- Le Department of Justice américain enquête sur UnitedHealth, propriétaire du plus grand assureur santé des États-Unis, mettant en cause la structure d’intégration verticale du marché de la santé
- UnitedHealth ne possède pas seulement une activité d’assurance santé, mais aussi la gestion des prestations pharmaceutiques ainsi qu’un réseau de groupes de médecins, ce qui lui donne une influence sur plusieurs segments du secteur médical
- Ces dernières semaines, les enquêteurs ont interrogé des acteurs du secteur de la santé en concurrence avec UnitedHealth
- Les entretiens ont porté sur plusieurs domaines où UnitedHealth est en concurrence, y compris celui des groupes de médecins
- Cette enquête vise à examiner une structure d’activité qui combine assurance, gestion des prestations pharmaceutiques et réseaux de prestataires de soins au sein d’une seule entreprise
La structure d’activité de UnitedHealth visée par l’enquête
- Le Department of Justice américain a ouvert une enquête antitrust sur UnitedHealth
- UnitedHealth est le propriétaire du plus grand assureur santé des États-Unis, un acteur majeur de la gestion des prestations pharmaceutiques, et exploite un vaste réseau de groupes de médecins
- L’enquête porte sur une structure où assurance, gestion des prestations pharmaceutiques et réseaux de prestataires de soins sont étroitement imbriqués
Des enjeux examinés à travers des entretiens avec les concurrents
- Ces dernières semaines, les enquêteurs ont interrogé des responsables du secteur de la santé en concurrence avec UnitedHealth
- Les entretiens ont eu lieu dans plusieurs segments où UnitedHealth est en concurrence, y compris les groupes de médecins
1 commentaires
Avis de Hacker News
United Healthcare a une structure qui transfère les litiges de facturation ou de paiement à une entité distincte appelée Optum, ce qui facilite le renvoi de responsabilité de l’une à l’autre quand un problème survient.
Optum possède aussi de nombreux prestataires de soins dans notre région, et lors du rachat d’un hôpital utilisé par une connaissance, ils ont envoyé une facture sans explication puis ont radié cette personne comme patiente au motif d’un impayé.
UHC et UnitedHealth Group devraient être scindés, et ce type de relations entremêlées entre assureurs, fonds de private equity et prestataires de soins devrait être réglementé, car il sert à extraire davantage d’argent des personnes qui cherchent des services essentiels.
On pourrait penser qu’un assureur chercherait à réduire les coûts, mais en réalité, quand les prix montent, il peut aussi facturer des primes plus élevées, et les prix doivent monter pour continuer à accroître la valeur pour les actionnaires.
Quand on possède toute la chaîne, on peut l’imposer dans ce sens ; il n’y a donc, de fait, pas de marché.
UHC ressemble au “bon flic” avec de faibles franchises, un vaste réseau et une couverture correcte, tandis que CVS Caremark joue le rôle du “mauvais flic” en modifiant chaque mois l’accès aux médicaments, en exigeant des procédures d’autorisation préalable absurdes et en approuvant ou refusant arbitrairement la couverture des médicaments contre le TDAH des enfants.
Quand on trouve un médicament qui fonctionne bien et qui est disponible, CVS cesse de le couvrir, et toute la famille, le médecin et le pharmacien doivent repartir de zéro.
Même après avoir récemment changé d’emploi, presque tous les éléments d’une combinaison d’ordonnances qui me convenait depuis longtemps et était rentable ont été refusés ; il a fallu environ trois mois pour revenir à plus de 85 % de l’ancien niveau, mais un simple changement administratif nous a imposé une énorme bureaucratie.
Cela fait des décennies qu’ils fonctionnent comme une organisation de soins et d’assurance intégrée verticalement : on paie les primes Kaiser, on consulte des médecins Kaiser et on reçoit ses médicaments dans des pharmacies Kaiser.
Il faudrait viser tous les grands groupes de santé.
Si les gens savaient ne serait-ce qu’à moitié à quel point leurs soins sont intégrés et concentrés, il y aurait des émeutes.
