Leucémie infantile : comment un cancer mortel est devenu une maladie traitable
(ourworldindata.org)- Autrefois associée à de très faibles chances de survie après le diagnostic, la leucémie infantile est aujourd’hui une maladie dont environ 85 % des enfants survivent plus de 5 ans en Amérique du Nord et en Europe
- Le type le plus fréquent, la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL), est passé d’un taux de survie à 5 ans d’environ 14 % dans les années 1960 à 94 % dans les années 2010
- Ces progrès ne résultent pas d’un seul nouveau médicament, mais de l’accumulation conjointe de polychimiothérapie, de la stratification du risque, de vastes essais cliniques, de recherches génétiques et moléculaires, ainsi que des soins de support
- La leucémie aiguë myéloïde (LAM) est plus difficile à traiter que la LAL, mais son taux de survie à 5 ans est lui aussi passé d’environ 14 % dans les années 1970 à plus de 60 % aujourd’hui
- Dans les pays à revenu élevé, elle est devenue un cancer souvent traitable, mais dans de nombreuses régions, le diagnostic précoce et l’accès aux traitements continuent de creuser les écarts de survie
De combien la survie à la leucémie infantile a-t-elle progressé ?
- Autrefois, la leucémie infantile était le plus souvent mortelle et, avant les années 1970, le taux de survie à 5 ans après diagnostic était inférieur à 10 %
- Aujourd’hui, en Amérique du Nord et en Europe, environ 85 % des enfants survivent plus de 5 ans après le diagnostic
- Les données portent principalement sur l’Amérique du Nord et l’Europe ; dans d’autres régions, la mortalité due aux cancers pédiatriques a aussi baissé, mais reste plus élevée
- Aux États-Unis, parmi la baisse de la mortalité par cancer chez l’enfant, celle liée à la leucémie a été particulièrement marquée, avec une mortalité divisée par 14
Pourquoi la leucémie représente une si grande part des cancers infantiles
- La leucémie est un cancer du sang et de la moelle osseuse, dans lequel des globules blancs immatures prolifèrent de façon incontrôlée, évincant les cellules sanguines saines et provoquant des symptômes comme la fatigue, les infections, les ecchymoses ou saignements faciles, et la pâleur
- Aux États-Unis, la leucémie est le cancer infantile le plus fréquent et représente environ un quart de l’ensemble des cas de cancer chez l’enfant
- Dans l’enfance, le corps grandit rapidement et la production de cellules sanguines est très active, si bien que la moelle osseuse doit produire en continu de nouvelles cellules
- À chaque division cellulaire, des erreurs de l’ADN peuvent survenir ; plus les divisions sont nombreuses, plus certaines erreurs ont de chances d’aboutir à un cancer
- Il existe deux grands types de leucémie infantile
- LAL : la leucémie aiguë lymphoblastique, qui débute dans les cellules lymphoïdes précoces et est la plus fréquente
- LAM : la leucémie aiguë myéloïde, qui débute dans d’autres cellules à l’origine des cellules sanguines
- La plupart des leucémies infantiles proviennent de mutations génétiques survenant spontanément lors de la division cellulaire rapide, souvent même avant la naissance
- Les cas dus à des mutations héréditaires sont plus rares, et bien que plusieurs expositions environnementales aient été étudiées, aucune preuve cohérente d’une cause environnementale n’a été établie
L’amélioration de la survie dans la LAL et la LAM
- Les données des essais cliniques du Children’s Oncology Group incluent des dizaines de milliers d’enfants depuis les années 1960 et couvrent aujourd’hui plus de la moitié des enfants atteints de leucémie aux États-Unis
- La survie dans la LAL est celle qui s’est le plus améliorée
- Dans les années 1960, seuls environ 14 % des enfants atteints de LAL survivaient plus de 5 ans après le diagnostic
- Même quand le traitement entraînait une amélioration temporaire, la plupart rechutaient puis mouraient rapidement
- Dans les années 2010, le taux de survie à 5 ans a atteint 94 %
- Les analyses de survie à long terme montrent aussi que la plupart des enfants étaient encore en vie 10 ans après le diagnostic, avec une survie à long terme bien plus stable une fois la période initiale de traitement passée
- La survie dans la LAM s’est aussi améliorée, mais moins spectaculairement que dans la LAL
- La LAM représente environ 25 % des cas de leucémie infantile
- Dans les années 1970, le taux de survie à 5 ans était de 14 %, contre plus de 60 % aujourd’hui
