- Cette mesure intervient après l’incident survenu la semaine dernière au-dessus de l’Oregon, lorsqu’un panneau de porte d’un Boeing 737 Max 9 d’Alaska Airlines s’est détaché en plein vol.
- Le programme d’« Organization Designation Authorization (ODA) », dans le cadre duquel des employés de Boeing certifient la sécurité des avions, fait l’objet d’une attention soutenue depuis les deux crashs de 737 Max 8 survenus en 2018 et 2019.
Enquête de la FAA et plan de renforcement de la supervision
- La FAA a annoncé qu’elle allait renforcer immédiatement sa supervision de la production aéronautique de Boeing.
- La FAA a commencé jeudi une enquête pour vérifier si Boeing construit ses avions conformément aux spécifications présentées.
- Des audits seront menés sur la chaîne de production du 737 Max 9 et chez les fournisseurs afin d’évaluer si Boeing respecte ses procédures de qualité approuvées.
Problèmes de contrôle qualité et réactions politiques
- Spirit AeroSystems, qui fournit la section du panneau de porte en cause, a déjà été sous le feu des projecteurs l’an dernier pour des problèmes de qualité.
- La sénatrice de l’État de Washington Maria Cantwell a adressé une lettre mettant en question le rôle de la FAA dans l’inspection des avions.
- Cantwell avait demandé un audit de certains domaines liés à la production de Boeing, mais la FAA avait répondu que cela n’était pas nécessaire.
Suspension d’exploitation et priorité à la sécurité
- La FAA a indiqué qu’elle surveillerait tous les problèmes survenant pendant l’exploitation du Max 9.
- L’appareil n’est actuellement exploité qu’en dehors du territoire américain, avec environ 215 exemplaires dans le monde.
- Après l’incident, la FAA a immobilisé samedi dernier 171 appareils Max 9.
- La FAA a souligné qu’elle déciderait du calendrier de remise en service du 737-9 Max uniquement lorsque la sécurité sera garantie.
Engagement de coopération de Boeing
- Boeing a déclaré jeudi qu’il coopérerait « pleinement et en toute transparence » à l’enquête des autorités de régulation.
L’avis de GN⁺
- Cet article traite d’un enjeu majeur de sécurité aérienne, et la possibilité que Boeing perde son pouvoir d’auto-inspection pourrait avoir un impact important sur l’industrie aéronautique.
- Le renforcement de la supervision par la FAA et l’éventuelle introduction d’un organisme d’inspection indépendant tiers pourraient contribuer à améliorer la qualité et la sécurité de la fabrication des avions.
- Ces mesures reflètent les efforts des autorités de régulation pour tirer les leçons des accidents passés et renforcer les normes de sécurité aérienne.
1 commentaires
Avis sur Hacker News
Quand on parle de corruption politique et d’argent, Federalist 10 de Madison vaut la peine d’être lu.
C’est une analyse profonde : un gouvernement qui repose sur la bonne volonté des êtres humains est voué à l’échec, et un gouvernement durable a besoin de contre-pouvoirs solides, d’un équilibre des pouvoirs et de la concurrence entre plusieurs factions aux intérêts divergents.
À mon avis, la Chine moderne a déjà atteint les limites de son système à peine 50 ans après Mao Zedong.
Comme le dit la formule « l’ambition doit être mise en opposition avec l’ambition », il ne faut accorder au gouvernement que le niveau de pouvoir que l’on peut accepter même lorsque les pires personnes arrivent au pouvoir.
Dans un système où le Premier ministre est choisi par le Parlement, l’exécutif et le législatif ne peuvent pas être séparés, et la formation de coalitions peut au contraire renforcer les incitations au compromis.
Les États-Unis connaissent souvent l’impasse et le compromis y est difficile, ce qui accroît le mécontentement et l’instabilité ; les conflits ont tendance à rester non résolus pendant des décennies avant d’atteindre un point critique.
Le contrôle juridictionnel paraît aussi beaucoup plus fort aux États-Unis que dans d’autres pays, puisque la Cour suprême peut invalider immédiatement une loi ; c’est parfois positif, mais fondamentalement antidémocratique.
