Boeing : un rapport de la FAA pointe des éléments clés manquants dans sa culture de sécurité
(ainonline.com)- Dans un contexte de controverses sur la sécurité accumulées avant même l’incident du 5 janvier, lorsqu’un panneau de porte d’un Alaska Airlines 737 Max 9 s’est détaché, un groupe d’experts de la FAA a pointé les défaillances de la culture de sécurité de Boeing dans un rapport de 50 pages
- Le groupe estime que de nombreux employés de Boeing ne comprennent pas suffisamment les concepts de just culture et de reporting culture, ce qui crée une lacune dans la compréhension de base de la manière de traiter les préoccupations de sécurité
- Dans l’ensemble des divisions de l’entreprise, aucun canal ni procédure de signalement de sécurité cohérent n’a été identifié, créant une situation où les employés ne savent pas clairement quel système utiliser ni à quel moment
- Ce manque de clarté entraîne le risque que des employés ne signalent pas des sujets qu’ils considèrent comme des problèmes de sécurité
- Boeing n’a pas encore achevé sa feuille de route de mise en œuvre de l’ODA et du SMS, et la FAA exige un plan d’action fondé sur des jalons pour chaque recommandation, ainsi que le partage des résultats
Les problèmes de culture de sécurité chez Boeing pointés par le rapport de la FAA
- Dans un rapport de 50 pages publié lundi, la FAA pointe les défaillances de la culture de sécurité de Boeing
- Cette évaluation intervient après plusieurs problèmes de sécurité et critiques publiques qui s’étaient déjà accumulés avant l’incident du 5 janvier, lorsqu’un panneau de porte d’un Alaska Airlines 737 Max 9 s’est détaché en plein vol (“blow out”)
- Le groupe d’experts de la FAA critique sévèrement les pratiques de sécurité de Boeing, constructeur aéronautique
Un manque de compréhension du signalement de sécurité chez les employés
- Après avoir examiné la culture d’entreprise de Boeing, le groupe d’experts estime qu’il existe des lacunes dans le parcours de sécurité de l’entreprise
- De nombreux employés ne font pas preuve d’une “skillful awareness” des concepts de just culture et de reporting culture
- Cela est lié à un manque de compréhension, chez les employés, des éléments fondamentaux du signalement des préoccupations de sécurité
Des canaux et procédures de signalement peu clairs
- Le groupe n’a pas trouvé, au sein des divisions de Boeing, de canaux de signalement de sécurité ni de procédures cohérents et clairs
- Les employés ne comprennent pas comment utiliser les différents systèmes de signalement, ni quel système utiliser à quel moment
- Cette confusion alimente la crainte que les employés ne signalent pas des éléments qu’ils considèrent comme des problèmes de sécurité
Retards dans la mise en œuvre de l’ODA et du SMS
- Boeing avait précédemment présenté une feuille de route pour la mise en œuvre de l’Organization Designation Authorization(ODA) et des safety management systems(SMS)
- Toutefois, les changements indiqués dans cette feuille de route ne sont pas encore achevés
Recommandation d’un plan d’action à partager avec la FAA
- Boeing doit élaborer un plan d’action pour traiter chaque recommandation
- Ce plan d’action doit inclure une approche fondée sur des jalons
- Boeing doit partager les résultats de sa mise en œuvre avec la FAA
1 commentaires
Avis de Hacker News
Les failles révélées par le rapport concernaient la culture juste (Just Culture) et la culture du signalement (Reporting Culture).
Les cinq piliers d’une culture de sécurité sont : 1) une culture de l’information, qui collecte et analyse les données pertinentes et diffuse activement les informations de sécurité ; 2) une culture du signalement, où l’on peut faire remonter des préoccupations de sécurité sans crainte d’être blâmé, et où l’on peut avoir confiance dans la confidentialité et le suivi ; 3) une culture de l’apprentissage, qui permet d’apprendre des erreurs, de changer, et de comprendre au niveau individuel les procédures du système de gestion de la sécurité ; 4) une culture juste, qui ne sanctionne pas les erreurs involontaires, mais disciplinaire les prises de risque imprudentes, intentionnelles et injustifiables ; 5) une culture flexible, qui s’adapte efficacement à l’évolution des besoins.