United est un assureur, possède un réseau de 90 000 médecins qui décide des soins que vous recevrez, et influence via Optum jusqu’au prix des médicaments et au choix entre marque et générique.
Optum exploite des pharmacies de vente par correspondance et spécialisées, et s’occupe même des plans de traitement des maladies chroniques et de la livraison des médicaments.
Le parcours d’un assuré United qui consulte un médecin, est orienté vers un spécialiste, reçoit un diagnostic de maladie chronique puis des médicaments chaque mois revient finalement à ce que United paie United, United adresse le patient à United, United le transfère à Optum qui appartient à United, puis United règle à nouveau la facture.
Même si l’on trouve une pharmacie moins chère, Optum ne couvre pas si elle est hors réseau ; il est donc difficile pour des hôpitaux ou des acteurs indépendants de rivaliser avec un tel niveau d’intégration, et les économies ou l’amélioration de la qualité de vie ne reviennent ni aux patients ni aux médecins.
Il est particulièrement difficile de mobiliser les gens autour de “plus de concurrence” dans un domaine où le marché et la concurrence ne sont ni logiques ni efficaces.
Le système complexe d’orientation décrit ressemble davantage à la transformation d’un monopole réglementé en monopole non réglementé, et j’y vois le résultat du démantèlement des monopoles réglementés d’origine, comme Blue Cross/Blue Shield, qui fournissaient une assurance appropriée pendant “l’âge d’or” américain.
Dans ce chaos, “restaurer le libre marché” n’apporterait pas grand-chose ; pour un système de santé américain déjà partiellement effondré, un système de santé sous contrôle public semble pratiquement la seule solution.
La plupart des soins médicaux ne sont pas optionnels pour les patients, et plus ils sont impossibles à éviter, plus ils tendent à être chers.
Un patient atteint d’un cancer n’a probablement jamais comparé les oncologues et sera prêt à payer presque n’importe quoi pour ne pas mourir.
C’est presque le pire environnement possible pour que la dynamique d’un libre marché piloté par les consommateurs fonctionne ; personnellement, je pense qu’il vaudrait mieux que les grands conglomérats de santé n’existent pas du tout.
S’ils existent, ils devraient être soumis à des critères antitrust bien plus stricts que les entreprises ordinaires.
Si ce n’est pas un PPO, l’idée est que la plupart des soins sont gérés au sein d’une grande organisation, et Kaiser Permanente en est aussi un exemple.
En théorie, tout garder dans le réseau a du sens, car il n’est pas nécessaire de renégocier sans cesse les taux de remboursement.
Le problème est qu’il n’existe pas beaucoup de HMO compétitifs, et comme l’assurance santé est liée à l’emploi, il est difficile de passer à un nouveau HMO si l’actuel ne vous convient pas.
Faire passer les patients par le réseau UH n’est pas en soi un conflit d’intérêts, mais l’un des points centraux de la différence entre HMO et PPO ; l’objectif idéal est d’avoir une équipe de prestataires coordonnée à l’échelle de toute l’organisation.
Elle sert à aspirer même les fonds HSA, afin qu’aucune goutte des dépenses de santé n’échappe au péage de UHG.
J’ai utilisé United pendant un peu plus de dix ans et, dans l’ensemble, c’était plutôt correct.
Pour notre premier enfant, ma femme a été hospitalisée environ un mois et la facture de l’hôpital a dépassé 500 000 dollars, mais notre reste à charge a été d’environ 3 500 dollars ; quelques années plus tard, quand ce même enfant a dû être opéré de l’appendicite, la facture était aussi effrayante, mais notre reste à charge a été d’environ 3 500 dollars.
Cela dit, après ce deuxième épisode, conformément aux consignes de sortie du chirurgien, nous avons emmené l’enfant chez son médecin traitant dans le réseau ; celui-ci a recommandé un scanner et nous a envoyés vers l’appareil de scanner des urgences, au bout du couloir du même hôpital du réseau.
