anomalie a été constatée, mais du côté de la porte droite et non de la porte gauche qui a effectivement cédé
- Le lendemain, le 1er septembre, une autre équipe a signalé sur la porte de sortie de secours médiane gauche des rivets endommagés et mal posés
- En raison de problèmes qualité liés au 737, Spirit AeroSystems avait une équipe sur le site de Renton pour effectuer des travaux sous garantie, et ce cas aurait également été versé dans la file de travaux sous garantie de Spirit
- Boeing QA a ensuite laissé un enregistrement avec photos dans le CMES, indiquant que Spirit n’avait pas réellement repris les rivets défectueux mais avait simplement peint par-dessus le défaut
- Dans la terminologie de production de Boeing, cela relève d’un « process failure »
- L’auteur ajoute qu’un mécanicien de maintenance aéronautique A&P d’une compagnie aérienne qualifierait cela de « federal crime »
Le vide d’inspection créé par l’absence d’enregistrement de retrait dans le CMES
- Les enregistrements suivants indiqueraient qu’une coordination avec l’équipe porte était en cours pour déterminer s’il fallait retirer complètement la porte ou seulement l’ouvrir
- Dans le CMES de Boeing, Removal est un type d’enregistrement nécessitant l’approbation formelle du QA afin d’attester que l’avion a été remis en conformité avec les exigences du plan
- Qu’il s’agisse d’ouvrir simplement la porte ou de la retirer complètement, il fallait retirer les 4 boulons qui maintiennent le bouchon de porte, d’où la nécessité d’un enregistrement de retrait
- Cependant, quelqu’un aurait décidé qu’il suffisait d’ouvrir la porte, et aucun retrait officiel n’aurait été créé dans le CMES
- La raison n’est pas claire et cela est présenté comme une grave défaillance de procédure
- Selon l’explication fournie, le joint de pression accessible uniquement après ouverture de la porte a bien été remplacé dans les dossiers officiels de fabrication, mais comme aucune ouverture officielle de la porte n’a été enregistrée, aucune inspection QA n’a été exigée
- Il est avancé que les boulons manquants ont pu être oubliés sur l’établi sans numéro d’enregistrement officiel, ou avoir déjà été jetés dans une benne
La stratégie d’externalisation de Boeing et Spirit AeroSystems
- Boeing a depuis longtemps externalisé une grande partie de la production de composants d’avion afin de réduire les coûts, ce qui est lié à un changement de stratégie remontant à l’époque de Harry Stonecipher
- À ceux qui disaient qu’il avait changé la culture de Boeing, Stonecipher aurait répondu que l’objectif était de faire fonctionner l’entreprise non plus comme une grande société d’ingénierie, mais comme une entreprise orientée business
- Spirit AeroSystems est l’un des principaux fournisseurs ; autrefois partie intégrante de Boeing, l’entreprise a été scindée en 2005 puis vendue à un fonds de capital-investissement
- Le cœur de cette affaire se situe à la fois dans les problèmes qualité du côté de Spirit AeroSystems et dans les procédures finales de contrôle qualité chez Boeing
Les points en suspens avant toute conclusion officielle
- Ce récit désigne à la fois une erreur ponctuelle survenue sur un avion et une pièce précis, tout en affirmant que les problèmes de production sont fréquents
- Il ne correspond pas à l’idée d’un avion dont les boulons auraient été mal conçus puis se seraient desserrés en exploitation
- Le Boeing 737-900ER, qui utilise le même bouchon de porte, fait lui aussi l’objet d’inspections, et il est également rappelé que le MAX 9 repose sur la même cellule de base
- Il n’est pas clair si cette affirmation concorde avec les cas de bouchons de porte desserrés découverts sur d’autres Boeing 737 MAX 9
- L’ensemble ne constitue pas une conclusion officielle de l’enquête, mais se rapproche plutôt de l’explication avancée par une personne présentée comme un lanceur d’alerte interne à Boeing
1 commentaires
Avis sur Hacker News
On a envie de soutenir l’ingénieur Boeing anonyme qu’on imagine assis dans d’horribles réunions de crise permanentes
Dans ces réunions, il y a probablement surtout des responsables RP et des MBA qui disent quoi faire, mais pas ce qui doit changer
En particulier, ils ne discuteront sans doute pas du changement qui consisterait à donner à l’ingénierie et à l’assurance qualité (QA) un droit de veto bloquant sur toutes les décisions
Si ça dépasse 5 points, il faut découper en plusieurs stories de 5 points, et les points ne veulent rien dire tout en signifiant exactement le nombre de jours que ça prendra
Ah, et il faut tenir le planning promis. Nous vous dirons quel était cet engagement
S’ils se taisent, c’est à cause de choses comme un prêt immobilier, des frais de scolarité, voire peut-être un visa H1B
Le Toyota Production System, une méthodologie de production presque idéale pour garantir une qualité absolue, existe déjà
