La mafia de la tarification pharmaceutique

• Sur le marché américain des médicaments sur ordonnance, les PBM (pharmacy benefit managers) ont dépassé le rôle de simples gestionnaires de remboursements pour devenir des intermédiaires qui influencent l’accès aux médicaments, les prix et les flux de remises, et la FTC a publié un rapport intermédiaire ciblant leur modèle économique
• Le prix de référence d’achat en pharmacie du Gleevec a baissé de 99 % après l’expiration du brevet, mais les prix payés par certains financeurs n’ont pas diminué, un cas présenté comme illustrant l’écart creusé par le steering des PBM et la tarification de leurs propres pharmacies de vente par correspondance
• Les principaux PBM, comme CVS Caremark, Cigna Express Scripts et UnitedHealth Group Optum Rx, appartiennent à de grands groupes intégrés d’assurance et de santé, et exploitent un système de tarification opaque mêlant remises et références de prix des médicaments
• Dans les cas de l’insuline Lantus et des biosimilaires de Humira, il apparaît que les remises et la préférence donnée aux filiales peuvent orienter les formulaires et les circuits de distribution davantage qu’un prix plus bas pour le consommateur
• Le rapport de la FTC a été publié par un vote de 4 contre 1 malgré les retards des PBM dans la remise de documents, et il pourrait influencer de futurs procès, des lois au niveau des États, les débats de réforme au Congrès et l’examen des prix des médicaments par les acheteurs privés

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L’écart de prix révélé par le cas Gleevec

• Gleevec est un traitement contre les cancers du sang approuvé en 2001, dont le prix au lancement était de 26 000 dollars par an
• Au moment de l’expiration du brevet en 2015, son prix avait grimpé jusqu’à 132 000 dollars par an, et Novartis a gagné 4,7 milliards de dollars avec ce médicament cette année-là
• Après l’expiration du brevet, la concurrence des génériques a commencé et le prix NADAC, utilisé comme référence d’achat en pharmacie, a chuté de 99 %
• Pourtant, dans certaines régions, alors même que le coût d’acquisition pour les pharmacies s’effondrait, les prix supportés par le système Medicaid ou par des entreprises utilisant certains assureurs n’ont pas baissé en parallèle
• Le rapport intermédiaire de la FTC sur les intermédiaires du médicament sur ordonnance attribue cet écart non pas au maintien du brevet par Novartis, mais à la structure d’intermédiation des PBM

Les PBM sont passés de gestionnaires de remboursements à contrôleurs des prix

• À l’origine, les PBM étaient des gestionnaires administratifs de remboursements : ils recevaient les demandes de remboursement des médicaments délivrés par les pharmacies, facturaient les coûts aux assureurs et aux patients, puis reversaient l’argent aux pharmacies
• Avec l’essor du développement pharmaceutique et de l’assurance santé dans les années 1950-1960, ils ont commencé à émettre des cartes plastiques pour les assurés, et à gérer les réseaux de pharmacies ainsi que les flux de paiement
• Par la suite, ils ont aussi pris en charge le formulary, les réseaux de pharmacies et les stratégies de gestion de l’utilisation visant à réduire les coûts
• Aujourd’hui, l’assurance santé commerciale, les plans médicaments de Medicare, le Medicaid managed care et les assureurs affiliés utilisent des PBM

