Les États-Unis ouvrent une enquête criminelle sur Boeing
- Le département de la Justice des États-Unis a ouvert une enquête criminelle concernant l’incident au cours duquel un panneau d’un avion de Boeing s’est détaché pendant un vol d’Alaska Airlines au début du mois de janvier.
- Alaska Airlines coopère avec l’enquête et estime ne pas être visée par celle-ci.
- Le 5 janvier, un panneau d’un Boeing 737 Max 9 s’est détaché en plein vol, exposant les passagers à l’air extérieur à plusieurs milliers de pieds d’altitude. Il n’y a pas eu de blessés graves, mais à une altitude plus élevée, l’incident aurait pu provoquer une catastrophe majeure.
- Le panneau en question est connu sous le nom de
door pluget sert à couvrir l’espace laissé par une porte de sortie non utilisée. Selon l’enquête préliminaire du National Transportation Safety Board, il est possible que ledoor plugn’ait pas été correctement fixé lorsque l’avion a quitté l’usine Boeing.
Réexamen de l’accord précédent
- Le département de la Justice a également indiqué qu’il examinait l’accord conclu avec Boeing en 2021 concernant des poursuites pénales fédérales.
- Dans le cadre de cet accord, Boeing s’était engagé à verser plus de 2,5 milliards de dollars, principalement sous forme d’indemnisations à ses clients.
- Le département de la Justice avait accepté d’abandonner les accusations selon lesquelles Boeing avait dissimulé à la Federal Aviation Administration des informations importantes liées à l’homologation du Max.
- On ne sait pas clairement si l’enquête criminelle en cours est liée au réexamen de l’accord de 2021 ou s’il s’agit d’une affaire distincte.
Critiques de l’accord
- L’accord a été critiqué comme étant trop clément envers Boeing et comme ayant été conclu sans consulter les familles des 346 victimes.
- Le premier accident a eu lieu fin 2018 en Indonésie, et le second début 2019 en Éthiopie.
- Le Max a été cloué au sol dans le monde entier pendant 20 mois, puis a repris du service fin 2020 et a depuis opéré sans incident sur la plupart des vols.
Avis de GN⁺
- Cette affaire impliquant Boeing rappelle une nouvelle fois l’importance de la sécurité aérienne et souligne le rôle crucial du contrôle qualité et des inspections de sécurité chez les constructeurs aéronautiques.
- Pendant le déroulement de l’enquête criminelle, le secteur aérien et les passagers exigeront probablement un niveau encore plus élevé de transparence et de responsabilité concernant les normes et procédures de sécurité de Boeing.
- Cette affaire montre comment une petite erreur ou une omission dans le processus de fabrication d’un avion peut entraîner des conséquences graves, et met en évidence la nécessité d’inspections et d’une supervision rigoureuses dans l’ensemble du secteur.
- Des problèmes de sécurité aéronautique se sont déjà produits à plusieurs reprises par le passé, et cet incident montre qu’une amélioration et une innovation continues restent nécessaires en matière de sécurité des avions.
- On peut espérer que cet article contribuera à renforcer la sensibilisation à la sécurité aérienne et servira de déclencheur pour que les compagnies aériennes et les constructeurs renforcent leurs normes de sécurité.