- L’amélioration de la survie a largement reposé sur des protocoles thérapeutiques intensifs, et le traitement comprend encore souvent plusieurs années de chimiothérapie lourde
- La chimiothérapie est éprouvante physiquement et psychologiquement et peut entraîner des effets secondaires à long terme, mais les problèmes de santé chroniques après traitement ont diminué et la santé à long terme s’est nettement améliorée
Une chimiothérapie devenue plus précise et personnalisée
- Avant les années 1940, un diagnostic de leucémie infantile entraînait généralement la mort en quelques semaines, et seuls des soins palliatifs étaient possibles
- Les premiers agents de chimiothérapie, comme aminopterin, puis 6-mercaptopurine, pouvaient éliminer temporairement les cellules leucémiques, mais le cancer rechutait presque toujours
- Dans les années 1950 et au début des années 1960, davantage de médicaments ont été identifiés et des traitements combinés utilisant plusieurs médicaments ont été testés
- On a utilisé l’irradiation du cerveau et de la moelle épinière pour éliminer les cellules cancéreuses cachées dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui aidait à éradiquer les cellules leucémiques persistantes dans le système nerveux central
- Dans les années 1960 et 1970, une chimiothérapie en plusieurs phases sur 2 à 3 ans a vu le jour
- Le traitement était structuré en quatre phases : induction, consolidation, intensification retardée et entretien
- Chaque phase utilisait des combinaisons de médicaments de chimiothérapie pour éliminer les cellules leucémiques et prévenir les rechutes
- Les essais cliniques ont montré des taux de survie supérieurs à 50 %, et des hôpitaux d’Amérique du Nord et d’Europe ont adopté des études et protocoles similaires
- Dans les années 1980 et au début des années 1990, il a été démontré qu’une chimiothérapie intensive ciblant le liquide céphalo-rachidien protégeait le cerveau aussi bien que l’irradiation crânienne, avec beaucoup moins d’effets secondaires à long terme
- Au milieu des années 1990, il est devenu clair qu’un protocole unique ne convenait pas à tous
- De grands essais cliniques ont réparti les enfants en groupes de risque selon l’âge, le nombre de globules blancs et les premières données génétiques
- Les patients à faible risque pouvaient recevoir une chimiothérapie plus légère pour réduire les effets secondaires, tandis que ceux à haut risque bénéficiaient d’une chimiothérapie plus intensive pour augmenter leurs chances de survie
- Le test de maladie résiduelle mesurable, largement utilisé depuis le début des années 2000, peut détecter une cellule leucémique parmi 10 000 cellules normales
- Ce test sert à décider s’il faut réduire l’intensité du traitement ou commencer un traitement supplémentaire
- Les grands progrès ne tiennent pas seulement à l’invention de nouveaux médicaments, mais aussi à l’optimisation des combinaisons, des doses, du calendrier et de la durée des traitements existants
Une collaboration à grande échelle qui a transformé les standards de traitement
- La leucémie infantile est une maladie rare, si bien qu’un seul hôpital ne peut généralement pas réunir assez de cas pour tirer des conclusions solides
- Les chercheurs ont créé de grands groupes de collaboration et inscrit des milliers d’enfants dans des études et essais cliniques afin de tester des protocoles plus sûrs et plus efficaces
- Par la suite, ces groupes de recherche se sont intégrés dans des structures de coopération encore plus vastes
- le Children’s Oncology Group en Amérique du Nord
- l’International BFM Study Group en Europe
- Aux États-Unis, plus de 50 % des enfants atteints de leucémie sont inscrits dans des essais cliniques
- Cette coordination a augmenté la puissance statistique nécessaire pour détecter les différences entre traitements et a contribué à réduire les pratiques thérapeutiques incohérentes qui variaient selon les hôpitaux et les médecins
- Les résultats des essais cliniques ont conduit à de meilleurs standards de traitement, à une chimiothérapie améliorée et à la réduction de pratiques nocives
- Autrefois couramment utilisée pour prévenir les métastases cérébrales, l’irradiation crânienne comportait d’importants risques à long terme, comme les troubles cognitifs et les problèmes de croissance ; elle est aujourd’hui souvent remplacée par des stratégies à base de chimiothérapie moins toxiques