Sources : https://www.faa.gov/newsroom/Sec103_ExpertPanelReview_Report..., https://www.airsafety.aero/safety-information-and-reporting/...
On accuse souvent les dirigeants de McDonnell Douglas, mais un ancien article montrait aussi que le CEO de Boeing avait pris cette direction face à la pression financière, et que cela s’était fait « sous la surveillance » de la FAA.
L’inverse des points 1 à 4 pourrait se résumer à une « culture du mensonge, de l’ignorance et de la peur ». La peur peut pousser les gens à travailler dur, et le mensonge rend cette peur généralisée. Cloisonner l’information devient nécessaire quand on veut externaliser davantage de fonctions. Si l’entreprise cherche à extraire cette année la valeur maximale de ses actifs, il n’y a aucune incitation à signaler des problèmes qui n’apparaîtront que plus tard.
Une fois qu’une culture du mensonge et des représailles s’installe, elle est difficile à éliminer, et rien ne garantit que ceux qui révèlent les problèmes ne seront pas sanctionnés une fois que le régulateur aura détourné le regard. Le point 5, la culture flexible, n’a de sens qu’une fois les points 1 à 4 en place ; sinon, ce n’est qu’une culture consistant à dissimuler la merde un peu partout avec flexibilité.
Ancien article passé sur HN : https://qz.com/1776080/how-the-mcdonnell-douglas-boeing-merg...
Citation clé : les décisions du CEO de Boeing Phil Condit ont été prises en gardant un œil attentif sur les résultats de l’entreprise à l’approche du boom attendu des avions de ligne, alors qu’un programme ambitieux de réduction des coûts, d’externalisation et de numérisation avait déjà été lancé.
On signale même quelqu’un qui tombe. Il est donc déroutant de voir qu’un constructeur qui fabrique les avions exploités par ces compagnies, au sein du même écosystème, ne partage pas une culture de sécurité similaire — et en même temps, cela explique beaucoup de choses. Les compagnies aériennes signalent constamment les problèmes au constructeur et à la FAA/NTSB.
Comme l’a dit une personne se présentant comme interne, le fait qu’il existe plusieurs systèmes superposés, certains enregistrés et d’autres non, montre que les procédures réelles de Boeing ont besoin d’une refonte importante.
Dans ce genre de situation, une vérification indépendante à la fois descendante et ascendante aurait sans doute été utile. La direction crée une procédure de sécurité X avec les systèmes A, B et C, diffuse la formation, puis interroge indépendamment les employés sur le terrain pour mesurer si la procédure a réellement été comprise. Si les résultats ne sont pas satisfaisants, il faut ajouter de la formation ou repenser la procédure.
Trop souvent, ce genre de chose s’arrête au niveau d’un PowerPoint de vice-président, tandis que la réalité du terrain s’en écarte sans que personne ne s’en aperçoive. La carte n’est pas le territoire, et mener des entretiens sur un échantillon aléatoire représentatif n’a rien d’impossible.
Boeing a été pendant environ un demi-siècle le leader mondial des avions de ligne, mais l’entreprise a commis d’innombrables erreurs au cours des quinze dernières années. C’est ce qui arrive quand le savoir nécessaire à la fabrication de produits sûrs est volontairement abandonné, et que les tentatives de le rétablir sont délibérément ignorées. Dans le cas de Boeing, c’est dû à la volonté d’augmenter les profits, et à un refus d’apprendre ces leçons parce qu’elles pourraient coûter de l’argent restant éventuellement en fin de trimestre.
Si quelqu’un commet des erreurs de façon répétée, il finira forcément par être licencié, même si ces erreurs n’étaient pas intentionnelles. Sinon, on accumule des employés inadaptés, ce qui crée davantage de problèmes de sécurité à long terme.