Un système de prix opaque façonné par l’intégration et les remises

• Des années 1980 aux années 2000, les PBM ont connu une intégration horizontale et verticale qui les a rattachés à de grands conglomérats de la santé
  • CVS possède Caremark
  • Cigna possède Express Scripts
  • UnitedHealth Group exploite Optum Rx
• Selon le rapport de la FTC, UHG, CVS, Humana, Cigna et leurs filiales ont réalisé au total plus de 190 transactions entre 2016 et 2023
  • UHG : 88
  • CVS : 53
  • Humana : 39
  • Cigna : 14
• En 1987, une exception au Medicare Anti-Kickback Act a créé un safe harbor permettant aux organisations d’achat groupé de recevoir des paiements de la part des laboratoires sous forme de remises
• Après un règlement d’un procès antitrust en 1994 et une interprétation gouvernementale en 1999, un mécanisme s’est installé dans lequel de gros acheteurs capables de prouver un déplacement de part de marché pouvaient recevoir des remises confidentielles
• Les PBM se sont ainsi retrouvés dans une situation de conflit d’intérêts : ils sont censés négocier pour le compte des acheteurs tout en recevant de l’argent des laboratoires vendeurs

Plusieurs grilles tarifaires masquent le coût réel

• Les médicaments sur ordonnance n’ont pas un prix unique : plusieurs références de prix sont utilisées simultanément
  • AWP
  • WAC
  • ASP
  • AMP
  • MAC
  • U&C
• De nombreux contrats combinent références de prix, remises, remboursements et frais, certains frais n’étant facturés que six mois après la vente
• Un PBM dispose de plus de 10 000 grilles tarifaires pour les taux de remboursement des médicaments, dont certaines sont mises à jour chaque jour
• Il arrive que les pharmaciens ne puissent pas vérifier le prix de remboursement avant de soumettre une demande, et un manuel d’un PBM traite ces grilles tarifaires comme des informations confidentielles et propriétaires du PBM
• Dans l’exemple donné, un pharmacien achète un médicament 50 dollars, celui-ci apparaît à 100 dollars au moment de la vente, le patient paie 60 dollars et l’assureur 40 dollars, mais six mois plus tard, le PBM peut reprendre 75 dollars au pharmacien sous forme de DIR fee

Le steering mis en évidence avec Gleevec et Zytiga

• Un dirigeant d’assureur s’est inquiété du fait que la construction tarifaire de Gleevec puisse poser des problèmes juridiques et d’image
• Il estimait que la conception du plan poussant fortement les clients vers la livraison à domicile faisait grimper le prix du médicament d’environ 200 fois
  • Chez Costco, le coût était de 97 dollars, mais le plan n’orientait pas le patient vers ce circuit
  • Walgreens était le circuit recommandé par le plan, et le coût y était de 9 000 dollars
  • La livraison à domicile via la propre pharmacie par correspondance du PBM coûtait 19 200 dollars
• La FTC a estimé les revenus supplémentaires liés à Gleevec à 902,1 millions de dollars sur plusieurs années
• Pour le traitement du cancer de la prostate Zytiga, elle a aussi évalué à 685 millions de dollars le surcoût artificiellement gonflé
• À eux deux, ces médicaments représentent 1,6 milliard de dollars d’inflation tarifaire

Prix de l’insuline et concurrence par les remises

• Les trois plus grands PBM disposent d’un fort pouvoir de marché, avec dans certaines régions des positions quasiment monopolistiques
  • OptumRx gère 83 % des services de gestion de réseau de pharmacies de détail en South Carolina
  • En Alabama, un autre PBM détient 85 % du marché
• Les entreprises, syndicats et pharmacies se retrouvent dans une situation où ils doivent passer par les circuits des PBM pour acheter ou délivrer des médicaments sur ordonnance
• Les PBM utilisent les informations de leurs assureurs affiliés pour cibler les patients des pharmacies concurrentes et recourent au steering pour orienter les achats vers leurs propres pharmacies par correspondance
• Dans un cas de contrat de remises concernant le Lantus de Sanofi, lorsque Lantus était la seule insuline proposée aux patients, 63 % du prix affiché revenait au PBM sous forme de remise
• Dans cette structure, la concurrence ne porte plus sur la baisse du prix pour le consommateur, mais sur la capacité à verser au PBM des remises plus élevées

