La réalité des patients atteints d’un carcinome épidermoïde qui attendent des traitements difficiles d’accès
(jakeseliger.com)- Un patient atteint d’un carcinome épidermoïde avancé critique la réalité dans laquelle, après une chirurgie et une radiothérapie, il fait face à une suspicion de récidive et de métastases, tandis qu’un vaccin tumoral à ARNm dont il pourrait avoir besoin ne lui parvient pas à temps
- Le cancer a été découvert sur la langue en septembre ; il a subi une opération en octobre, une radiothérapie de décembre à janvier, une récidive en avril, puis une lourde intervention le 25 mai, mais il indique qu’un scanner a montré 4 à 6 nouvelles tumeurs dans le cou et les poumons
- Le traitement sur lequel il fonde ses espoirs est un vaccin tumoral à ARNm ; des essais cliniques de Moderna sont en cours, mais le cancer progresse rapidement et l’inscription pourrait arriver trop tard
- Reprenant l’expression d’Alex Tabarrok selon laquelle, lorsque la FDA approuve trop tard un bon médicament, les morts sont enterrés dans un « cimetière invisible », il critique des procédures d’approbation lentes qui nuisent directement aux patients en phase terminale
- Il soutient que les patients en phase palliative, sans voie de guérison, ont besoin d’un right to try plus fort, et qu’il faut leur donner le choix d’essayer même des traitements non encore validés
Une situation thérapeutique poussée vers la récidive et la suspicion de métastases
- La tumeur de carcinome épidermoïde est apparue sur sa langue en septembre dernier ; après une opération en octobre, il a reçu une radiothérapie de décembre à janvier
- En avril, une tumeur est réapparue à la base de la langue
- Lors de la grande intervention du 25 mai, les chirurgiens semblaient avoir obtenu des « clean margins »
- « clean margins » signifie ici qu’il ne reste pas de cellules tumorales sur le site opératoire
- Le prix à payer a été la perte de sa langue, remplacée par un « flap » musculaire à l’endroit où elle se trouvait
- Il indique avoir définitivement perdu la capacité d’avaler des aliments solides
- Il commence une chimiothérapie lundi, mais estime ses chances de succès faibles, car le scanner a confirmé de nouvelles tumeurs
- 4 dans le cou
- Possiblement 2 dans les poumons
- Il écrit qu’au total 4 à 6 nouvelles tumeurs macroscopiques sont visibles
Un espoir difficile à atteindre : le vaccin tumoral à ARNm
- Il cite le vaccin tumoral à ARNm comme un espoir possible
- Le carcinome épidermoïde de la tête et du cou (HNSCC) est présenté comme un cancer très résistant aux traitements
- Les vaccins à ARNm sont mentionnés comme des traitements montrant un fort potentiel
- Des essais cliniques associés sont déjà en cours
- mRNA-4359-P101 de Moderna
- mRNA-2752-P101 de Moderna
- Il tente de s’inscrire à un essai clinique, mais le cancer progresse de façon agressive et il pourrait être trop tard
Le « cimetière invisible » créé par les retards de la FDA
- Citant un texte d’Alex Tabarrok, il affirme que lorsque la FDA n’approuve pas un bon médicament, des gens meurent, mais que leurs corps sont enterrés dans un cimetière invisible
- Il présente sa propre situation comme un cas qui rend ce « cimetière » visible
- Il critique la réticence de la FDA à approuver les premiers essais sur l’humain autour de l’ARNm
- Selon lui, les participants à ces essais auraient été des personnes déjà dans une situation équivalente à une condamnation à mort, comme lui
- Il cite, dans Why the FDA Has an Incentive to Delay the Introduction of New Drugs, le cas de l’approbation de l’insuline humaine recombinante
- L’équipe d’examen de la FDA était prête à recommander l’approbation quatre mois après la demande
- À l’époque, la durée moyenne d’examen d’une NDA dépassait deux ans et demi
- Il est cité qu’un supérieur, tout en reconnaissant que les données de sécurité et d’efficacité étaient convaincantes, a refusé de signer au motif qu’une approbation trop rapide pourrait donner une mauvaise image si un problème survenait
- Le retard des vaccins anticancer à ARNm se traduit par une réduction des chances de survie de personnes comme lui