On dirait que cela confirme l’idée largement répandue selon laquelle la culture de sécurité a commencé à s’effondrer après la fusion avec McDonnell Douglas en 1997.
Référence : https://news.ycombinator.com/item?id=26417095
En revanche, je ne sais pas si cela confirme vraiment la cause du problème, ni où et quand la contagion a commencé.
Le fait d’avoir dispersé la fabrication dans tous les États-Unis visait surtout à lier davantage de circonscriptions du Congrès aux intérêts du secteur, plus qu’à répondre à un impératif de défense. En temps de guerre, il faut des chaînes d’approvisionnement redondantes pour pouvoir se procurer du matériel ailleurs si un maillon est coupé. Ce que nous avons aujourd’hui ressemble moins à de la redondance qu’à une chaîne d’approvisionnement avec de multiples points de défaillance uniques : si l’on en perd un, tout s’effondre.
Tout le contenu produit par Wendover Productions est utile.
C’est le vrai problème de Boeing. L’échec de conception du MCAS et le détachement du bouchon de porte ne sont pas des incidents isolés, mais les symptômes d’un problème plus vaste
Je me demande combien de défauts cachés subsistent encore dans les avions qui volent aujourd’hui, et ce qu’ils pourraient provoquer à l’avenir. Récemment, j’ai dû choisir entre un 737 MAX et un A319 vieux de 20 ans ; j’ai choisi ce dernier, car je fais davantage confiance à la culture de sécurité d’Airbus
Quand on lit que « la confusion peut dissuader les employés de signaler ce qu’ils considèrent comme des problèmes de sécurité », certains parieraient que c’était au moins en partie intentionnel
Quand les circuits de signalement sont trop complexes et que les gens ne savent pas s’en servir, c’est assez souvent parce que l’entreprise ne veut pas vraiment de signalements. S’il y a un signalement, il reste une trace écrite, et si l’entreprise l’ignore puis qu’un accident survient, cela peut devenir embarrassant
Si l’on promeut quelqu’un qui a accompli l’impossible sans enquêter sur la manière dont il l’a fait, on finit avec des sites pollués relevant du Superfund, de la pollution environnementale et d’énormes rappels de sécurité
Ils n’ont pas fait ce qu’on leur demandait : ils ont trouvé un moyen de tricher. Le pire, c’est que leurs collègues et subordonnés le savent, et voient ces personnes récompensées. Les gens « moralement flexibles » les imitent, tandis que les personnes de principe partent ou font un burn-out
Il y a 20 ans, personne ne pensait qu’il y aurait d’autres constructeurs automobiles américains en plus des Big Three — Ford, GM et Chrysler —, mais aujourd’hui il y a Tesla et plusieurs autres entreprises
Existe-t-il aujourd’hui une entreprise américaine qui pourrait remplacer Boeing dans 20 ans ? Ce qui distinguait Tesla des Big Three, c’était le choix prioritaire et exclusif de l’électrique ; dans l’aéronautique, quel facteur de différenciation pourrait émerger ?