Les biosimilaires de Humira et la préférence donnée aux filiales

• Humira a rapporté à AbbVie plus de 22 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2022, et plusieurs biosimilaires sont entrés sur le marché après la fin de la protection par brevet
• Coherus, Sandoz, Boehringer Ingelheim et d’autres ont investi dans le développement de biosimilaires en visant l’expiration du brevet de Humira
• Ces médicaments ont fait passer le prix affiché de 80 000 dollars par an à un niveau aussi bas que 8 000 dollars
• CVS a créé une société pharmaceutique nommée Cordavis pour vendre un biosimilaire de Humira à CVS Specialty
  • Le prix était de 1 300 dollars par mois
  • Certains biosimilaires concurrents coûtaient moins de la moitié
• CVS, qui possède un PBM contrôlant les formulaires et l’accès aux médicaments pour un quart à un tiers des Américains, aurait fait en sorte de donner la priorité au médicament de Cordavis
• Ce choix aurait ajouté 50 à 100 millions de dollars aux bénéfices de CVS
• Les consommateurs supportent ainsi des prix plus élevés, tandis que les laboratoires ayant développé des biosimilaires subissent des pertes

BUCAH et la pression politique

• Obamacare a limité les profits des assureurs santé, et ceux-ci ont étendu leur intégration verticale à d’autres domaines pour contourner cette limite
• Dans les années 2010, les principaux PBM sont tous devenus une division de grands conglomérats
• L’acronyme BUCAH est utilisé pour désigner les acteurs qui contrôlent le système de santé
  • Blue Cross Blue Shield
  • UHG
  • Cigna
  • Aetna
  • Humana
• Le mécontentement des employeurs face au coût élevé des médicaments a aussi grandi, et Mark Cuban a créé Cost Plus Drugs tout en menant une campagne anti-PBM
• Dans l’Ohio, Eric Pachman, Antonio Ciaccia et Ben Link ont analysé des données publiques sur les prix et conclu que le programme Medicaid subissait de lourdes pertes à cause des PBM, puis ont fondé 46 Brooklyn
• En 2021, le Kentucky a cessé d’utiliser les grands PBM pour Medicaid, et a économisé 285 millions de dollars sur 1,2 milliard de dollars de dépenses de médicaments sur ordonnance

Le rapport de la FTC et la possibilité de futurs procès

• Par le passé, la FTC avait plutôt tendance à considérer la discrimination tarifaire, les remises, l’intégration verticale et la concentration des PBM comme favorables aux consommateurs ou efficaces
• En 2021, le commissaire de la FTC Rohit Chopra a critiqué sa propre agence en expliquant en substance que l’approche de la FTC ne fonctionnait pas
• En 2022, la FTC a publié une déclaration de politique indiquant que l’usage des remises par des intermédiaires dominants sur le marché de l’insuline pouvait constituer une violation potentielle de la loi
• Le rapport publié cette fois n’est pas un rapport final, mais un rapport intermédiaire
  • Les PBM ont refusé ou retardé la remise des documents demandés par assignation de la FTC
  • Certains PBM ont indiqué qu’ils n’enverraient certains documents qu’en 2025
• Normalement, la FTC publie ses rapports après avoir terminé l’analyse, mais cette fois elle a rendu publique une analyse intermédiaire et a dénoncé ouvertement les retards des PBM dans la remise des documents
• Le vote sur la publication du rapport a été de 4 contre 1
  • Les trois commissaires démocrates et le commissaire républicain Andrew Ferguson ont voté pour
  • Ferguson estimait que la FTC aurait dû engager des poursuites de manière plus agressive
  • Melissa Holyoak a voté contre, jugeant nécessaire une analyse économique sur l’impact sur les prix payés par les consommateurs
• Le Wall Street Journal a rapporté que la FTC pourrait intenter une action en justice contre des PBM au sujet des prix de l’insuline
• Le rapport pourrait avoir une influence sur les actions en justice de la FTC, les lois étatiques sur les PBM, les débats de réforme au Congrès et l’examen des prix des médicaments sur le marché privé