Recherches génétiques et moléculaires, et nouveaux traitements
- Les recherches génétiques et moléculaires ont mis en lumière les mutations causales selon les sous-types de leucémie, transformant ainsi les approches thérapeutiques
- Elles ont contribué à la stratification du risque, qui permet d’identifier quels enfants ont le plus de chances de bénéficier du traitement standard et lesquels nécessitent une chimiothérapie plus intensive ou d’autres traitements
- Des médicaments ciblés capables de bloquer certaines mutations cancéreuses sont aussi apparus
- imatinib (Gleevec) en est un exemple emblématique
- Il a été développé à l’origine pour traiter la leucémie myéloïde chronique chez l’adulte
- Il bloque une protéine mutée qui favorise la prolifération rapide des cellules leucémiques
- Les enfants porteurs de cette mutation sont peu nombreux, mais leur survie était autrefois très faible et beaucoup avaient besoin d’une greffe de moelle osseuse
- Dans les années 2000, l’ajout d’imatinib à la chimiothérapie a nettement amélioré la survie, et de nombreux enfants n’ont plus eu besoin de greffe
- Plus récemment, les immunothérapies, y compris les CAR-T cells et les traitements par anticorps, transforment elles aussi les traitements
Les soins de support ont soutenu les gains de survie
- Au-delà de la chimiothérapie, des traitements ciblés et de l’immunothérapie, l’amélioration des soins de support a joué un rôle essentiel dans le traitement de la leucémie infantile
- La chimiothérapie peut endommager les organes vitaux et supprimer le système immunitaire ; il faut donc protéger les enfants contre les infections, les saignements et les complications
- Au cours des dernières décennies, plusieurs traitements et vaccins ont contribué à prévenir ces complications
- Transfusions régulières de plaquettes : avant les années 1970, un faible taux de plaquettes provoquait souvent des hémorragies mortelles du cerveau ou de l’intestin pendant la chimiothérapie intensive ; lorsque les banques du sang ont pu collecter et conserver les concentrés plaquettaires à température ambiante, les transfusions quotidiennes sont devenues pratiques et la mortalité a reculé
- Antibiotiques, antifongiques et antiviraux : ils servent à prévenir et traiter les infections, principale cause de décès précoces pendant la chimiothérapie ; davantage de traitements ont récemment été approuvés et intégrés aux soins standards
- Extension de la vaccination : les vaccins contre les infections à pneumocoque, la varicelle, le rotavirus et d’autres maladies aident à prévenir des infections fréquentes mais potentiellement graves chez les enfants atteints de cancer
- Certains vaccins sont recommandés pour les patients eux-mêmes, d’autres pour la famille et les aidants afin de réduire le risque de transmission
- Greffe de cellules souches : elle reste utilisée dans les cas les plus difficiles ; aujourd’hui, au lieu de l’irradiation corporelle totale et de la réinjection de ses propres cellules comme autrefois, on utilise le plus souvent une chimiothérapie à haute dose et des cellules souches provenant d’un autre donneur
Les difficultés qui restent et l’accès dans le monde
- Aujourd’hui, pour les familles des pays à revenu élevé, un diagnostic de leucémie infantile ne signifie plus, comme autrefois, une mort presque certaine
- De nombreux enfants survivent, terminent leur traitement, retournent à l’école et peuvent espérer une vie plus longue et en meilleure santé
- L’expérience du traitement reste cependant extrêmement difficile
- Les visites à l’hôpital, les effets secondaires sévères et la longue période d’incertitude imposent une lourde charge émotionnelle
- Tous les enfants ne guérissent pas
- Les risques à long terme du traitement subsistent, même s’ils ont diminué
- En quelques décennies, la leucémie infantile est passée de l’une des maladies pédiatriques les plus redoutées à l’un des cancers les plus traitables
- Le prochain défi consiste à faire parvenir ces progrès à tous les enfants, dans toutes les régions
- Dans de nombreuses régions, le diagnostic à temps et l’accès aux traitements restent limités
- Élargir l’accès à l’échelle mondiale est indispensable pour offrir à chaque enfant la chance d’une vie longue
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Avis de Hacker News
Mon fils a reçu un diagnostic de B-ALL(RUNX1) en 2020.