Aux États-Unis, il y a Cessna et Gulfstream ; au Canada, il y a Bombardier, qui a conçu et en partie fabriqué le CSeries/A220 avec Airbus en Alabama
L’affaire du Bombardier CSeries ressemblait fort à une tentative de Boeing d’utiliser le gouvernement américain pour tuer Bombardier. Parce que Bombardier avait créé un avion très compétitif face au 737 MAX dans plusieurs catégories. Mais la leçon à en tirer est qu’avec un soutien public important, même un constructeur de petits jets peut créer un concurrent crédible à Airbus/Boeing
Les clients des avions commerciaux ne sont pas si nombreux, et les avions existants peuvent être exploités pendant des décennies s’ils sont correctement entretenus. Si l’on ajoute à cela les coûts intrinsèquement élevés de l’exploitation d’un constructeur d’avions commerciaux, la demande n’est pas suffisante pour soutenir davantage d’entreprises dans ce secteur
Pour changer cela, il faudrait une énorme percée technologique ou une transformation fondamentale de la manière dont les passagers se déplacent par avion, mais ni l’une ni l’autre ne semblent probables dans un avenir proche
On peut démarrer avec une mauvaise voiture, mais un mauvais avion ne sera jamais accepté. L’affaire du MAX aurait pu tuer Boeing. Boom pourrait réussir en accumulant de l’expérience dans le créneau du vol supersonique ; seul le temps le dira
D’autres entreprises chercheront sans doute aussi à remonter la chaîne de valeur
La direction de Boeing est manifestement en train de tout gâcher, tout en se rémunérant plus que jamais et en maltraitant les ouvriers et les sous-traitants de la chaîne d’approvisionnement
Pendant ce temps, elle me fait porter, en tant que contribuable et utilisateur occasionnel, des coûts et un stress plus élevés que jamais. Je ne sais pas comment appeler le fait qu’une poignée de dirigeants extraient un maximum de valeur pour eux-mêmes au détriment de l’entreprise, de l’économie au sens large et du contribuable américain… mais ça sonne criminel
Bienvenue dans le techno-néoféodalisme. Les gens d’en haut veillent très bien à leur propre rémunération ; maintenant, retournez travailler
Une méthode très utile consiste à créer une équipe chargée des incidents de sécurité totalement déconnectée des RH
Cette équipe ne doit avoir le pouvoir de licencier personne, ne doit pas pouvoir alimenter les évaluations du personnel, ne doit pas parler des individus aux managers, et doit seulement consigner et agréger les problèmes liés à la sécurité. Il peut y avoir un ou deux employés qui crient souvent au loup, mais le rôle de l’équipe est d’enquêter, de corriger des problèmes précis, d’anonymiser et d’agréger les signalements
Cette séparation doit être connue publiquement pour que chacun se sente libre de parler. C’est aussi en partie ainsi que la FAA a fortement réduit le taux de mortalité dans l’aviation générale : en arrêtant de jouer les policiers et en abordant le problème comme des ingénieurs
Plus je vieillis, plus l’hypertrophie administrative me semble être le cancer des institutions, et dans une certaine mesure un destin difficile à éviter. Si l’on met en place une organisation de signalement de sécurité, elle pourra au début faire ce pour quoi elle a été créée, mais à un moment donné les promotions pourraient revenir à ceux qui produisent le plus de signalements, déformant l’intention initiale
Dans un autre fil, j’ai lu que l’EASA et la FAA envoyaient des ingénieurs Airbus/EASA chez Boeing, et probablement l’inverse aussi, et qu’ils pouvaient tirer la sonnette d’alarme si des erreurs étaient découvertes. Une telle structure semble plus difficile à manipuler. Je ne le sais pas de première main ; je me souviens seulement l’avoir lu dans une autre discussion, donc prenez-le comme un témoignage indirect
Cela veut-il dire que Boeing n’a pas de politiques ou de procédures de sécurité, ou plutôt que personne ne les connaît, si bien que rien n’est signalé ni corrigé ?
Ce résultat est pire que prévu. Je me demande ce qu’il en est chez Airbus et Embraer.
J’habite près du site Airbus de Hambourg, j’ai fait une visite de l’usine une fois, et au fil des années j’ai rencontré quelques employés avec qui j’ai discuté de la façon dont les choses se passent là-bas. Cela dit, des conversations avec quelques employés et une visite d’usine ne constituent pas forcément la base la plus fiable pour juger.
Dans ce rapport, on voit au moins deux ensembles de problèmes. Pour donner le contexte, si l’on remplace partout « sécurité » par « qualité » dans le paragraphe ci-dessous, on obtient quelque chose d’assez similaire à mon expérience.
La Safety Culture avec majuscules consiste à étudier des comportements émergents que l’on souhaite reproduire, puis à les systématiser autant que possible. Comme le dit le rapport, la Safety Culture repose sur cinq piliers, et ce type de classification est le résultat de recherches, d’analyses et de raisonnements a posteriori. En pratique, on a étudié les éléments communs aux organisations qui ont longtemps excellé en matière de sécurité, et l’entreprise cherche à les « implémenter » pour inoculer et maintenir une véritable culture de sécurité.