[GN⁺]

Avis sur Hacker News

• J’ai travaillé dans un PBM à la fin des années 90 et au début des années 2000, et lors d’une réunion, j’ai découvert à la fois la valeur des données clients et l’univers étrange des avocats.
  L’entreprise vendait déjà aux laboratoires pharmaceutiques les données de prescription de ses clients, et ceux-ci les analysaient pour comprendre où/quand/pourquoi/à qui leurs médicaments étaient prescrits. Le nouveau service devait aider les labos à « conseiller » les médecins sur leurs prescriptions ; en réalité, c’était un service d’intermédiation qui gérait l’argent allant des labos aux médecins. Quand quelqu’un a demandé si c’était un « service de gestion des remises », la salle est devenue silencieuse, et les avocats ont dit de n’utiliser que le mot « remise ». Ils ont dit de ne surtout jamais employer le mot « pot-de-vin », en particulier dans les e-mails, et il me semble qu’il ne fallait pas non plus utiliser le terme « intermédiaire ».

  • Aujourd’hui, on peut chercher l’argent versé par une entreprise donnée à un médecin sur https://openpaymentsdata.cms.gov/
    J’ai vérifié les médecins que j’avais consultés au fil des ans, et la plupart n’y figuraient pas, à une exception près : un médecin qui m’avait très fortement poussé à accepter un diagnostic d’apnée du sommeil, alors que deux tests du sommeil étaient clairement négatifs. En le cherchant dans ce système, j’ai vu qu’il recevait énormément d’argent de laboratoires pharmaceutiques et de fabricants de dispositifs médicaux. Je ne sais pas si ce genre de pratique est encore autorisé aujourd’hui, mais des amis du secteur me disent que les grands systèmes de santé sont assez stricts sur ces paiements.
  • De nos jours, ce genre de choses est illégal, mais les remises entre fabricants et PBM existent toujours.
    La mécanique est la suivante : un fabricant vend le médicament abc à un PBM au prix x, et ils conviennent que si le PBM en vend une certaine quantité y, il recevra une remise. Le PBM doit alors vendre ce médicament de marque coûteux à l’assureur, et il se met même d’accord avec le fabricant pour augmenter le prix. Ensuite, il peut dire à l’assureur ou à l’employeur : « le prix catalogue est x², mais j’ai négocié z, soit 50 % de moins ». L’assureur ou l’employeur peut facilement expliquer ce taux de remise en interne, et le PBM reçoit son chèque de remise après avoir évincé de la liste de remboursement les génériques concurrents, bloquant ainsi la concurrence. C’est parfaitement légal.
  • Pas besoin de travailler dans ce secteur pour le voir. Ici, tous les dentistes recommandent d’utiliser les produits Elmex, et ils écrivent même la note sur des Post-it de marque Elmex. Les « remises » et « symposiums » d’Elmex doivent être assez fastueux.
  • Dire que « tout était légal » n’était peut-être vrai que dans certains États.
    Ça m’inquiète, car on dirait que vous pensiez que les pots-de-vin ne posaient pas problème. Par définition, un pot-de-vin est un paiement dissimulé, généralement illégal, et une forme de corruption. Une remise, en revanche, est une partie du montant reversée à l’acheteur. Si vous saviez que vous aidiez à gérer de tels pots-de-vin, je me demande pourquoi vous travailliez dans cette entreprise.
  • Un pot-de-vin a un sens précis : c’est de l’argent versé pour obtenir un marché.
    Une remise liée aux données est différente d’un pot-de-vin, car elle rémunère quelque chose que l’on n’obtiendrait pas autrement, comme des données au niveau patient. Un PBM reçoit en remise un pourcentage à deux chiffres du montant acheté s’il renvoie des données de bonne qualité. C’est facultatif, donc le PBM peut choisir de ne pas le faire.