On peut discuter de la supply chain en juste-à-temps, mais l’aspect qualité mérite d’être imité, et les entreprises qui l’ont fait ont généralement obtenu les meilleurs résultats de qualité
Donc on est plutôt face à une fabrication délibérée de produits non excellents, et dans l’aéronautique, comme cela peut tuer des gens dans des crashs, cela ressemble presque à de la négligence pénale
Je ne sais pas comment les dirigeants parviennent aussi bien à échapper à leurs responsabilités, mais à mon avis le vrai problème est que le système judiciaire ne tient pas les riches responsables
Si Boeing externalise une grande partie de la production de pièces d’avion, c’est parce que c’est moins cher, et cela s’inscrit dans un virage stratégique commencé à l’époque du CEO Harry Stonecipher, venu de McDonnell Douglas
« Si les gens disent que j’ai changé la culture de Boeing, c’était bien l’objectif. Il s’agissait de faire en sorte qu’elle soit gérée comme une entreprise, et non comme une grande société d’ingénierie »
Autrement dit, le CEO de McDonnell Douglas, puis de Boeing, a volontairement abîmé une entreprise d’ingénierie pour faire passer la finance en premier
À mes yeux, cela mériterait goudron et plumes, puis l’écartèlement. Il a mis en danger des millions de vies, compromis les capacités de défense des États-Unis, et déjà tué des centaines de personnes
Tout cela pour se remplir les poches, lui et ses proches ; la seule question qui reste est de savoir si l’organisation d’ingénierie est trop détruite pour être reconstruite
Des post-it porteurs de charge, en quelque sorte
Il faut souligner que cet article repose entièrement sur un commentaire anonyme publié sous un autre article
Il renvoie aussi à un tweet disant que « d’autres personnes habituellement fiables et prudentes évoquent la même idée », mais sans fournir de lien vers ces éléments
Je suis d’accord qu’il gagne plus de crédibilité que prévu, mais ce n’était pas un commentaire improvisé paresseux
Un vrai lanceur d’alerte ne va pas publier son nom, son poste et son matricule
Le service communication de l’entreprise ne va pas non plus nous raconter ça, et le journalisme d’investigation capable de vérifier l’identité des sources tout en protégeant leur anonymat, avec des journalistes fiables, a presque disparu aujourd’hui
Le gouvernement publiera peut-être dans cinq ans autre chose qu’un rapport d’exonération totale, ou peut-être pas
Quand il dit que plusieurs sources ont confirmé ce commentaire anonyme, je le considère crédible
Beaucoup peuvent imaginer le cas d’un ingénieur junior manquant d’informations ou d’expérience qui réagit parfois de façon excessivement dramatique
Il est aussi possible que cette personne ait pris pour des non-conformités ce qui relevait en réalité de procédures opérationnelles standard
Je pense qu’il y a dans le processus de fabrication de Boeing des choses qui ressemblent à des défaillances systémiques et qui devraient faire l’objet d’une enquête, mais un seul commentaire totalement anonyme sous un billet de blog ne suffit pas à qualifier quelqu’un de lanceur d’alerte chez Boeing
C’est pour cela qu’on a encore besoin d’un journalisme sérieux. Un journaliste peut engager sa carrière, contacter directement le lanceur d’alerte, vérifier son identité tout en la protégeant
Un blog d’actualité quelconque ou un reporter indépendant ne peut pas remplacer cela
[1]: https://www.youtube.com/watch?v=RSGujNq4bVM
C’est pourquoi on se retrouve à accepter ce genre d’éléments difficiles à vérifier
« Cette inspection est censée ne trouver qu’un très petit nombre de défauts, mais au cours des 365 derniers jours, 392 non-conformités ont été enregistrées lors de l’installation des portes du fuselage central du 737. C’est un chiffre horriblement élevé et extrêmement alarmant ; si le système qualité du 737 était sain, la ligne aurait été arrêtée après les premiers cas et le problème renvoyé au fournisseur »
Si cette citation anonyme est vraie, Boeing pense peut-être que la qualité de production peut être obtenue uniquement par le contrôle qualité (QC)
Or rien n’est plus éloigné de la réalité
Par coïncidence, c’est la réalité pour les développeurs de l’équipe DB d’Oracle
Espérons que les MBA sauront bien maîtriser le désordre créé par les ingénieurs
Mais qu’est-ce qui se passe, au juste ?
« Une fois le travail terminé, il est renvoyé au QA de Boeing pour approbation finale, et c’est là que survient la bêtise malveillante. Le QA de Boeing ajoute une autre entrée dans CMES, avec des photos, indiquant que Spirit n’a pas réellement repris les rivets problématiques mais s’est contenté de peindre par-dessus les défauts. Dans le jargon de production de Boeing, c’est un “échec de processus”. Pour un mécanicien A&P de compagnie aérienne, cela s’appellerait un “crime fédéral”. »
La partie disant qu’ils se sont contentés de peindre par-dessus les défauts est particulièrement choquante.