Aujourd’hui, c’est la fête des Pères ici, donc je n’ai pas envie d’entrer trop dans les détails, mais il est vivant et en bonne santé. Il a sonné la cloche de fin de traitement il y a un peu plus de deux ans.
Il est inscrit à l’étude du Children’s Oncology Group mentionnée ici, et a aussi bénéficié d’une modification expérimentale du traitement spécifique aux patients masculins.
Au moment où mon fils a commencé son traitement, le protocole prévoyait environ 6 mois de traitement supplémentaires pour les garçons, en raison de l’hypothèse selon laquelle les testicules pouvaient servir de réservoir au cancer. Mais les données semblent indiquer que cette hypothèse est très probablement fausse, et que le coût d’une chimiothérapie plus longue est pire que le risque résiduel.
Nous avons eu de la chance : du diagnostic précoce à chaque résultat d’analyse sanguine, nous avons obtenu tous les « meilleurs scénarios » possibles. J’ai beaucoup parlé de cette expérience sur HN, même si beaucoup de mes commentaires sont enfouis.
Les garçons traités avant moi devaient même subir une intervention chirurgicale pour retirer quelque chose au niveau des testicules, afin d’éliminer la possibilité qu’un réservoir de cancer y subsiste. Heureusement, je n’ai pas eu à subir cette opération.
Cela dit, il est frappant de voir que cela se poursuit encore, alors que mon traitement remonte à longtemps. J’ai toujours eu l’impression que, pour l’ALL en particulier, les protocoles de traitement avaient tendance à devenir beaucoup plus courts plutôt que plus agressifs, précisément à cause du compromis mentionné ci-dessus.
Ton enfant est un héros. Il est peut-être trop jeune pour comprendre ce qu’il a accompli, mais j’espère qu’on continuera à le lui rappeler.
Un aspect dont on ne parle pas assez dans les cancers pédiatriques est l’impact sur toute la famille. Les parents, en particulier, ressortent aussi de cette expérience avec leur propre traumatisme, et eux aussi ont besoin de se rétablir.
Pour les personnes intéressées, Stanford dispose d’un excellent Adolescent and Young Adult Cancer program(SAYAC). J’aimerais que davantage d’établissements proposent des programmes similaires : leur valeur est immense.
Elephants and Tea est un magazine destiné aux adolescents et jeunes adultes (AYA) atteints d’un cancer, aux survivants et aux aidants ; c’est un bon endroit pour découvrir l’expérience des personnes qui vivent cela ou qui l’ont traversé.
Mon père a commencé à travailler comme spécialiste en hémato-oncologie pédiatrique à la fin des années 1960. Il croyait fermement que la recherche et l’amélioration des pratiques cliniques pouvaient, et allaient, faire augmenter les taux de guérison ; il a poursuivi ces deux objectifs toute sa vie.
Quand on lui demandait comment il pouvait rester aussi positif, il parlait de la tendance décrite dans cet article.