1 commentaires
Commentaires sur Hacker News
https://archive.ph/VsQDn
Cet article et les billets associés disent que le bouchon de porte a été « ouvert », et cela me rappelle un commentaire intéressant d’il y a quelques jours : https://news.ycombinator.com/item?id=39624602
Une porte peut être « ouverte » et « fermée » sans documentation, mais lorsqu’on « retire » une pièce sur un avion, cela doit être documenté
Donc l’une des erreurs de Boeing a peut-être été de considérer le bouchon de porte comme quelque chose qu’on « ouvre », sans pour autant l’avoir conçu pour pouvoir être « ouvert » et « fermé » en toute sécurité sans attention particulière
D’après ce que j’ai compris, le bouchon de porte est une conception ambiguë, entre deux états, qui permet une opération ressemblant à une « ouverture » en retirant quatre boulons sans l’enlever complètement
Mais si une porte a été ouverte, elle devrait avertir les pilotes lorsqu’on tente de voler sans l’avoir correctement refermée ; or ce bouchon n’a pas cette fonction
La procédure « ouvrir le bouchon de porte » devrait faire partie intégrante de la fabrication, de l’inspection et de la maintenance prévues de l’avion ; et si une question se pose, il faut s’arrêter et documenter cette question, les discussions, la décision, ainsi que les modifications du système qualité destinées à éviter que la même question se repose la prochaine fois
Le problème ici n’est pas que Boeing ne connaisse pas son système qualité d’origine, ni la façon de le modifier si nécessaire, mais que la culture qualité qui place « l’exécution du système qualité » avant « faire monter les chiffres » s’est dégradée
La conception du bouchon de porte elle-même ne semble pas poser problème et, si j’ai bien compris, elle est utilisée depuis plus de 20 ans sans autre signalement de panne
Dans l’aviation, une attention particulière fait partie de la procédure standard
Avec ce raisonnement, les ailes ou les moteurs seraient aussi défectueux, puisqu’ils peuvent tomber si les boulons ne sont pas installés
Ce n’est pas une porte, mais une ouverture temporaire dans le fuselage utilisée lors de l’installation de l’intérieur, et qui peut être convertie en porte si une compagnie aérienne ou la réglementation exige une sortie supplémentaire
Mais comme on l’appelle « bouchon de porte », un opérateur a peut-être cherché « door » et « open » dans les documents de procédures standard QA pour trouver la bonne procédure, et est tombé sur une procédure « ouvrir une porte » qui ne nécessite pas de documentation après l’intervention
Je sais que c’est tiré par les cheveux, mais c’est tellement stupide que c’est peut-être bien ce qui s’est réellement passé
Le fait de dire « nous ne trouvons pas la documentation » correspond-il à ce qu’a déclaré le lanceur d’alerte en janvier ?
https://viewfromthewing.com/boeing-whistleblower-production-...
Cela n’en a pas l’air
Le rapport préliminaire du NTSB en confirme déjà une bonne partie [1]
D’après ce que je comprends, ce qui est recherché, c’est un enregistrement indiquant que la porte a été retirée, mais le lanceur d’alerte a déjà expliqué que ce processus ne crée pas d’entrée dans le journal
« Pour que le QA vérifie l’installation, l’opération de retrait aurait dû être enregistrée dans tous les cas, mais quelqu’un a décidé qu’il suffisait d’ouvrir la porte, et aucun enregistrement officiel de retrait n’a été créé dans CMES. Ainsi, dans le dossier officiel de fabrication de l’avion, le remplacement du joint de pression, accessible uniquement en ouvrant la porte, a été documenté, mais la porte n’a officiellement jamais été ouverte, et aucune inspection QA n’est donc devenue nécessaire »
[1]: https://www.ntsb.gov/investigations/Documents/DCA24MA063%20P...
Un article intéressant sur les signaux culturels envoyés par la direction de Boeing : https://www.talentcanary.com/2024/02/unpacking-boeings-cultu...
Les sujets les plus abordés lors des présentations de résultats — ici, la production — peuvent l’être parce qu’ils ratent constamment leurs objectifs, tandis que les domaines qui fonctionnent bien sont moins évoqués
C’est un peu comme graisser la roue qui grince
C’est évidemment ce qu’il faut faire.
À l’époque, ce n’était pas populaire, mais j’estimais que cette affaire ne devait pas se terminer par une enquête sans responsabilité menée par simple curiosité : le système judiciaire devait sanctionner sévèrement les responsables de négligences.
Le conseil d’administration de Boeing devrait être révoqué, et certains dirigeants devraient aller en prison.
Compte tenu de la position de Boeing dans la défense, une fois les causes et les conséquences plus clairement établies, l’exécutif pourrait aussi devoir envisager des mesures directes en dehors de la procédure judiciaire.
Si cela se transforme en enquête à charge, les personnes concernées cessent de coopérer ; on ne peut alors plus déterminer les causes de l’accident, et le même type d’accident se reproduit.
