- Avant 1970, la plupart des enfants atteints de leucémie mouraient rapidement, alors qu’aujourd’hui le taux de survie dépasse 85 % dans les pays développés
- La leucémie est le type de cancer pédiatrique le plus fréquent, principalement réparti entre la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) et la leucémie aiguë myéloïde (LAM)
- L’amélioration du taux de survie doit beaucoup aux développements de médicaments, aux traitements personnalisés et à la coopération dans les grands essais cliniques
- Les progrès de la recherche génétique et moléculaire, l’arrivée de nouveaux médicaments, des immunothérapies et l’amélioration des soins de support ont fortement accru le succès des traitements
- À l’avenir, le principal défi restera d’élargir l’accès aux traitements pour les enfants de toutes les régions du monde
Leucémie infantile : comment un cancer mortel est devenu une maladie traitable
Avant 1970, la plupart des enfants atteints de leucémie mouraient rapidement
- Avant 1970, le taux de survie à 5 ans après un diagnostic de leucémie infantile était inférieur à 10 %
- À cette époque, il s’agissait d’une maladie mortelle provoquant choc et sentiment de perte chez les jeunes patients comme chez leurs familles
- Aujourd’hui, en Amérique du Nord et en Europe, plus de 85 % survivent au moins cinq ans
- Ce changement spectaculaire s’explique par les progrès scientifiques et l’évolution des traitements
- Dans d’autres régions comme l’Asie et l’Amérique du Sud, la mortalité liée aux cancers pédiatriques diminue aussi, mais reste élevée
La leucémie est le cancer pédiatrique le plus fréquent, avec une baisse marquée de la mortalité
- La leucémie est un cancer du sang et de la moelle osseuse, principalement divisé entre la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) et la leucémie aiguë myéloïde (LAM)
- Elle représente environ 25 % des cas de cancer chez l’enfant aux États-Unis
- Pendant l’enfance, la production des cellules sanguines est très active, ce qui augmente le risque de mutations dues à des erreurs dans l’ADN
- La plupart des leucémies pédiatriques proviennent de mutations génétiques spontanées survenant lors de la division cellulaire rapide autour de la naissance
- Des facteurs environnementaux ont été soupçonnés, mais aucune cause environnementale cohérente n’a été établie
Le taux de survie des leucémies pédiatriques s’est fortement amélioré
- Dans les années 1960, le taux de survie à 5 ans des patients atteints de LAL (leucémie aiguë lymphoblastique) était de 14 %, contre 94 % dans les années 2010
- Pour la LAM (leucémie aiguë myéloïde), le taux de survie à 5 ans est lui aussi passé de 14 % dans les années 1970 à plus de 60 %
- Le traitement exige toujours plusieurs années de chimiothérapie intensive, avec une lourde charge physique et psychologique
- Toutefois, la fréquence des complications chroniques après traitement diminue progressivement, améliorant aussi la santé à long terme
- L’amélioration de la survie à long terme s’est traduite par une forte baisse de la létalité
Les moteurs des progrès thérapeutiques : essais cliniques, nouveaux médicaments et recherche moléculaire
Progrès continus et approche collaborative
- Autrefois, un médicament unique ne permettait qu’une élimination temporaire des cellules cancéreuses, mais l’introduction des thérapies combinées et de la radiothérapie crânienne a permis de guérir un petit nombre de patients
- Dans les années 1960-70, une chimiothérapie combinée multi-étapes en 4 phases (induction, consolidation, intensification retardée, entretien) s’est standardisée
- Dans les années 1980-90, les traitements intrathécaux intensifs ont remplacé l’irradiation crânienne, réduisant les effets indésirables à long terme (troubles cognitifs, retard de croissance, etc.)