Le choix des patients en phase terminale et le right to try
- Mentionnant When Dying Patients Want Unproven Drugs, il soutient que lorsque des patients mourants veulent des médicaments non éprouvés, il faut les laisser essayer
- Comme il ne reste que quelques semaines à quelques mois, il estime qu’il faut tenter tout traitement possible et faire progresser la médecine dans le même mouvement
- Il dit que le right to try fait partie des libertés fondamentales
- Il affirme que cela vaut particulièrement pour les patients en phase palliative, sans voie de guérison
- Son raisonnement est qu’ils n’ont, au fond, presque rien à perdre
Conclusion personnelle et appel au soutien
- Il dit avec cynisme qu’une fois mort et enterré, il ne restera que le fait que la FDA l’aura « protégé de lui-même », lui et des millions d’autres
- Comme les morts ne votent pas et ne réclament pas de changement, il estime que le système risque de continuer à tourner
- Évoquant la convention selon laquelle le premier programme en informatique affiche « Hello, world », il dit qu’il écrit désormais « Goodbye, world »
- Il signale une GoFundMe destinée à soutenir les coûts de traitement du cancer
- Il est soigné à la Mayo Clinic Phoenix et indique Mayo Clinic donations comme voie de don pour soutenir les essais cliniques
- Il ajoute espérer qu’à l’avenir, d’autres personnes n’auront pas à vivre ce qu’il traverse
1 commentaires
Avis sur Hacker News
Cet homme est mon frère. Je veux lui dire que je l’aime, et quiconque a traversé cette maladie, ou a vu un proche la traverser, sait ce que signifie l’impuissance
Il y a davantage d’informations sur l’histoire de Jake ci-dessous, ainsi qu’un lien de collecte pour aider lui et sa femme : https://www.gofundme.com/f/help-the-fight-against-cancer-wit...
Il faut être bienveillant et attentionné envers ceux qu’on aime. La vie est courte et personne ne sait combien de temps il lui reste. La vieille bureaucratie dépassée de la FDA n’aide pas, mais le véritable ennemi, c’est la maladie elle-même. J’ai foi dans la science, et j’espère qu’un jour plus personne n’aura à souffrir inutilement comme mon frère
Il faut être bienveillants les uns envers les autres. Quand votre tour viendra de mourir, vous espérerez avoir laissé une bonne influence sur le monde et sur les gens autour de vous. Trahir quelqu’un pour gagner un peu plus de salaire ne voudra plus rien dire pour vous ni pour votre famille
Je suis désolé pour cette période difficile que traverse ton frère, et j’espère que la situation s’améliorera
En parlant avec lui en tête-à-tête, on se sentait vraiment humble ; il paraissait sincère, intelligent et bienveillant, quelqu’un qui valait la peine d’être écouté. J’espère qu’il arrivera de bonnes choses à Jake et à toi
J’ai maintenant quatre ans de plus que l’âge qu’avait ma mère quand elle est morte, et elle a subi deux années de traitements très durs. Je ne me souviens pas du nom exact du cancer, mais il contenait « squamous », et elle a subi radiothérapie, chimiothérapie, et même une opération proche de la boucherie. Après le premier traitement, cela ressemblait à une rémission, mais elle a été annulée quelques mois plus tard, et la seconde tentative a eu un mauvais résultat
Quand les options raisonnables sont épuisées, on finit même par aller voir un guérisseur par la foi pour plaisanter à moitié. Tant qu’il reste un souffle de vie, il y a de l’espoir, et il n’y a rien de mal à espérer un miracle. Parfois, cela arrive vraiment. Il faut continuer à se battre, tenir bon et devenir pénible s’il le faut, et n’abandonner que lorsqu’il n’y a manifestement plus d’espoir
Je suis désolé pour ton frère, et pour toi aussi
Cela semble cruel à demander directement à l’auteur, mais je me demande vraiment si c’est la FDA qui bloque l’accès. Comme l’auteur l’a dit, Moderna mène deux essais cliniques, et la page de la FDA sur le « right to try » indique clairement qu’un médicament non approuvé faisant l’objet d’essais cliniques peut être fourni au titre de cette loi : https://www.fda.gov/patients/learn-about-expanded-access-and...