En pratique, comme les partis ont du mal à faire adopter leur programme à cause des contre-pouvoirs, ils cherchent à gouverner en prenant le contrôle de la Cour suprême, ce qui ne ressemble pas à une caractéristique d’une démocratie efficace.
Leurs auteurs de l’époque ne faisaient que théoriser, et ne savaient pas exactement comment les démocraties ou les républiques modernes fonctionneraient réellement.
Les rédacteurs de la Constitution ont eux-mêmes dit publiquement qu’ils pouvaient s’être trompés sur beaucoup de points et qu’après avoir accumulé de l’expérience, le texte serait largement modifié ou remplacé.
Aujourd’hui, la doctrine dominante d’un camp est l’originalisme, mais si les fondateurs voyaient la Cour suprême moderne, ils la jugeraient folle.
La stabilité des États-Unis doit autant, sinon plus, aux conditions géographiques et aux ressources naturelles qu’au texte de la Constitution.
Avoir des océans des deux côtés et des terres arables en excès est un atout qui réduit fortement les risques de conflits externes et internes, et les États-Unis l’ont obtenu presque gratuitement.
On peut aussi soutenir fortement qu’il est difficile de considérer que les États-Unis ont conservé jusqu’à aujourd’hui le même gouvernement.
La centralisation après la guerre de Sécession et l’application principale des amendements aux États par le principe d’incorporation ont produit un pays beaucoup plus homogène, fondamentalement différent du gouvernement créé en 1789.
À en juger par divers indicateurs de démocratie et de stabilité, les monarchies constitutionnelles semblent fonctionner tout aussi bien, voire mieux.
Si un gouvernement qui dépend de la bonne volonté humaine est voué à l’échec, la survie à court terme du système américain actuel paraît elle aussi assez incertaine.
Je me demande quelles industries sont autorisées à s’inspecter elles-mêmes.
L’auto-inspection ruine complètement l’objectif même d’une inspection, un peu comme être à la fois juge et jury dans son propre procès.
C’est déjà étonnant qu’un tel système existe.
En particulier, le modèle qui confie cela non pas à chaque entreprise individuellement, mais à un organisme d’autorégulation à l’échelle d’un secteur, ne semble pas être un modèle totalement défaillant et peut même très bien fonctionner en pratique.
La structure consiste à maintenir une supervision, tout en laissant à l’autorité de régulation publique le droit d’intervenir si l’organisme d’autorégulation déraille.
Les responsables de ces organismes ont intérêt à faire durer leur organisation, et peuvent donc même avoir une incitation à être plus stricts que l’État.
Quand un problème survient, l’État exige une supervision directe, et c’est précisément le cas aujourd’hui.
[0] https://en.wikipedia.org/wiki/Self-regulatory_organization
[1] https://www.investopedia.com/terms/s/sro.asp
Le résultat a été l’accident de Potters Bar, et un collègue qui y avait survécu a ensuite dit qu’il était devenu « anormal ».
À l’époque, lorsque le gouvernement a fait pression sur Railtrack pour qu’elle répare les voies, Railtrack a répliqué qu’elle n’avait pas d’argent et que l’État devait l’aider, mais elle n’a pas obtenu le résultat escompté.
Au final, Tony Blair a dû renationaliser une partie de l’industrie ferroviaire, et même après 14 ans de gouvernement conservateur, aucune proposition de reprivatisation n’a émergé.
Le gouvernement américain est mauvais en régulation de conformité, et les Américains ne sont pas vraiment du genre à suivre les règles ; vouloir tout contrôler au cas par cas revient presque à mener une bataille perdue d’avance.
En revanche, les régulateurs américains sont bons en enquête et en poursuites ; le problème ici, c’est qu’ils ne font pas ce qu’ils savent bien faire.
Dans la NCAA, si un employé commet une violation grave des règles, le responsable du programme est sanctionné pour « défaut de supervision ».
Le CEO de Boeing devrait lui aussi passer du temps dans une cellule en béton pour défaut de supervision, et si on ajoute la menace d’un démantèlement par la division antitrust, le prochain CEO ferait mieux fonctionner l’autorégulation.
