La mafia de la tarification pharmaceutique

À l’intérieur de la mafia de la tarification pharmaceutique

• 4 % des flux financiers américains : 4 % de l’argent circulant aux États-Unis passe par quelques grands groupes de santé aux allures de mafia. La FTC a publié un rapport marquant qui enquête sur leur mode de fonctionnement et prépare des poursuites.

• Le cas de Gleevec : approuvé en 2001 comme traitement contre un cancer du sang, Gleevec coûtait initialement 26 000 $ par an, puis est monté à 132 000 $ en 2015, au moment de l’expiration du brevet. Après l’expiration du brevet, la concurrence des génériques a fait chuter le prix de 99 %. Cependant, certaines zones conservent encore des prix élevés.

• Le rôle des intermédiaires : des intermédiaires appelés gestionnaires des prestations pharmaceutiques (PBM) gonflent artificiellement les prix. Les PBM envoient les factures aux assureurs et aux patients lorsque les pharmacies délivrent des médicaments, puis transfèrent l’argent aux pharmaciens. Mais aujourd’hui, trois grands PBM contrôlent les prix des médicaments.

• Écarts de prix : par exemple, Gleevec coûte 97 $ chez Costco, 9 000 $ chez Walgreens, et 19 200 $ dans une pharmacie de vente par correspondance d’un PBM. Les PBM tirent d’énormes profits de ces écarts de prix.

• Histoire des PBM : les PBM sont apparus dans les années 1950-1960, lorsque le développement pharmaceutique et l’industrie de l’assurance ont connu une croissance explosive. Au départ, leur rôle consistait à émettre des cartes plastiques pour les clients des assurances et à construire des réseaux de pharmacies.

• L’échec de la réduction des coûts : avec l’intégration des PBM et la différenciation tarifaire, les PBM font désormais partie de grands conglomérats de santé. CVS possède Caremark, Cigna possède Express Scripts, et UnitedHealth Group (UHG) possède Optum Rx.

• La légalisation de la différenciation tarifaire : en 1987, une clause d’exception au Medicare Anti-Kickback statute a permis aux PBM de recevoir des rabais des laboratoires pharmaceutiques. Un procès antitrust en 1994 et l’autorisation explicite du gouvernement en 1999 ont fait naître le système actuel de tarification secrète.

• La complexité de la tarification : entre les différents benchmarks, rabais, remboursements et commissions, il est difficile de connaître un prix clair. Par exemple, un PBM possède environ 10 000 listes de prix différentes.

• Le prix de l’insuline : les grands PBM occupent des positions monopolistiques dans certaines régions et mènent des campagnes marketing visant les pharmacies concurrentes. Ils reçoivent aussi des rabais des laboratoires pour recommander des médicaments plus chers et bloquer l’accès à des génériques moins coûteux.

• Bataille politique : alors que la tarification secrète et les rabais des PBM sont dénoncés, plusieurs États font adopter des lois les concernant. Par exemple, le Kentucky a cessé de recourir aux PBM en 2021 et a économisé environ 285 millions de dollars.

• Le rôle de la FTC : la FTC enquête sur la tarification secrète et les rabais des PBM, et son rapport pointe leurs pratiques illégales. Ce rapport devrait influencer de futurs procès et l’adoption de lois au niveau des États.

Le résumé de GN⁺

• Cet article explique la complexité de la tarification pharmaceutique et le rôle des intermédiaires.
• Il souligne que la tarification secrète et les rabais des PBM sont l’une des principales causes de la hausse des coûts de santé.
• Le rapport de la FTC et les futurs procès pourraient modifier le mode de fonctionnement des PBM.
• Cet article sera utile à celles et ceux qui s’intéressent à l’industrie pharmaceutique et à la question du coût des soins.
• Un projet aux fonctionnalités similaires est celui de Mark Cuban, Cost Plus Drugs.

[GN⁺]

Commentaires Hacker News

• J’ai travaillé dans un PBM de la fin des années 1990 au début des années 2000

  • Les données d’ordonnances des patients étaient vendues aux laboratoires pharmaceutiques, qui les analysaient ensuite pour fournir aux médecins des services de conseil sur les prescriptions
  • Un nouveau service jouait le rôle d’intermédiaire pour traiter les paiements des laboratoires pharmaceutiques aux médecins
  • Lors des réunions, on insistait sur l’utilisation du terme « ristourne »

• J’ai travaillé comme data scientist chez Express Scripts il y a quelques années

  • À cause de nombreuses fusions, les systèmes informatiques de l’entreprise étaient complexes et inefficaces
  • Je travaillais dans l’« Innovation Lab », mais en réalité il n’en sortait pas grand-chose
  • Mon supérieur était surtout évalué sur la vente de données de santé

• Je ne suis pas d’accord avec l’idée selon laquelle la propriété publique serait plus inefficace que l’industrie privée

  • L’accès aux médicaments et leur tarification ne fonctionnent pas bien
  • Il faut un autre modèle au service de l’intérêt public
  • Avec l’arrivée des médicaments à ARNm, le coût de production de nouveaux traitements va fortement diminuer

• L’enquête du The New York Times a eu un impact positif

  • Cet été, le journal a publié une grande enquête sur les PBM, qui a conduit à l’annonce récente de la FTC

• Chez Costco, un médicament coûtait 97 $, contre 9 000 $ chez Walgreens et 19 200 $ via la pharmacie de vente par correspondance du PBM

  • Ce n’est pas une blague

• Les PBM se sont intégrés horizontalement et verticalement

  • En 1987, une disposition d’exception au décret Medicare Anti-Kickback a été adoptée, autorisant les ristournes
  • Les PBM reçoivent d’importantes ristournes secrètes en échange de l’attribution de parts de marché
  • La solution serait d’interdire l’intégration entre médecins et assureurs, ainsi qu’entre pharmacies et PBM, de supprimer l’exception sur les ristournes et de rendre les listes de prix publiques

• Les droits de propriété intellectuelle comme les brevets sont la cause profonde du problème

  • Tant qu’il y a des monopoles, il ne peut pas y avoir de marché sain

• Les profits des laboratoires pharmaceutiques peuvent faire augmenter le PIB

  • C’est rassurant de savoir que l’exposition au plomb n’a pas d’effet sur le PIB

• En tant que personne travaillant dans la biotech, je sais que développer de nouveaux traitements est difficile et coûteux

  • Il est frustrant de voir des intermédiaires exploiter les efforts des scientifiques et des patients

• Cet article est bien documenté et très riche en informations

  • J’aimerais remercier l’auteur
  • Une solution serait que le législateur adopte des lois rendant certaines pratiques illégales
  • Mais cela sera probablement difficile à faire adopter à cause de la corruption du pouvoir législatif et de l’exécutif