Dans ce cas, Moderna pourrait l’inclure dans l’une des deux études ou, même en cas de refus, fournir le médicament au titre de la loi « right to try ». J’ai l’impression que Moderna pense sans doute que le cancer est déjà trop avancé pour que cela fonctionne, et ne veut pas que le traitement soit associé à son décès
En pratique courante, il est extrêmement inhabituel d’accorder un traitement expérimental au titre de l’usage compassionnel alors que des options standard susceptibles de bien fonctionner n’ont pas encore été essayées. Le texte ne décrit que des traitements locaux et régionaux ; il semble qu’aucun traitement systémique n’ait encore été tenté
Dans la pratique clinique réelle, l’approche la plus proche consiste à essayer au moins brièvement le traitement standard, puis à passer à l’étape suivante pour des raisons comme le refus du patient, des effets secondaires intolérables ou l’échec du traitement. Sauter complètement un traitement éprouvé pour un traitement dont on ne dispose même pas de données de phase 1 est difficilement concevable sur le plan de l’éthique médicale. On ne sait même pas si cet ARNm de Moderna est réellement efficace
Mon père a récemment été dans une situation similaire : au moment où il pouvait théoriquement obtenir le médicament, son corps était déjà trop affaibli pour le supporter
En 1981, j’ai combattu un neuroblastome alors que j’étais enfant, donc je me sens particulièrement proche de cette personne. Ma mère a réussi à me faire inscrire sur la liste des participants à l’essai, et c’est grâce à ça que j’ai survécu
La moitié des enfants qui ont reçu ce médicament sont morts d’insuffisance cardiaque vers l’adolescence, et heureusement je n’en ai pas fait partie. Je reste reconnaissant d’avoir eu la chance de vivre une vie entière
Quand les chances de survie sont faibles, il ne devrait pas y avoir de règles limitant l’accès au traitement si cela augmente ne serait-ce qu’un peu les chances de s’en sortir. Le gouvernement semble l’avoir oublié, ou s’en moquer. Si j’étais à sa place, j’aurais mis un maximum de pression personnelle sur les décideurs de la FDA. Je serais allé jusqu’à chez eux, à leur travail, voire à l’entraînement de foot de leurs enfants, pour leur faire voir directement ce que produit concrètement leur inaction
Si cela ne peut pas être démontré, elle jugera probablement qu’autoriser un médicament expérimental est plus contraire à l’éthique que de laisser la personne mourir faute de traitement. Reformulée, la phrase se rapproche donc plutôt de : « quand les chances de survie sont faibles, il ne devrait pas y avoir de règles limitant l’accès au traitement, quel qu’en soit le type ou la probabilité d’efficacité ». Les « chances de survie faibles » peuvent se quantifier, par exemple comme une probabilité de 90 % de mourir dans l’année
Lorsqu’il n’y a pas de réponse évidente sur un médicament qui peut sauver des vies, les deux types d’erreur sont terribles. Il est très possible qu’ils ressentent déjà tout le poids de cette responsabilité
Je me demande pourquoi on n’adopte pas simplement un système de classement
La classe A correspondrait à l’approbation FDA, donc pratiquement à la situation actuelle. La classe B correspondrait à une approbation par un autre régulateur crédible, comme l’UE, avec tous les avertissements requis ; un médecin pourrait le prescrire hors AMM, et les assureurs pourraient refuser le remboursement tout en permettant une demande d’exception
La classe C correspondrait à une approbation par une autorité hors OCDE, sans obligation de prise en charge par l’assureur. La classe D serait expérimentale, potentiellement encore au stade du modèle animal, mais pourrait tout de même être commandée et préparée par une pharmacie. La classe E serait un stade expérimental produit en petites quantités par l’entreprise pharmaceutique, nécessitant de la fabrication sur mesure ou une production GMP en kilo-lab
Dans les cas de médicaments de cette catégorie que j’ai traités, les enjeux concernaient les animaux, l’assurance qualité et les autorités de régulation, mais si un milliardaire à la S.R. Hadden dans Contact veut expérimenter sur son propre corps, je pense qu’on devrait l’autoriser. Cette dernière catégorie ouvrirait aussi la porte aux thérapies géniques et traitements à base d’mRNA personnalisés, pour lesquels il est en pratique difficile de tester l’efficacité du principe actif
Pour la classe C, il n’existe pas beaucoup de traitements approuvés par une autorité hors États-Unis, qu’elle soit européenne ou hors OCDE, qui soient réellement exploitables en pratique clinique ; et lorsqu’ils le sont, ils sont examinés rapidement. Les États-Unis étant le plus grand marché pour les fabricants, ils commencent presque toujours par là