• Il y a quelques années, avant son rachat par Cigna, j’ai travaillé comme data scientist chez Express Scripts. Je ne connais pas bien la macroéconomie des PBM, mais comme organisation technique, c’est la pire que j’aie connue.
  C’était une entreprise issue d’empilements de fusions-acquisitions, et ses systèmes IT ressemblaient à une dizaine de systèmes legacy rafistolés au ruban adhésif. L’« Innovation Lab » était décoré comme un espace d’innovation imaginé par une agence de pub, avec métal brossé et ampoules Edison, et servait de décor pour montrer l’innovation lors des visites clients. En réalité, il n’y avait pas grand-chose à faire et personne ne s’en souciait. J’ai vite compris que moi aussi, je faisais partie du décor : l’image du vrai data scientist en train d’innover avec ardeur. Notre groupe ne construisait presque rien, et le supérieur de mon supérieur était surtout évalué sur le prix auquel il parvenait à vendre les données médicales des gens.

  • Je ne sais pas si cela va vous rassurer ou vous inquiéter, mais pour avoir travaillé avec plusieurs PBM côté assureur, Express Scripts était encore le plus compétent techniquement. Le pire était probablement CVS Caremark.
  • La dernière fois que j’ai fait une analyse de sang, le formulaire demandait mon numéro de sécurité sociale et mon numéro de téléphone, ce qui m’a vraiment mis en colère. L’infirmière s’est même énervée parce que je rechignais à donner mon numéro de téléphone.
  • Je ne comprends pas pourquoi vendre les données médicales des gens n’est pas illégal.

• On dit souvent que la propriété publique est « moins efficace » que l’industrie privée ou que l’industrie privée réglementée, mais j’ai du mal à y croire
  L’accès aux médicaments, ainsi qu’une tarification et une allocation efficaces, ne fonctionnent pas bien : c’est un marché gravement distordu. Ici, un autre modèle servirait mieux l’intérêt général. L’argument selon lequel « ces prix sont nécessaires pour récupérer d’énormes coûts irrécupérables » est lui aussi fragile. Une grande partie de la conception et de la recherche sur de bons nouveaux médicaments provient des budgets de l’enseignement supérieur et de la recherche dans le monde entier. Il n’est pas nécessaire de choisir le modèle fondé sur la propriété intellectuelle pharmaceutique comme voie unique, et la motivation du profit n’est pas le seul modèle possible. Je pense que l’arrivée des médicaments ARNm modernes pourrait fortement bouleverser le coût de production de nouveaux traitements. On peut imaginer l’effet que des traitements injectables contre l’hypertension pourraient avoir sur la structure de coûts du modèle de la pilule quotidienne