Le résultat était bon et la convalescence s’est bien passée, mais plus tard, nous avons reçu la facture du scanner et, après d’innombrables appels, e-mails et courriers recommandés, la décision finale a été que le personnel des urgences ce jour-là appartenait à un tiers hors réseau, donc que ce n’était pas couvert.
Par rapport au montant total couvert, le coût du scanner était faible, et nous sommes reconnaissants du résultat, mais il était difficile d’accepter que nous n’ayons eu aucun moyen de savoir pourquoi cela ne serait pas couvert, et qu’aucune information ne nous ait été donnée.
On dirait des pièges de facturation conçus intentionnellement pour soutirer davantage d’argent aux gens.
Je sais que c’est courant, mais on devrait au moins pouvoir gagner facilement en justice et les obliger à changer leurs pratiques.
Ce n’est peut-être pas de la malveillance, seulement de l’ignorance, mais au final cela ressemble presque à une escroquerie.
https://www.cms.gov/nosurprises
Les soins d’urgence doivent être couverts même hors réseau, donc le scanner aurait dû l’être aussi.
Si cela s’est produit après 2021, il existe aussi le No Surprises Act, qui s’applique lorsqu’on se rend dans un établissement du réseau mais qu’un prestataire hors réseau y travaille.
https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/no-surprises-unders...
Nulle part dans le monde un mois d’hospitalisation ne devrait coûter 500 000 dollars.
De tels coûts viennent des nombreux intermédiaires, en particulier de la plus grande mafia : les assureurs santé.
Sans vouloir être insultant, je pense que ce genre de raisonnement est ce qui fait que les Américains continuent de se faire avoir par ces mafias.
Mon histoire “préférée” à propos d’UHC vient du point de vue d’un prestataire de soins.
Il y a eu une période où ils semblaient suivre la section U de The Rainmaker, c’est-à-dire “rejeter toutes les demandes”, au point de refuser même des évacuations médicales d’urgence par hélicoptère depuis les lieux de graves accidents de la route au motif qu’il n’y avait pas eu d’“autorisation préalable”, ce qui a conduit plusieurs personnes à les poursuivre.
Dans leur esprit, apparemment, l’ambulancier ou le pilote d’hélicoptère aurait dû appeler le numéro 800 tout en stabilisant le patient.
“Bonjour, je suis John, l’ambulancier qui prend en charge l’un de vos assurés, percuté par un camion. Il présente de multiples traumatismes et nous voulons l’évacuer par hélicoptère vers l’hôpital ; il nous faut une autorisation préalable. Son nom ? Un instant, je vais chercher son portefeuille. Non, c’est Smythe, S-M-Y-T-H-E. Oui, je sais, il y a un peu de bruit à cause du matériel de désincarcération et du moteur. Pardon ? Oui, je peux attendre qu’on me mette en relation avec le conseil infirmier…”
Je pense que le problème central est le manque de marché libre.
L’oligopole est un problème, mais le fait que beaucoup d’assurés américains obtiennent leur assurance santé via leur employeur, ce qui leur laisse très peu de choix, est un problème tout aussi important.
Il y a au mieux deux assureurs, souvent un seul, et personne ne change de travail pour changer d’assureur.
Les personnes qui négocient les plans sont beaucoup trop éloignées de celles qui reçoivent réellement les soins, et aujourd’hui, les besoins médicaux et les lieux de résidence varient selon les individus, alors que les plans collectifs ne conviennent pas.
Le gouvernement devrait encourager des dispositifs comme les ICHRA.
L’employeur fournit une aide pour les dépenses de santé, et l’employé choisit lui-même son plan, y compris parmi les offres du marché ouvert ; l’aide peut aussi servir aux restes à charge ou aux paiements en espèces, et l’employeur comme l’employé bénéficient d’avantages fiscaux.
C’est aussi moins cher pour l’entreprise, car cela réduit les coûts liés aux administrateurs d’avantages sociaux, aux courtiers et aux négociations avec les assureurs.
Je recommande vivement d’examiner l’ICHRA, surtout aux PME.