Prescrire ou préparer un médicament comme en classe D, validé uniquement sur modèle animal, entre en conflit avec l’obligation éthique des médecins et pharmaciens d’éviter de nuire au mieux de leurs capacités. Cela reviendrait à ne pas utiliser un traitement validé chez l’humain, donc à ne pas atteindre, ni a fortiori dépasser, le standard de soins. On dirait une ordonnance pour tuer quelqu’un
Et dire qu’on ne peut pas tester l’efficacité du principe actif des thérapies géniques ou à base d’mRNA personnalisés paraît étrange. La recherche sur les traitements ciblant les gènes et sur l’mRNA est déjà très avancée
Il existe au niveau fédéral et dans plus de 40 États des lois right to try. Je regrette que l’auteur n’aborde pas cet aspect, et je me demande comment cela s’articule avec son cas
J’ai été l’un des premiers investisseurs dans une entreprise de ce secteur il y a une vingtaine d’années. Ce n’était pas une grosse somme, et il ne s’agissait pas d’mRNA mais d’un traitement à petite molécule
Comme souvent dans la biotech spéculative, l’avancement a été très lent, mais l’entreprise est allée jusqu’à l’approbation en médecine vétérinaire et le produit est aujourd’hui vendu aux États-Unis pour les chiens et les chevaux. Pour l’humain, je crois que les essais cliniques en sont actuellement à peu près à la phase II dans les cancers de la tête et du cou, et que les autres indications sont encore plus en retard
Avant l’approbation, en Australie, quelques patients ayant épuisé toutes les autres options ont déjà été traités par différents dispositifs, c’est pourquoi je continue à lire les rapports annuels
Le médicament s’appelle tigilanol tiglate. Il y a eu des cas où la première administration a déclenché une réponse immunitaire sur des tumeurs à distance, donc il a montré certains succès jusqu’ici. Il existe beaucoup d’études publiques à ce sujet, mais il ne faut pas prendre cela comme une recommandation ou un conseil
Un aspect du problème ici est la gestion des essais cliniques, en particulier la difficulté du recrutement. Les essais cliniques Covid-19 débordaient de volontaires grâce à la pandémie, mais les essais modernes en oncologie ont des critères d’éligibilité qui réduisent fortement la population eligible
Ce n’est pas en soi le principal obstacle ; le vrai problème, c’est l’état des systèmes de données médicales. Même pour les personnes disposant d’une autorisation IRB, il est presque impossible d’effectuer des recherches de haute qualité. Dans la plupart des lieux, l’état de l’art consiste encore à faire des recherches par expressions régulières dans SQL
C’est un domaine où nous pouvons contribuer. Consacrer du temps d’ingénierie à introduire des fonctions de recherche modernes dans des jeux de données essentiels comme les données de santé, tout en restant conforme à HIPAA, vaut largement mieux que d’extraire des insights glauques à partir de données de spyware
Pour être transparent, j’ai fortement contribué à l’un des principaux produits de recherche médicale du marché. Certaines institutions dépensaient des dizaines de milliers de dollars et plusieurs mois pour recruter un seul candidat ; avec des techniques très basiques de recherche d’information, nous trouvions en quelques minutes tous les candidats, et même davantage. Il reste pourtant énormément à faire
Les chercheurs qui veulent exploiter des données provenant de plusieurs établissements doivent généralement investir énormément d’efforts dans leurs pipelines pour nettoyer et normaliser les données. Des organismes de normalisation comme HL7 et plusieurs accélérateurs FHIR rédigent désormais des guides d’implémentation plus détaillés et plus précis pour améliorer la qualité et la cohérence des données ; ce serait bien que des techniciens contribuent à ce type de projet
Je recommande de lire aussi le reste de son blog. C’est une excellente plume, et l’idée qu’une personne que je lis depuis des années va disparaître est profondément bouleversante
Merci d’avoir partagé un peu de votre temps dans ce monde
Que ce soit pour ce cas précis ou de manière générale, je me demande s’il y a ici quelqu’un qui a assez d’influence médiatique ou politique pour faire circuler ce message
Ce cas me rappelle le moment où la FAA a compris que les dispositifs de retenue pour nourrissons pouvaient au contraire pousser davantage de gens à prendre la voiture et donc augmenter le nombre de morts : https://www.ntsb.gov/news/events/Documents/child_safety-Clau..., https://www.ucsf.edu/news/2003/10/97119/airline-infant-safet...