- Sur la base d’une stratification du risque (âge, nombre de globules blancs, informations génétiques, etc.), les patients à faible risque reçoivent des traitements limitant les effets secondaires, tandis que les patients à haut risque reçoivent des traitements plus intensifs
- Depuis les années 2000, l’introduction clinique de la mesure de la maladie résiduelle minimale (MRD) permet de détecter jusqu’aux plus petites quantités de cellules cancéreuses et d’affiner les traitements personnalisés
L’importance des grands essais cliniques et des réseaux de recherche
- La leucémie pédiatrique étant une maladie rare, il est difficile pour un hôpital seul d’accumuler suffisamment de cas pour mener des études solides
- Grâce à la mise en place de très grands réseaux de coopération comme le Children's Oncology Group aux États-Unis ou l’International BFM Study Group en Europe, des dizaines de milliers de patients ont participé aux essais cliniques
- Cela a permis d’améliorer de façon spectaculaire la précision des comparaisons d’efficacité des traitements et de l’évaluation des risques
- Des traitements aux effets secondaires importants, comme l’irradiation crânienne, ont été remplacés sur la base des résultats cliniques
Progrès au niveau génétique et moléculaire, et thérapies ciblées
- L’analyse des mutations génétiques permet désormais de classer les patients dans des groupes de risque personnalisés et d’ajuster l’intensité des traitements
- L’introduction de thérapies ciblées comme Imatinib (Gleevec) a fortement amélioré la survie des enfants porteurs de certaines mutations et réduit le besoin de greffe
- Plus récemment, de nouvelles immunothérapies comme les cellules CAR-T et les traitements par anticorps ont élargi l’éventail des options thérapeutiques
Progrès des soins de support
- Pendant la chimiothérapie, les transfusions de plaquettes, antibiotiques, antifongiques et vaccins sont devenus standards pour prévenir les complications comme les saignements et les infections
- L’arrivée de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins (pneumocoque, varicelle, rotavirus, etc.) a réduit le risque d’infection chez les enfants immunodéprimés
- Chez les patients atteints d’aplasie médullaire ou en rechute, la greffe de cellules souches a elle aussi gagné en sécurité et en efficacité, avec un passage de la radiothérapie à la chimiothérapie à haute dose et à la greffe à partir de donneurs
Les défis à venir et leur portée
- Dans de nombreux pays développés, un diagnostic de leucémie infantile n’est plus synonyme de condamnation à mort
- Mais la longueur du traitement, ses effets secondaires, la charge psychologique pour les familles et les patients, ainsi que certains risques de complications à long terme, persistent
- C’est un exemple remarquable de la manière dont la science, la clinique, la coopération mondiale et les progrès de la biologie moléculaire ont transformé une maladie mortelle en maladie traitable
- Les futures recherches et innovations devront se concentrer sur l’élargissement d’un accès équitable aux traitements pour les enfants du monde entier
- Dans l’ensemble, il s’agit d’un cas emblématique montrant l’impact positif de la recherche médicale sur la société et la vie des personnes
1 commentaires
Avis Hacker News
Partage de mon expérience : mon fils a été diagnostiqué en 2020 avec une LAL-B (RUNX1). Je n’ai pas envie d’entrer dans les détails aujourd’hui (c’est la fête des pères aux États-Unis), mais il va bien maintenant et est en bonne santé. Il a sonné la cloche qui annonce la guérison il y a environ deux ans. Il a aussi été inclus dans une étude du Children’s Oncology Group et a reçu un traitement expérimental appliqué aux garçons. À l’époque, le protocole prévoyait encore environ six mois de traitement supplémentaires pour les garçons à cause des testicules, mais les données ont conclu que ce n’était pas nécessaire, et que les effets secondaires d’une chimiothérapie prolongée étaient au contraire plus importants. Heureusement, le diagnostic a été rapide, et nous avons eu la chance de n’obtenir que les meilleurs résultats possibles à tous les examens attendus. Je n’ai pas laissé beaucoup de commentaires sur mon expérience, mais on peut trouver plusieurs récits sur Hacker News
Mon père a travaillé comme hémato-oncologue pédiatrique depuis la fin des années 60. Il était convaincu qu’on pouvait continuer à augmenter les taux de guérison grâce à la recherche et aux soins cliniques, et il a consacré sa vie entière à cet objectif. Je me souviens qu’il citait souvent l’évolution mentionnée dans cet article comme réponse à ceux qui restaient pessimistes, lui qui était toujours optimiste. La douleur de perdre un enfant a toujours été immense, bien sûr, mais il n’a jamais perdu de vue l’avenir. C’est, à mes yeux, un immense accomplissement de la science et de la médecine