  • Les comprimés sont généralement très peu coûteux à produire. En revanche, les injectables stériles introduisent beaucoup plus de variables et d’exigences en matière de production, de distribution et d’administration
    Ils peuvent nécessiter une chaîne du froid, une administration directe ou une reconstitution. Si la production du principe actif est coûteuse et que sa biodisponibilité est faible, un injectable peut être moins cher. Les injectables antihypertenseurs à longue durée d’action auront sans doute une place pour certains patients, mais ils posent le problème de ne pas pouvoir être arrêtés rapidement, et l’hypertension nécessite souvent l’association de plusieurs médicaments. J’aimerais que les comprimés combinés soient plus largement utilisés
  • Ce qui manque ici, c’est que beaucoup de la tarification relève de la réglementation gouvernementale
    De nombreuses réglementations encouragent ce type de comportement. Le programme 340B en est un bon exemple : c’est une réglementation gouvernementale qui oblige les fabricants à accorder de fortes remises aux hôpitaux. Cela a créé de nombreuses distorsions : les hôpitaux rachètent des pharmacies pour bénéficier des remises, puis facturent le prix catalogue aux assurés. L’une des grandes raisons pour lesquelles le système de santé américain est en si mauvais état, c’est la réglementation
  • C’est une formulation mesurée. Dans le système de santé américain hybride, l’inefficacité est clairement un facteur, mais il s’agit fondamentalement d’un système privé à plusieurs couches, qui ouvre largement la voie aux abus et à la corruption
    C’est particulièrement vrai si on le compare aux systèmes de santé des autres pays industrialisés. Franchement, ce système ne profite qu’aux riches. Ils bénéficient d’un traitement de faveur réservé au 1 %, tirent un avantage financier de la structure du système et la consolident par un lobbying puissant
  • Dans un contexte d’entreprise, « efficace » signifie simplement efficace pour rapporter de l’argent aux actionnaires
    Cela n’implique pas automatiquement de mieux servir les clients ; c’est même souvent l’inverse
  • Développer un seul nouveau médicament coûte en moyenne des milliards de dollars, et en 2023 la FDA a approuvé 55 nouveaux médicaments, même sans compter les nouvelles indications de médicaments existants
    Dans l’environnement réglementaire actuel, maintenir le niveau actuel de développement et d’approbation nécessiterait probablement plus de 100 milliards de dollars par an, hors coûts de fabrication et d’approvisionnement. Le développement de nouveaux médicaments est extrêmement coûteux, risqué et s’inscrit dans le long terme. Le modèle actuel consiste à lever des fonds auprès d’investisseurs, à les confier à des experts, puis, en cas de succès, à récupérer le capital et les profits via le prix des médicaments. Remplacer ce modèle nécessiterait une coopération mondiale entre gouvernements, pour soutenir des projets longs, coûteux et risqués, et atteindre l’objectif de médicaments beaucoup moins chers sur plus de dix ans. Politiquement, ce serait énorme, car cela reviendrait à faire pratiquement s’effondrer un secteur économique important déjà établi. Fait intéressant, à l’échelle mondiale, le coût n’est pas si élevé : le PIB des 20 premiers pays est d’environ 88 000 milliards de dollars, donc 100 milliards représentent un peu plus de 0,1 %. Le problème du coût continu des médicaments déjà approuvés est toutefois distinct
    [0] https://www.forbes.com/sites/matthewherper/2017/10/16/the-co...
    [1] https://www.fda.gov/drugs/novel-drug-approvals-fda/novel-dru...
    [2] https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nomi...

• J’ai des sentiments mitigés sur la couverture de certains sujets par The New York Times ces temps-ci, mais les articles sur les PBM ont clairement eu un effet positif sur le déroulement réel des événements
  Ils ont publié au début de l’été une grande enquête sur les gestionnaires de prestations pharmaceutiques https://www.nytimes.com/2024/06/21/business/prescription-dru..., qui a probablement conduit à la récente annonce de la FTC

  • Vu ce calendrier, il me semble plus probable que le NYT ait repéré en amont que l’attention de la FTC se portait sur ce sujet
  • Le NYT fait encore du bon journalisme. Simplement, l’apparence de sa couverture donne parfois l’impression de s’éloigner de son, euh, style d’origine. Je ne veux pas dire « politique », mais tout le monde voit ce que je veux dire. Cela dit, ils font encore un excellent travail, avec seulement quelques détours discutables

• Je travaille dans la biotech. Le processus de développement de nouveaux traitements est long, difficile et coûteux
  Il est très décourageant de voir des intermédiaires se greffer sur le dos de l’innovation biomédicale, depuis les scientifiques qui peinent au laboratoire jusqu’aux patients à l’hôpital, pour s’enrichir

  • L’attitude dominante ressemble à : « C’est déjà 15 000 dollars par mois ; si on passe à 18 000 dollars et qu’on empoche la différence, personne ne fera de vagues »

• « Si on allait chez Costco, le coût était de 97 dollars, donc le régime ne le recommandait pas. Chez Walgreens, recommandé par le régime, c’était 9 000 dollars ; et en choisissant la livraison à domicile via la pharmacie de vente par correspondance du PBM lui-même, c’était 19 200 dollars. »
  C’est une blague, non ?