Cela ne rendait pas moins douloureuse la perte de patients, mais je sais qu’il regardait toujours vers l’avenir. C’est un exemple remarquable de science et de médecine.
Mon cousin a eu une leucémie à la fin des années 1970, alors qu’il n’avait que 3 ans.
À l’époque, surtout au Brésil, c’était pratiquement une condamnation à mort, et sa mère a consulté des dizaines de médecins et de spécialistes.
Comme son état se dégradait rapidement, elle a même essayé des pseudo-sciences comme la guérison spirituelle ou les médiums. Et elle a promis à saint Jude, le saint patron de son église, qu’elle aiderait les personnes dans la même situation qu’elle.
À l’époque, l’équivalent brésilien de la FDA discutait de l’autorisation de l’Interferon comme traitement chez les enfants, et mon cousin a pu participer à un essai clinique. Le traitement a fonctionné, et mon cousin va toujours bien aujourd’hui, mais il est malheureusement devenu stérile à la suite du traitement.
Pour tenir sa promesse, ma tante a organisé des réunions au Rotary et, pendant des années, a recueilli des dons, organisé des ventes aux enchères caritatives et obtenu le don d’un terrain. Elle y a fondé un hôpital de traitement du cancer pédiatrique appelé GPACI, qui a ouvert en 1981 et est aujourd’hui devenu une référence au Brésil pour la recherche et le traitement des cancers de l’enfant.
Pour en savoir plus, voici leur site : https://www.gpaci.org.br/
Ma fille est décédée d’une AML au début de cette année. Malheureusement, l’AML est beaucoup plus difficile à traiter que l’ALL. Elle a été traitée pendant près de trois ans et a rechuté deux fois. Sur ces trois années, nous avons « vécu » avec elle à l’hôpital pendant environ un an et demi.
Une grande partie des chimiothérapies qu’elle a reçues étaient des médicaments utilisés depuis des décennies comme base du traitement de l’AML. D’après ce que les médecins nous ont dit, l’amélioration de la survie dans l’AML est venue des soins de support, c’est-à-dire de la capacité à garder les patients en vie pendant le traitement. Le traitement des infections bactériennes et fongiques s’est beaucoup amélioré.
L’AML est une maladie très hétérogène. Le traitement dépend fortement des mutations spécifiques du patient. La recherche ne peut se concentrer que sur un nombre limité de mutations cibles à la fois.
Même pendant les trois années que nous avons passées à l’hôpital, nous avons vu des progrès. J’espère vivement que, dans un avenir proche, les chances des enfants présentant les mêmes mutations que ma fille s’amélioreront, en particulier grâce aux inhibiteurs de menin.
Le deuxième ami dont j’étais le plus proche dans mon enfance est mort d’une leucémie il y a environ 18 ans, quand nous avions autour de 10 ans. Il m’arrive encore de penser à lui, et je ressens encore de la tristesse en écrivant ces lignes
D’après ma mère, sa mère était infirmière-chef en pédiatrie, mais elle n’a pas remarqué qu’il tombait malade, et il est devenu très gravement atteint
Il a reçu une chimiothérapie puis une greffe de moelle osseuse, mais son état ne s’est pas amélioré. J’ai entendu dire qu’il avait perdu la vue à cause de la chimiothérapie, et qu’il avait eu encore plus peur jusqu’à sa mort
Sa mort a aussi laissé une profonde blessure dans sa famille, en particulier chez sa sœur jumelle. Il paraît que sa mère s’est mise en colère contre elle en lui disant : « C’est toi qui aurais dû mourir »
Le cancer pédiatrique détruit trop de personnes et de relations. Je hais profondément cette chose qui semble presque faire partie intégrante de la condition humaine
Je suis un survivant de la leucémie ALL, et j’ai été traité à peu près de 1989 à 1995. Cette nouvelle me donne vraiment beaucoup de force
Je n’oublierai jamais les longues hospitalisations, les opérations tôt le matin, ni les effets à long terme qui se poursuivent encore aujourd’hui. Toute ma personnalité en a été transformée