Le but du NTSB est de trouver la cause d’un accident, pas de conclure à une faute individuelle du genre « Sarah était fatiguée ce jour-là » ou « Frank était distrait par les problèmes scolaires de son enfant ».
De tels facteurs peuvent être pertinents, mais ici l’installation du bouchon nécessitait plusieurs personnes, toutes ont échoué à poser les boulons ou à les vérifier, les contrôles croisés de Boeing ne l’ont pas détecté, et Alaska semble aussi avoir effectué le vol de réception et la maintenance sans le détecter.
Licencier les mécaniciens concernés ne permettrait pas de savoir pourquoi ils se sont trompés, ni comment l’inspection a pu être passée ; cela ne résoudrait rien, hormis exercer des représailles.
Au contraire, cela pourrait ne rien faire du tout aux personnes qui ont créé l’environnement dans lequel ce genre de chose était possible.
C’est pourquoi, plutôt que de chercher des représailles, il faut identifier les conditions qui l’ont rendu possible afin que cela ne se reproduise pas ; c’est ainsi que la sécurité aérienne est arrivée au niveau actuel.
Les individus ou entreprises qui provoquent un accident par un acte criminel peuvent être poursuivis au pénal ou au civil, mais l’attitude consistant à dire « je veux voir des gens punis, donc sabotons l’enquête sur l’accident » nuit à long terme à la capacité de prévenir les accidents.
Comme l’ont dit d’autres réponses, une enquête factuelle sans blâme ne signifie pas donner l’impunité à tout le monde.
Le NTSB doit obtenir plusieurs réponses sur la façon dont on en est arrivé là afin d’éviter que la même chose se produise sur d’autres avions, et pour cela il doit utiliser une procédure éprouvée excluant le blâme.
Ensuite, les procureurs peuvent utiliser ces faits comme pistes pour mener une enquête distincte.
Vous pensez vraiment que des cadres dirigeants vont être arrêtés pour ça ?
Heureusement, personne n’était assis sur les sièges les plus proches, sinon quelqu’un aurait été aspiré hors de l’avion en plein vol.
Si l’avion avait été complet, il y aurait eu des morts.
À mon avis, s’il n’a pas été projeté hors de l’appareil, c’est grâce au port de la ceinture de sécurité.
C’est un incident de plus qui montre pourquoi il vaut mieux garder sa ceinture attachée en permanence quand on est à son siège.
À une altitude plus élevée, avec une plus grande différence de pression et sans ceinture, cela aurait été dangereux à 100 %, mais à quelques miles d’altitude et avec la ceinture attachée, je ne pense pas que la dépressurisation vous éjecterait hors de votre ceinture.
Le CEO assumera-t-il ses responsabilités ? Les bonus de plusieurs millions de dollars qu’il touche chaque année seront-ils récupérés ?
Si archive.ph est bloqué :
https://web.archive.org/web/20240309232411if_/https://www.ny...
Je dois prendre un Max-8 dans deux heures, et le fait qu’on ne sache toujours pas exactement ce qui s’est passé me rend vraiment anxieux.
Cela ressemble beaucoup à la situation du MCAS.
Après le premier crash, on a tourné en rond pendant des mois, puis un autre crash tragique dû au même problème s’est produit.
Quelqu’un, quelque part chez Boeing, sait forcément exactement ce qui s’est passé.
Même s’ils ne veulent pas le révéler, il n’est pas clair non plus qu’il existe désormais de meilleures procédures de contrôle qualité capables de détecter ce type de problème.
Cela correspond aussi globalement aux explications du lanceur d’alerte d’il y a quelques mois.
Les boulons n’ont pas été remis en place après avoir été retirés pour une correction QA.
Si vous demandez au-delà de ça pourquoi les boulons n’ont pas été reposés, ce n’est pas surprenant.
Cela signifie que les systèmes de suivi entre Boeing et ses sous-traitants, ainsi que les procédures de passation du travail entre l’entreprise et les équipes, n’étaient pas suffisants pour éviter ce type d’omission.
La bonne nouvelle, c’est qu’il a été confirmé que tous les boulons de ces bouchons de porte étaient correctement installés.