  • Non. Même dans des cas très ordinaires, on est “encouragé” à utiliser la pharmacie de vente par correspondance de l’assureur ou ses affiliés
    Pour plusieurs médicaments courants que je prends, je ne peux pas obtenir une autorisation de renouvellement de 90 jours en pharmacie de détail, seulement 30 jours. Si je veux un cycle de renouvellement de 90 jours, je dois passer par leur service de vente par correspondance

• Comme dans la plupart des articles des grands médias, il manque beaucoup de choses. J’ai travaillé dans ce secteur, et l’article du NYT passe à côté de l’essentiel.
  Il n’existe pas un seul « prix » pour un médicament, mais plusieurs : prix catalogue, prix net, prix Medicaid, AMP, ASP, etc. Donc même si le prix catalogue de Gleevec a augmenté, le prix effectivement payé est très différent. C’est pareil pour l’insuline : entre 2014 et 2020, le prix reçu par les fabricants a baissé de 41 %, tandis que le prix catalogue a augmenté de 140 %. Pour vraiment comprendre comment tout cela fonctionne, je recommande le blog Drug Channels d’Adam Fein. Il entre dans les détails et rassemble des données qui montrent bien l’évolution réelle des prix.
  https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh...
  https://www.drugchannels.net/?m=1

  • Vous dites comme si c’était une bonne chose que le prix catalogue de Gleevec et le prix réellement payé soient différents, mais c’est précisément une partie du problème.
    Ce n’est pas une bonne chose qu’il n’existe pas de moyen clair et simple d’obtenir un médicament à un prix raisonnable sans passer par plusieurs procédures mal documentées. On parle de médicaments qui sauvent des vies, pas d’optimisation de miles aériens ou de rewards de carte bancaire.
  • Vous dites que « les médicaments n’ont pas de prix », et c’est justement ce qui décrit le problème.
    En réalité, ils ont un prix. Si l’on regarde les rapports 10-K des entreprises, chaque médicament se voit attribuer des coûts fixes et des coûts variables ; les coûts variables correspondent aux coûts de fabrication, et les coûts fixes à l’allocation de la recherche et des frais généraux. Le coût total est la somme des coûts fixes et variables, et le reste est le bénéfice. On peut déterminer ce qu’est un bénéfice raisonnable, et le coût total + le bénéfice constituent le « prix » nominal. Cela ne veut pas dire qu’il faudrait fixer le prix final par la loi comme dans un monopole d’État, mais on peut connaître le prix. Les éléments comme le prix catalogue, le prix net, Medicaid, AMP ou ASP sont plutôt secondaires.
  • Si une personne diabétique va acheter de l’insuline nécessaire à sa survie et qu’il y a une erreur avec son assurance, elle doit payer le prix gonflé. Ce n’est pas rare. L’insuline est dans des flacons, et les flacons peuvent se casser.
  • On dirait que cela dit la même chose que l’article original. C’est un peu étrange de critiquer un article du NYT sans même mettre de lien, en commentaire d’un article qui traite justement de ces détails.

• « Les PBM se sont intégrés horizontalement et verticalement, si bien que chacun des grands PBM appartient désormais à un énorme conglomérat de santé… En 1987, le Congrès a adopté une exception à la loi anti-kickback de Medicare, créant un safe harbor permettant aux entités d’achat groupé de recevoir, sous certaines garanties, des paiements des fabricants sous forme de remises… Les PBM reçoivent d’importantes remises secrètes en échange de l’allocation de parts de marché. Comme la plupart des médicaments n’ont pas un seul prix, il est pratiquement impossible de déterminer un prix clair. »
  Pour une fois, la solution semble simple : interdire l’intégration entre médecins et assureurs ainsi qu’entre pharmacies et PBM, abroger les alinéas d et f de l’exception aux kickbacks, et exiger des assureurs, PBM et pharmacies qu’ils déposent des grilles tarifaires publiques et contraignantes.
  [1] https://www.law.cornell.edu/cfr/text/42/1001.952

  • Comme nous avons passé la majeure partie des 50 dernières années sous un régime d’application du droit antitrust qui considère que l’intégration verticale n’est pas nuisible, le point 1 peut être simple, mais il ne sera certainement pas facile.