Par exemple, dans le génie civil, l’État n’examine pas minutieusement tous les plans soumis ; il se contente de quelques contrôles par échantillonnage et de vérifications documentaires.
La responsabilité finale incombe, officiellement, à l’ingénieur responsable désigné.
Les inspections de bâtiments ne sont pas non plus assez longues ni assez détaillées pour tout détecter ; elles ressemblent surtout à des contrôles par échantillonnage visant à vérifier que rien n’est gravement erroné.
Dans ce cas, les procédures d’inspection sont approuvées par l’État, et leur bonne exécution est probablement vérifiée au moyen de nombreux documents soumis et conservés.
Plutôt qu’à un juge et un jury, cela ressemble davantage à des avocats privés et publics qui déposent la même demande sur la base de la même loi.
Bien sûr, cela n’empêche pas les erreurs, la négligence ni les actes malveillants.
https://news.usni.org/2020/06/19/navy-has-mitigated-risk-of-...
Le fait que l’État inspecte ne garantit pas non plus la qualité.
Les échecs d’inspection peuvent aussi découler de causes ordinaires comme le manque d’expérience, la surcharge de travail, la pression de la hiérarchie pour « faire passer vite », ou les réductions de coûts ; tout cela peut arriver que le salaire de l’inspecteur soit payé par Uncle Sam ou par Boeing.
Je me demande pourquoi l’attention se concentre uniquement sur la FAA
Il y a aussi l’EASA et d’autres organismes, et je ne sais pas s’ils autorisent, comme la FAA, Boeing à procéder à ses propres inspections et à ses propres évaluations
Je me demande aussi si l’on peut vraiment ne blâmer que Boeing et la FAA
Si Boeing était aussi proche de la FAA et a négligé la sécurité, les procédures de l’EASA n’auraient-elles pas dû examiner les avions Boeing plus strictement lors de la certification pour l’exploitation en Europe ?
Surtout que cela pourrait avantager Airbus, et qu’il existe certainement un certain niveau d’intérêts en jeu entre les deux
Par exemple, je ne comprends pas comment l’EASA a pu autoriser le MCAS du 737 Max
Je comprends que Boeing ait abusé de la confiance de la FAA, mais il manque l’explication de pourquoi l’EASA n’a pas soulevé le même problème
Ce n’est absolument pas la seule certification de la FAA qui permet à ces avions d’être utilisés dans le monde entier, mais tout le monde semble l’oublier
Au minimum, l’EASA a certifié aussi lamentablement que la FAA ; et si, en théorie, la FAA peut au moins avancer l’excuse d’avoir été exploitée par Boeing, l’EASA pourrait même être pire, puisqu’elle aurait dû procéder à une recertification complète
La FAA publie les consignes de navigabilité et les règles que Boeing doit respecter, et l’EASA s’appuie en grande partie sur la FAA
À l’inverse, pour les problèmes liés à Airbus, la FAA suit l’EASA
Les exigences de la FAA et de l’EASA sont globalement alignées, donc il n’y a pas de grandes différences, mais Boeing a longtemps tenu en s’appuyant sur son ancienne culture pilotée par les ingénieurs
L’auto-certification n’étant autorisée que pour les éléments qui ne sont pas « essentiels à la sécurité », il semblerait plus utile que la FAA réexamine cette désignation elle-même
Après la fusion de Boeing avec McDonnell Douglas, des personnes issues de la sphère GE ont pris le dessus, et le déménagement du siège a été une décision délibérée visant à empêcher les mécaniciens et les ingénieurs de protester directement auprès des comptables
Si l’on pense à la création de l’usine de South Carolina et aux efforts pour empêcher la syndicalisation, Boeing s’est concentré sur la réduction de la part du travail dans ce qui est l’un des objets les plus chers fabriqués par l’être humain, et qui était autrefois aussi très rentable
Et cela alors même que les commandes s’accumulaient sur plusieurs années et que chaque avion produit était déjà vendu depuis des années
On en vient à se demander si l’on a envie de voler dans un avion fabriqué par une entreprise centrée sur la comptabilité qui considère les ouvriers aéronautiques comme aussi bon marché et remplaçables que possible