Si ce genre de choses se produit chez Boeing, ne faudrait-il pas que les autres avionneurs vérifient aussi à nouveau ?
Cela pourrait faire partie d’une tendance systémique consistant à vider de sa substance l’industrie de l’ingénierie pour extraire un maximum de profits.
Pour revenir au « problème d’acheter un grille-pain », je viens de découvrir que tous les grille-pain du marché sont fabriqués en Chine, quel que soit leur prix.
Je n’adhère pas à la philosophie selon laquelle « tout ce qui est fabriqué en Chine est mauvais », mais cela paraît assez absurde.
On ne peut plus acheter de grille-pain fabriqué en Europe ou aux États-Unis. Même une entreprise comme Bosch, qui produit encore la majorité de ses produits en Europe, semble avoir abandonné.
Peut-être qu’au lieu de participer silencieusement au dépeçage mené par les quelques pourcents supérieurs des élites économiques et politiques, il nous faut une révolution des ingénieurs.
Le grille-pain Dualit Classic est encore fabriqué au Royaume-Uni : https://www.dualit.com/collections/classic-toasters
Les autres grille-pain Dualit sont fabriqués en Chine.
Comme c’était planifié depuis longtemps par les élites mondiales, il n’est pas surprenant que cela évince les autres industries manufacturières.
À quel moment les MBA nous ont-ils convaincus qu’ils étaient aptes à s’occuper de plus que de la comptabilité ?
La médecine, l’ingénierie, l’architecture et bien d’autres domaines ont été subordonnés à la logique économique, et cela nous est présenté comme l’ordre naturel des choses.
Pourquoi faudrait-il qu’il en soit ainsi ?
Les pires MBA que j’ai croisés venaient de familles aisées et d’écoles coûteuses, mais ce n’étaient pas des gens prêts à serrer les dents pour obtenir un diplôme de médecine ou une qualification professionnelle d’ingénieur.
Le MBA servait au fond à donner une dénégation plausible au fait que les opinions jugées importantes sont le plus souvent déterminées par la classe sociale.
Il y avait aussi des exceptions notables. Un homme Scots-Irish issu d’un milieu très modeste travaillait, comme on pouvait s’y attendre, plus dur que quiconque que j’aie rencontré et prenait soin de ses employés.
J’ai déprimé en apprenant que plusieurs membres de ma famille dans l’aérospatiale plaisantaient en disant que l’aviation commerciale pourrait bientôt devenir une porte ouverte.
Quelque chose comme la porte tournante entre politique et industrie ?
Beaucoup de gens ici accusent la « culture managériale » et disent des choses comme « si Boeing était encore dirigé par des ingénieurs, cela ne serait jamais arrivé » ou « la fusion a tué Boeing », mais Boeing avait déjà des problèmes de contrôle qualité depuis longtemps.
Voir par exemple https://www.washingtonpost.com/archive/politics/1989/02/19/b... https://www.latimes.com/archives/la-xpm-1989-02-26-mn-824-st....
L’attention se concentre uniquement sur Boeing, parce que c’est le nom connu du grand public et que l’entreprise porte la responsabilité de l’approbation finale.
Mais le fabricant de fuselages Spirit Aerosystems est aussi une grande société cotée, et on dirait qu’ici il ne partage presque pas la responsabilité.
Ironiquement, Spirit fabrique aussi des pièces pour Airbus et d’autres.
https://www.spiritaero.com/company/programs/
« En conséquence, cette opération d’inspection, qui ne devrait trouver qu’un nombre infime de défauts, a enregistré 392 constats de non-conformité sur l’installation des portes de fuselage intermédiaires du 737 au cours des 365 derniers jours. Cela inclut aussi bien les vraies portes des configurations haute densité que des bouchons comme celui qui semble s’être envolé. C’est un chiffre terriblement élevé et extrêmement alarmant ; si le système qualité du 737 avait été sain, la ligne aurait été arrêtée après les tout premiers cas et le problème renvoyé au fournisseur. »
Il y a quelques années, l’usine Boeing South Carolina avait un problème très persistant d’objets étrangers — des clés, des pièces, etc. — laissés à l’intérieur des avions assemblés, roulant librement sans qu’on sache ce qu’ils pouvaient endommager.
D’après ce que je comprends, Spirit fabrique le fuselage du 737MAX, mais l’assemblage final se fait chez Boeing à Renton, dans l’État de Washington, et les portes-bouchons auraient été retirées pour l’assemblage final puis réinstallées à Renton.
Donc, dans une situation où il semble que les boulons de porte n’étaient pas installés au départ de l’usine, Boeing lui-même doit en porter la responsabilité.
Il faut notamment regarder quelles pièces d’avion Spirit fabrique pour Boeing et pour Airbus, ainsi que le fait que Spirit est une entreprise issue d’une scission de Boeing.
En quelque sorte, c’est la bad bank de Boeing.