• Impossible de parler du problème du prix des médicaments sans mentionner les enclosures
  Les prestataires de soins n’ont généralement pas le droit d’importer des médicaments, et Medicare n’a, dans l’ensemble, pas le droit de négocier les prix des médicaments. Sous l’administration Obama, la VA a été autorisée à négocier les prix des médicaments, et le GAO a montré que cela permettait de réduire les coûts, mais ce qui avait été promis pour Medicare ne s’est pas concrétisé. Les laboratoires pharmaceutiques disent que la R&D coûte cher, mais, fondamentalement, c’est l’État qui en finance le coût. Presque tous les nouveaux médicaments innovants ont dépendu de financements publics de la recherche, les laboratoires dépensent généralement davantage en marketing qu’en R&D, et la R&D réelle ressemble le plus souvent à de l’extension de brevets. La véritable « innovation » du capitalisme consiste simplement à empiler des couches d’enclosures
  [1]: https://en.wikipedia.org/wiki/Enclosure
  [2]: https://journalofethics.ama-assn.org/article/what-should-pre...
  [3]: https://www.healthaffairs.org/content/forefront/politics-med...
  [4]: https://www.gao.gov/products/gao-21-111
  [5]: https://www.cbc.ca/news/health/drugs-government-funded-scien...
  [6]: https://marylandmatters.org/2024/01/19/report-finds-some-dru...
  [7]: https://prospect.org/health/2023-06-06-how-big-pharma-rigged...

  • Le fait qu’il y ait eu en partie de l’argent public ne signifie pas que les laboratoires pharmaceutiques n’y ont pas investi une part importante de leurs propres fonds
    Bien sûr, cela dépend des cas, mais c’est un peu comme dire que Tesla est une entreprise créée par l’État parce qu’elle a reçu des aides publiques. C’est vrai dans une certaine mesure, mais en réalité ce n’est pas le cas
  • Le phénomène décrit ici se rapproche de la capture réglementaire au sens de Stigler [0]
    La capture réglementaire consiste à utiliser les ressources de l’État, principalement la réglementation, pour incliner le terrain de jeu en faveur de certaines entreprises, au détriment du public et de leurs concurrents. Les gens réclament une « régulation » par l’État, mais le problème est que les responsables politiques sont souvent les marionnettes des entreprises censées être régulées. C’est ainsi que naissent les arnaques de capture réglementaire. Je ne vois pas cela comme du capitalisme. Il en reste des traces, mais ce qu’on trouve aux États-Unis ressemble davantage à du capitalisme de connivence, à du capitalisme d’État et à de la capture réglementaire. Le capitalisme à la Hayek s’oppose au contraire au capitalisme de connivence et à la capture réglementaire
    [0]: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture

• Quand les gens pensent aux prix élevés des médicaments, ils accusent les grands laboratoires pharmaceutiques comme Merck, Pfizer, Novartis ou Genentech, mais un autre groupe d’intermédiaires qui gère les prix et les paiements des médicaments entre médecins, pharmacies et patients est tout aussi important, voire plus
  Les laboratoires pharmaceutiques, au moins, emploient des médecins et des scientifiques pour développer des médicaments ; les PBM, eux, ne font pas le travail difficile. Ils se contentent de gérer des listes. Pourtant, Big Pharma a été autorisée à posséder des PBM
  https://www.ftc.gov/news-events/news/press-releases/1998/08/...

  • Lecture recommandée : https://www.ftc.gov/system/files/ftc_gov/pdf/pharmacy-benefi...