C’est pourquoi des auditeurs de l’EASA peuvent venir dans une usine américaine ; et quand tout le monde apprenait que le FAA DER qu’on voyait d’habitude allait être remplacé par un auditeur de l’EASA implacable, muni d’un micromètre et d’un petit carnet, cela suscitait une peur énorme
C’est purement anecdotique, mais ces gens ne plaisantaient pas
J’ai l’impression qu’il arrivait à la FAA de faire venir « par hasard » des gens de l’EASA/EUROCAE quand elle en avait assez que nous essayions de faire passer quelque chose en douce
Un peu comme : « Si tu me refais encore une fois ce coup sur les consommables, j’appelle Hans »
Le mécanisme de l’EASA est similaire à bien des égards, mais il met davantage l’accent sur les caractéristiques de l’organisation interne de supervision au sein de l’entreprise de conception et de fabrication que sur les caractéristiques des individus qui effectuent concrètement le travail
Il y a quelques semaines, j’ai rédigé un document de discussion sur ce sujet, qui abordait des questions comme l’indépendance vis-à-vis des pressions commerciales et l’accès à l’expertise
https://onedrive.live.com/?authkey=%21ALZ0IuyZGHImolY&id=D37...
L’EASA y prêtera toutefois certainement attention
Beaucoup de gens semblent penser que cela ne serait pas arrivé si une autre entité avait effectué l’inspection, mais le problème vient probablement d’un défaut de procédure
C’est une erreur qu’un tiers aurait aussi pu commettre
Il ne semble pas s’agir du genre de problème où Boeing aurait dissimulé quelque chose par malveillance pour réduire les coûts, ni d’une énorme erreur de conception affectant tous les avions
Quelqu’un a peut-être été interrompu en posant le plug — par un appel téléphonique ou un changement d’équipe — et a oublié de mettre les boulons ; et s’il y a eu une inspection, elle a aussi pu passer à côté
Cela aidera à comprendre comment la documentation de l’avion a été produite, et par qui
C’est quelque chose qui pourrait tout aussi bien arriver à un mécanicien tiers lors d’une maintenance régulière
Elle a déjà été poursuivie pour des « défaillances qualité généralisées » [0]
Des ouvriers auraient signalé des problèmes qui ont été ignorés [1], et certains affirment avoir reçu l’ordre de falsifier des dossiers
[0] https://news.yahoo.com/maker-boeing-door-plugs-sued-00335449...
[1] https://jacobin.com/2024/01/alaska-airlines-boeing-parts-mal...
On ne connaît pas encore la cause profonde
Ces boulons étaient peut-être bien en place lors de l’installation et ont peut-être passé l’inspection, avant de se desserrer sous l’effet des vibrations puis de tomber, après quoi le plug a cédé et a été arraché de l’appareil
United a signalé des boulons desserrés, pas des boulons manquants
Cela suggère un problème plus systémique qu’un simple mécanicien d’Alaska Airlines distrait par un appel téléphonique
Si tous les systèmes liés à la défaillance relèvent de « Boeing », alors exiger une inspection par un tiers qui n’a aucun intérêt à apposer le tampon d’approbation semble être un changement raisonnable
C’est trop fréquent, et le taux est trop élevé, pour l’expliquer par un ou deux appels téléphoniques ou erreurs de relève ; il est difficile de ne pas y voir un problème systémique
Ils ne produisent pas 100 de ces avions par jour, ni même un par jour en moyenne
Quelle qu’en soit la cause, cela signifie que le problème a duré un certain temps
Vu les autres problèmes de la ligne 737 Max, il est raisonnable de penser qu’une implication plus poussée du régulateur aurait eu de bonnes chances d’améliorer les choses
Un tiers peut aussi échouer, mais les critères d’inspection de Boeing actuellement mis en cause sont plus susceptibles d’échouer s’il existe une incitation à réduire les coûts au maximum
Un tiers qui gagne de l’argent uniquement en faisant de l’inspection est plus fiable qu’une promesse de faire ce qu’il faut au nom d’un « accord de gentlemen »
La cupidité, au moins, est prévisible