J’espère qu’un jour on pourra écraser complètement cette maladie. Aucun enfant ne devrait vivre cela. J’espère que, sur la base de ce qui a été appris en Occident, tous les enfants pourront accéder à un traitement abordable
Il est difficile de mesurer quel effet cela a eu sur sa personnalité. Mon fils a un autisme sévère et parle très peu. Il a été traité de 3 à 6 ans
Pour le reste de la famille, c’est-à-dire les parents et les frères et sœurs, l’impact a été énorme. J’avais déjà des problèmes d’anxiété, et un traumatisme crânien subi pendant mon service militaire avait déclenché ce mécanisme ; aujourd’hui, j’ai ce que le médecin appelle un PTSD lié à la santé
L’article n’explique pas très bien le « comment ». Le point essentiel est ici
« L’amélioration des taux de survie reflète l’effet de protocoles de traitement intensifs. Ces traitements impliquent généralement encore plusieurs années de chimiothérapie intensive, physiquement et psychologiquement éprouvante, et pouvant entraîner des effets secondaires à long terme »
« Protocoles de traitement intensifs » est un jargon maladroit
Il faudrait dire ceci : « la bonne dose, adaptée au génotype, à l’âge et au sous-type de maladie du patient »
Les progrès des vingt dernières années et plus viennent de l’identification, grâce à des analyses génotypiques de pointe, de variants génétiques clés touchant plusieurs aspects des médicaments anticancéreux. Cela inclut les transporteurs de médicaments, les gènes du métabolisme des médicaments (famille P450), les gènes qui régulent la vitesse d’élimination, etc.
Il faut aussi souligner qu’il y a eu de grands progrès en matière de rémission et de survie alors même que l’arsenal réel de médicaments n’a pas beaucoup changé jusqu’à récemment
Enfin, saluons aussi les programmes des NIH et les financements de recherche externes qui ont rendu une grande partie de cela possible, ainsi que le Saint Jude Children’s Research Hospital de Memphis, dans le Tennessee, qui reçoit des dons du monde entier
Don Pinkel est peu connu, mais c’était un pionnier qui, dans les années 1960, à St. Jude à Memphis, a développé la première thérapie combinée ayant fait passer le taux de guérison de la leucémie aiguë lymphoblastique pédiatrique de pratiquement 0 à environ 50 %
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia...
C’est le résultat rendu possible par le financement public de la recherche fondamentale. Voilà ce que vos impôts ont acheté, et voilà ce qu’ils essaient maintenant de détruire
Je suis un survivant de l’ALL. Je ne suis pas sûr des dates exactes, mais je crois avoir été traité du printemps 2000 à 2003, entre le collège et le lycée
Le traitement laisse clairement des effets durables. Le plus souvent à cause de ses effets secondaires graves. Il y a eu un impact notable sur ma mémoire à court terme et ma concentration profonde, mais j’ai quand même pu obtenir un diplôme en informatique et travailler comme ingénieur logiciel
Ce qui est choquant, c’est que le taux d’absentéisme chronique aux États-Unis est d’environ 30 % à l’échelle nationale. Même en suivant un traitement contre le cancer, j’atteignais à peine ce seuil, c’est-à-dire manquer 10 % des jours d’école. Le fait qu’autant d’enfants manquent autant l’école qu’un patient atteint d’un cancer me rend très inquiet quant à la direction que prennent les États-Unis
Il faut aussi rappeler que le parcours de traitement pèse lourdement sur la famille. La famille ne voudra pas que l’enfant reste seul pendant une longue hospitalisation, mais elle peut y être contrainte parce qu’elle doit travailler
À titre de référence, la définition de l’absentéisme chronique par le ministère américain de l’Éducation est « manquer 10 % ou plus des jours d’école ». C’est environ un jour toutes les deux semaines, donc ça ne paraît pas si terrible. À ce niveau-là, la plupart des enfants peuvent recevoir une éducation plutôt correcte