Le Safety Management System est l’outil destiné à atteindre et maintenir la Safety Culture. Un « système de gestion X » ressemble à un ensemble de documents définissant des méta-procédures et des procédures auxquelles toutes les autres procédures doivent se conformer ; l’idée est de contraindre les employés à faire « ce qu’il faut » et, au final, d’obtenir une véritable culture de sécurité.
Même dans le pire des cas, lorsque l’on échoue à maintenir une vraie culture de sécurité, le SMS devient un outil qui impose un niveau minimal de sécurité aux employés les plus indifférents. Bien sûr, cela coûte extrêmement cher. Quiconque a déjà attendu trois validations pour obtenir un ordinateur de remplacement dans son entreprise a vu une situation comparable.
Autre point important : le modèle de Safety Culture auquel Boeing et l’OACI font référence est assez récent par rapport à l’histoire de Boeing. La référence bibliographique du rapport sur la Safety Culture date de 1997, et la première édition du manuel de Safety Management de l’OACI date de 2006. Boeing fabriquait des avions sûrs depuis des décennies avant l’apparition de ces concepts avec majuscules, et il est tout à fait possible de fabriquer des produits sûrs sans suivre une Safety Culture formalisée.
Le premier problème relevé par le rapport est que Boeing a introduit un nouveau SMS et adopté des politiques de Safety Culture au cours des 5 à 8 dernières années, mais semble en avoir raté le déploiement. Le rapport estime que Boeing dispose déjà de politiques et procédures existantes traitant de la sécurité, et que celles-ci coexistent avec les politiques et procédures du nouveau SMS. Les employés étaient aussi sceptiques quant à la pérennité du SMS, et n’étaient pas sûrs qu’il ne s’agisse pas simplement d’un effet de mode venu de la direction.
Les constats liés au « manque de connaissances » ressemblent exactement à ce qu’on attendrait de quelqu’un qui considère que le vrai travail se fait toujours selon les anciennes procédures, voit cela comme un vernis inutile et clique distraitement à travers les modules de formation en ligne. Bien entendu, un échec de déploiement n’est pas une conséquence inévitable, et cela n’arrive pas nécessairement même dans un environnement où la véritable culture de sécurité était auparavant insuffisante ou où le management était banal.
Le problème, c’est que si cette situation aurait peut-être pu rester supportable du point de vue de la sécurité à court terme, l’ossature existante semble elle aussi s’être détériorée en efficacité. Le double système en réduit encore davantage l’efficacité.
Autrement dit, ce rapport se concentre sur l’échec de Boeing à atteindre une Safety Culture avec majuscules, mais entre les lignes, on voit aussi un réel manque de culture de sécurité et l’absence d’une conduite du changement compétente.
Les MBA ont du mal à convertir une culture de la sécurité en montants d’argent avant qu’il ne soit trop tard.
J’ai travaillé un temps dans la sécurité réseau, et c’était pareil. Quand tout fonctionne bien, on vous demande : « Pourquoi est-ce qu’on vous paie ? » ; quand une catastrophe survient, on vous demande encore : « Pourquoi est-ce qu’on vous paie ? »
À quel point la FAA est-elle proche de comprendre que la sécurité n’est pas un business model ?
« Nous ne “vendons” pas la sécurité. Ce n’est pas notre business model » - CEO de Boeing
Référence : https://www.forbes.com/sites/jackkelly/2019/10/30/when-compa...
Cela dit, l’achat de plusieurs avions commerciaux et la formation des pilotes et des équipages qui en découle constituent avant tout un véritable engagement de long terme. La sécurité compte, mais la fiabilité aussi. La marque de fabrique de Boeing a toujours été de choisir des technologies anciennes et éprouvées, et cela avait son attrait. Mais ces derniers temps, il est difficile de se défaire de l’impression qu’Airbus a fait évoluer ses avions avec son époque, tandis que Boeing a oublié comment les fabriquer.