Tous les avions ont été immobilisés et vérifiés.
En revanche, personne ne sait quels autres boulons peuvent manquer.
C’est devenu l’une de ses fonctionnalités les plus populaires, et beaucoup de gens sont prêts à filtrer les 737-MAX et à payer plus cher pour d’autres vols.
Quand j’ai récemment réservé un vol, je n’ai pas regardé le type d’appareil, puis je me suis réveillé cette nuit-là en me disant : « merde, est-ce un Max-8 ? »
Si ça peut te rassurer un peu, comme tous les avions commerciaux, le Max-8 reste bien plus sûr que de prendre la voiture pour aller faire les courses.
Je viens de voir que le commentaire date d’il y a 2 heures et que le vol était 2 heures plus tard.
J’espère que tu profites bien du vol. À l’atterrissage.
Au final, on parle toujours d’événements très rares, qui exigent presque toujours que plusieurs facteurs s’alignent exactement.
Les crashs du MAX, c’étaient aussi 2 vols parmi des milliers avec le MCAS installé, et ces crashs ont également nécessité d’autres problèmes en parallèle.
Avec le recul, il est facile de dire que le MCAS était la cause évidente, mais même avec beaucoup de connaissances internes, il est beaucoup moins évident qu’on aurait dû prédire facilement ce résultat avant l’enquête.
Je ne cherche absolument pas à excuser les causes, mais il y a une raison pour laquelle les enquêtes sur les accidents prennent du temps.
Exiger une explication immédiate conduit facilement à de mauvaises conclusions au nom de la rapidité, alors qu’une enquête approfondie peut au contraire permettre, à long terme, une meilleure attribution des responsabilités.
Il y a récemment eu, dans l’émission de John Oliver, un court segment consacré à Boeing et au secteur dans son ensemble
Boeing était le principal sujet, avec l’idée que l’entreprise s’est dégradée de façon répétée et importante après l’acquisition et le déménagement du siège à Chicago
Un fait intéressant que j’ai appris : certains « régulateurs » de la FAA sont rémunérés par le secteur aéronautique lui-même
Il paraît que c’est parce que la FAA manque d’expérience des procédés de fabrication et s’appuie donc sur l’autorégulation du secteur
Sur les sites de construction aéronautique, des problèmes peuvent être signalés, mais ces plaintes remontent à des personnes financées par les constructeurs d’avions
Malgré un conflit d’intérêts énorme, la FAA semble considérer que cela ne pose pas problème
Les personnes qui savent comment rendre un avion sûr sont probablement celles qui construisent des avions ; sinon, on risque de se retrouver dans une situation où « ceux qui savent construisent les avions, et ceux qui ne savent pas leur dictent comment faire »
Il existe un problème similaire dans la régulation financière et, d’après ce que je comprends, le transfert de connaissances entre l’industrie et les régulateurs y est assuré par des portes tournantes tout aussi problématiques
Les gens passent des autorités de régulation aux postes de conseil auprès des entreprises, si bien que, lorsqu’ils sont régulateurs, ils n’ont pas envie de se faire trop d’ennemis
La FAA procède ainsi en raison de son budget limité, et parce qu’elle n’a pas la capacité de recruter, former et conserver de telles compétences
Je pense que les responsables politiques des deux camps y ont très probablement contribué
Je ne suis pas sûr que le problème vienne des gens qui construisent les avions
Je suis presque certain que le problème vient de la direction, qui veut fabriquer les avions pour moins cher
Mais ils ont probablement fait leurs calculs, et dans beaucoup de cas il n’est pas non plus possible de prendre un train à grande vitesse à la place
Aux débuts de l’aviation commerciale, il fallait convaincre les gens avec des normes de sécurité extrêmes, mais on semble aujourd’hui être au milieu d’un glissement progressif vers un point où les crashs d’avion deviendraient aussi courants que les accidents de voiture
Ces dernières années, il y a eu davantage de morts et de quasi-accidents
Ce n’est pas seulement un problème propre à Boeing, mais un problème de tout le secteur, et tous subissent la même pression dans ce sens s’ils ne veulent pas perdre en compétitivité