Ce sont des formations parfaitement naturelles.
Les entreprises FAANH ont conclu des accords de non-débauchage, et maintenant elles licencient toutes soudainement en même temps ; il est difficile de croire que ce soit une coïncidence.
Même les cartels de la drogue se partagent des territoires au lieu de se faire concurrence.
D’après mon expérience, c’est quasiment inutilisable, et pour se faire soigner aux États-Unis, il n’y a pas vraiment d’autre option que d’avoir un emploi.
Tous les assureurs santé devraient disparaître.
Ce sont tous des escrocs, qui exploitent le vieux système américain pour siphonner l’argent des familles.
Il a été conçu dès le départ pour voler de l’argent, et c’est une inefficacité manifeste intégrée au système.
Si les gens passaient à une combinaison HSA + couverture catastrophique, beaucoup des problèmes du système pourraient disparaître.
Je ne suis pas du tout un patient bon marché, et pourtant mes dépenses annuelles n’atteignent même pas 50 % de ma part des primes PPO payées via mon employeur.
Pour la couverture catastrophique, il suffirait que, si un médecin prescrit quelque chose, l’assureur paie sans interroger le patient, puis récupère l’argent auprès du médecin plus tard s’il juge que c’était excessif.
S’il ne s’agissait que d’une couverture catastrophique, je pense que les assureurs pourraient laisser passer une telle loi sans déclencher la Troisième Guerre mondiale.
Il y a quelques années, lorsque j’ai souscrit à un plan United Healthcare, beaucoup de médecins apparaissaient comme faisant partie du réseau.
Mais une fois inscrit, plus de 90 % disaient soit qu’ils n’acceptaient pas United Healthcare, soit qu’ils ne prenaient pas de nouveaux patients ; au final, je n’ai pas pu trouver de médecin correct près de chez moi et j’ai dû changer de plan.
Afficher tous ces médecins comme faisant partie du réseau alors qu’en réalité personne ne vous prend en charge, ça ressemblait à de la publicité mensongère.
Ce n’est pas seulement un cas individuel : https://jacobin.com/2024/01/health-insurance-giants-companie...
Le Congrès s’y est déjà intéressé (https://www.finance.senate.gov/chairmans-news/wyden-calls-fo...), mais pour corriger ça, il faudra probablement quelque chose comme un grand recours collectif.
Bien sûr, la vraie solution serait une couverture santé universelle.
Il y a aussi ceci : https://www.reuters.com/technology/cybersecurity/cyber-secur...
À cause d’un piratage lié à un malware présent depuis 2021, un nombre important d’employés liés aux acquisitions d’Optum et de Change Healthcare n’ont pas pu travailler pendant plusieurs jours, et la situation est toujours en cours.
Les employés ont peut-être eu des « vacances », mais les personnes qui attendaient leurs ordonnances chez CVS et ailleurs en ont fait les frais ; ce n’est qu’après la panne d’une grande partie du réseau des pharmacies américaines que les États-Unis ont compris à quel point UNH était un gros problème.
Pendant que j’y étais, l’entreprise s’est acharnée pendant des années à pousser dehors les employés de moins de 40 ans, et j’ai fini par être licencié moi aussi ; dans notre groupe de 153 personnes, il n’y en avait que 17 de moins de 40 ans.
J’avais automatisé la majeure partie de mon périmètre et l’avais documentée soigneusement, mais si on débranche soudainement la prise, il n’y a pas le temps de transmettre, et les dégâts sont importants.
Ces licenciements ont continué pendant des mois, et même si les indemnités de départ étaient assez élevées, l’accord stipulait qu’il faudrait les rembourser en cas de procès au titre de l’ERISA.
Au final, il ne restait que l’impression d’une direction totalement déconnectée des personnes qui écrivent réellement le code dans les programmes.
Optum est la pire organisation qui soit : elle a complètement ruiné les soins de proximité.
Même si c’est beaucoup plus loin, je cherche délibérément des établissements sans lien avec Optum pour les éviter.
Il était temps que ce genre de choses arrive.