On a l’impression que le sentiment FDA delenda est prend de l’ampleur, mais si on ne corrige pas le problème de fond qui a produit cette situation, elle reviendra
Comme le dit l’auteur, personne ne reproche à la FDA les personnes qu’elle n’a pas sauvées. En revanche, si elle approuve quelque chose sans certitude que cela ne tuera personne, elle subit un déluge de critiques
Même quand on veut un traitement expérimental, on ne peut pas l’obtenir. Tuer quelqu’un en essayant de l’aider est profondément contraire à l’éthique, mais le laisser simplement mourir n’est pas considéré comme ma faute. C’est ce qu’on appelle parfois l’interprétation de Copenhague de l’éthique
Dans les trois cas, il s’agissait de traitements frauduleux, et des personnes qui auraient peut-être survécu avec une autre prise en charge sont mortes. Il est facile de dire qu’il faut donner accès à des traitements expérimentaux à des personnes qui n’ont aucune autre option, mais en pratique même des gens qui ont d’autres options en veulent, simplement parce qu’ils préfèrent éviter la chimiothérapie ou d’autres traitements du même genre. Les autorités sanitaires ont une tâche vraiment difficile
L’interprétation de Copenhague en mécanique quantique dit qu’une particule peut tourner à la fois dans le sens horaire et antihoraire, mais qu’au moment où on l’observe, elle devient l’un des deux. L’interprétation de Copenhague de l’éthique signifie qu’au moment où l’on observe un problème ou interagit avec lui, on peut être blâmé pour ce problème
Même si l’on améliore légèrement une situation sans l’aggraver, le simple fait de l’observer crée une charge éthique. Et si en plus on en tire un bénéfice tout en interagissant avec le problème, on devient un monstre absolu. Le billet original donne des exemples concrets de programmes publics, d’organisations à but non lucratif et d’individus critiqués pour avoir aidé de la « mauvaise manière »
Mais quelle proportion d’entre eux s’est réellement révélée efficace ? Il y a 25 ans, on voulait déjà accélérer l’usage de la thérapie génique, et le résultat n’a pas été bon. Quelqu’un est mort, et cela a probablement retardé le développement de la thérapie génique : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81135/
À mon avis, la solution consiste à investir davantage dans la recherche médicale dès maintenant. Ainsi, plus tard, si nous ou nos proches sommes touchés par des maladies terribles comme le cancer, Alzheimer ou Parkinson, nous pourrons savoir que nous avons fait suffisamment d’efforts pour offrir à tous de meilleures chances, au lieu de dépendre à la dernière minute d’un médicament de type « Hail Mary »
La difficulté dans ce cas vient du fait que la dichotomie « aider au risque de tuer est contraire à l’éthique, laisser mourir ne relève pas de ma responsabilité » est fausse. Ce qui est contraire à l’éthique, c’est de proposer un traitement expérimental dont l’efficacité est inconnue alors qu’il existe des soins palliatifs fondés sur des preuves et apportant un bénéfice de survie, par exemple une chimiothérapie standard
Lorsqu’un traitement expérimental dispose d’éléments de preuve, même limités, il est rapidement approuvé et entre dans le pipeline clinique. Le traitement du cancer du poumon osimertinib/Tagrisso en est un exemple récent. Personne ne plaide pour qu’on laisse simplement mourir les gens
Le fait que les enfants ne jouent plus dehors relève de la même logique. Le risque d’enlèvement aléatoire est quasiment nul, alors que celui d’être renversé par une voiture est plus élevé, et pourtant. Des jouets défectueux ou des sièges auto défectueux sont rappelés par millions à cause de seulement quelques échecs
On l’a aussi vu avec les masques, et dans les débats sur l’expression avec des idées du type « la parole est violence ». Tout le monde veut l’illusion de se sentir parfaitement en sécurité