Je suis survivant d’une leucémie aiguë lymphoblastique vécue vers 1989-1995. Longues hospitalisations, opérations tôt le matin, effets secondaires inoubliables qui changent toute une vie : une expérience qu’on n’oublie jamais. J’espère qu’un jour cette maladie pourra être complètement éliminée. J’aimerais aussi que l’expérience accumulée en Occident se diffuse dans le monde entier, afin que tous les enfants puissent recevoir des traitements abordables et accessibles
Certains estiment que l’article n’explique pas assez le « comment » de l’amélioration des résultats thérapeutiques. L’essentiel, c’est l’administration de doses précises adaptées au génotype de chaque patient, à son âge et au sous-type de la maladie. Au cours des 20 dernières années, l’introduction d’analyses génomiques de pointe, ajustées aux gènes liés au traitement du cancer, aux enzymes métaboliques et à la vitesse d’élimination des médicaments, a joué un rôle majeur. Les types de médicaments réellement utilisés n’ont pas beaucoup changé jusqu’à récemment, mais les progrès en matière de guérison clinique et de survie ont été considérables. Il faut aussi souligner que cela a été rendu possible grâce au soutien du NIH, du Saint Jude Children’s Research Hospital, financé par des dons du monde entier, et de nombreuses autres institutions
Ce genre de progrès médicaux peut ne pas sembler spectaculaire d’un seul coup, mais ce qui est étonnant et admirable, c’est que les innombrables personnes impliquées dans ce processus ont au final sauvé de nombreuses vies et continueront à le faire
Don Pinkel n’est pas très connu, mais c’est le pionnier qui a développé dans les années 60 à St. Jude la première polychimiothérapie contre la leucémie aiguë lymphoblastique pédiatrique, faisant passer le taux de guérison de presque 0 à 50%
https://www.smithsonianmag.com/innovation/childhood-leukemia-untreatable-dr-don-pinkel-st-jude-180959501/
En général, le nombre d’enfants atteints de cancer qu’un élève connaît autour de lui peut s’estimer comme (incidence des cancers pédiatriques) x (taille d’une école K-8), multiplié par 2 puisque l’on observe les classes au-dessus et au-dessous. Avec environ 20 cas pour 100 000, et une école K-8 comptant typiquement 2 000 élèves, on obtient (20 / 100,000 x 2,000 x 2), soit environ 1 enfant. Comme la mortalité liée aux cancers pédiatriques a diminué de plus d’un facteur 10 au cours des dernières décennies, il était courant dans les années 70 d’avoir autour de soi des camarades morts d’un cancer, alors qu’aujourd’hui ce n’est plus le cas
Même dans mon enfance, en grandissant en Serbie-et-Monténégro dans les années 90 et au début des années 2000, j’ai connu au moins 2 ou 3 amis atteints de leucémie. Ils ont tous survécu, et un enfant du voisinage, malgré un traitement extrêmement douloureux, a lui aussi fini par guérir. À l’époque déjà, on considérait que les traitements fonctionnaient très bien et que la guérison était l’issue normale. Pourtant, seulement quelques années plus tôt (dans les années 80 et au début des années 90), les décès d’enfants par cancer étaient fréquents, et je connaissais même personnellement deux couples qui avaient perdu un enfant. À côté de cela, j’avais aussi des amis avec des malformations cardiaques congénitales, et de ce côté-là les issues étaient souvent moins bonnes
Je suis survivant d’une LAL. J’ai été traité entre le printemps 2000 et 2003, pendant mes années de collège et de lycée, et j’ai clairement des effets secondaires liés au traitement (baisse de mémoire, difficultés de concentration, etc.). Malgré cela, j’ai obtenu un diplôme en informatique et je travaille comme ingénieur logiciel. Ce qui me surprend, c’est que le taux d’absentéisme chronique des élèves aux États-Unis soit de 30%. Moi, j’ai manqué environ 10% de l’école à cause du traitement du cancer, et cela m’inquiète de voir qu’aujourd’hui des enfants manquent l’école autant que des patients atteints de cancer. Je veux aussi souligner à quel point le traitement pèse sur les familles. Même si l’on ne veut pas laisser un enfant seul longtemps à l’hôpital, certains parents n’ont tout simplement pas le choix à cause de la nécessité de gagner leur vie
La grande condition préalable, c’est « l’accès au traitement ». Ces progrès médicaux restent en grande partie limités aux pays à revenu élevé. Le défi à venir sera de reproduire ce succès à l’échelle mondiale
C’est, à mon avis, une remarque juste sur le plan pratique. Le facteur clé du succès, ce ne sont pas des médicaments coûteux, mais le bon ajustement des doses et du calendrier
Les pays à faible revenu ont aussi des taux de natalité plus élevés et davantage d’enfants, ce qui compense en partie d’une certaine manière