Étant donné que le 737 d’Alaska n’avait que 2 mois, cela ressemble davantage à un problème de production qu’à un mécanicien tiers distrait
J’ai publié ce texte parce que je me demandais si les compagnies aériennes faisaient réellement ce genre d’auto-évaluation
Dans le logiciel, cette approche est assez courante, mais les audits de conformité le sont aussi
Je me demande ce qui se passerait si une entreprise avait une équipe de développeurs uniquement chargée de tester, façon red team, les logiciels d’autres équipes
Je connais très bien les problèmes des organisations QA et de leur environnement, et je suis entièrement favorable au fait que les développeurs testent eux-mêmes leur travail dans le cadre normal du développement, mais je me demande ce qui se passerait si l’on allait un pas plus loin
Les grandes banques américaines ont déjà ce type de structure pour les modèles statistiques
Il aura donc fallu plusieurs crashs d’avion, un excellent journalisme d’investigation, puis une porte qui s’arrache en plein vol pour qu’ils bougent enfin
Heureusement, cet incident a été filmé et partagé
Trop peu, trop tard
On ne peut même pas faire confiance aux régulateurs, il faut donc réguler les régulateurs
La sécurité du transport aérien est à un niveau exceptionnellement élevé
Aucun constructeur ne devrait être seul responsable de ses propres contrôles de sécurité
L’incitation à tricher est trop forte ; il faut donc une vérification indépendante, ou au minimum des contrôles aléatoires par échantillonnage
Même si l’on avait inspecté le 737 Max boulon par boulon en 2017, cela n’aurait pas empêché les crashs survenus ensuite
La mise en place d’un régime réglementaire plus strict pour les constructeurs et les exploitants d’avions est une bonne chose
Pour l’instant, ce n’est qu’à l’étude
En recoupant plusieurs articles, voici ce qui a pu se passer
Boeing prévoyait initialement de retirer le plug pour les travaux d’aménagement intérieur, et a donc pu demander à Spirit de l’ajuster sans le serrer complètement ni le fixer
Dans ce cas, il revenait à Boeing de fixer la porte-plug conformément aux spécifications une fois les travaux intérieurs terminés
À un moment donné ensuite, Boeing a peut-être décidé de ne plus retirer le plug et de faire entrer les matériaux d’aménagement uniquement par la grande porte d’accès principale
Mais ce changement opérationnel n’a peut-être pas été documenté ni enregistré, ses conséquences n’ont peut-être pas été suffisamment examinées, et les consignes à Spirit n’ont peut-être pas été mises à jour pour lui demander de fixer désormais la porte-plug
Ainsi, Spirit a pu continuer à penser, selon l’ancienne pratique, que Boeing la fixerait, tandis que Boeing, n’ayant pas retiré le plug pendant les travaux intérieurs, s’est retrouvé avec des avions où il n’était pas fixé
La question évidente est de savoir si, dans ce domaine, Boeing ou Spirit se sont écartés des pratiques de production documentées, et s’ils l’ont fait ailleurs aussi ; il semble donc nécessaire de procéder à un nouvel audit de toute la ligne de production du Max
Je me demande quel idiot a eu l’idée, au départ, de donner au constructeur le droit de s’auto-inspecter
C’est étrange que l’alarme « le renard garde le poulailler » ne se soit pas déclenchée
Si le bilan de sécurité aérienne est resté aussi bon jusqu’ici, c’est en partie une question de chance
Même après avoir lu l’article du FT, on ne voit pas clairement quel pouvoir de Boeing pose problème
Chez Boeing, il y a à la fois des Designated Engineering Representatives, qui interviennent sur les questions de certification de conception liées à la certification de type d’un appareil, et des inspecteurs qualité qui certifient la navigabilité des appareils individuels déjà produits, c’est-à-dire leur conformité à la certification de type et leur aptitude à voler en toute sécurité
Les premiers ne sont généralement pas appelés inspecteurs, mais beaucoup de commentaires ici portent sur le domaine des DER, et non sur celui des inspecteurs ou des A&P w/IA